Патологические психические реакции
Термин «реакция» имеет множество различных значений. Мы говорим о реакции физического организма на внешние влияния и условия; мы говорим о реакции отдельного органа — например, головного мозга — на события, происходящие внутри организма; мы говорим о реакции души на психотический процесс; наконец, мы говорим о реакции души на переживание. Здесь мы будем говорить о реакции только в этом последнем понимании термина.
Значимость отдельных событий для психической жизни, их ценность в качестве переживаний, сопровождающие их психические потрясения все это порождает определенную реакцию, которая отчасти доступна пониманию. Например, при реакции на тюремное заключение имеет место психологический эффект знания того, что же именно произошло, и возможных последствий происшедшего; далее, существует определенная атмосфера ситуации: одиночество, темнота, холодные стены, жесткая кровать, грубое обращение, напряженность, обусловленная неуверенностью в будущем. Возможны и другие факторы — такие, как недоедание, обусловленное плохим аппетитом или плохим питанием, изнурительная бессонница и т. д. Такие физические факторы отчасти готовят почву для особого рода реакции, которая дополняет клиническую картину тюремного психоза. Патологические реактивные состояния наступают обычно не после одного переживания, а вследствие суммации множества воздействий. Было замечено, что психическое и физическое истощение часто становится основой реактивных военных психозов, когда в функции «детонатора» выступает относительно незначительное переживание, следующее за длительным периодом противодействия.
Мы понимаем само переживание, мы понимаем его значение как душевного потрясения, мы понимаем содержательный аспект реактивного состояния; но сам переход от здоровья к патологии остается психологически непонятным. Здесь нам не обойтись без привлечения внесознательных механизмов. Мы объясняем эти механизмы исходя из определенных предрасположенностей, соматических болезненных процессов, или мы предполагаем, что душевное потрясение как таковое способно стать причиной преходящего изменения, затрагивающего самые основы нормальной душевной жизни. Душевное потрясение может стать непосредственной причиной не только множества соматических сопровождающих явлений, но и временной трансформации психических механизмов, которая, в свой черед, обусловливает аномальные состояния сознания и формы реализации психологически понятных взаимосвязей (такие, как помрачение сознания, расщепление, бредовые идеи и т. д.). Эта теоретически предполагаемая трансформация внесознательной основы мыслится как нечто причинно обусловленное и аналогичное чисто соматическим следствиям эмоциональных потрясений.
(а) Различия между реакцией, фазой и шубом
Патологические реакции бывают следующих типов: (1) простое провоцирование (Auslцsung) психоза, содержание которого не выказывает понятной связи с исходным переживанием. Так, тяжелая утрата может инициировать кататонический процесс или циркулярную депрессию. Тип психоза может вообще никак не корреспондировать с переживанием. Душевное потрясение — это лишь последний и, возможно, уже ненужный повод, провоцирующий болезнь либо как преходящую фазу, либо как «сдвиг» («шуб», Schub) в сторону процесса, который в конце концов начался бы и без этого повода и который в дальнейшем развивается своим путем, согласно собственным законам. От этого следует отличать: (2) собственно реакцию, когда содержание понятным образом связывается с переживанием. Без переживания реакция не имела бы места; она постоянно сохраняет зависимость от исходного переживания и всего, что связано с ним. Иначе говоря, связь между психозом и центральным переживанием не прерывается. В тех случаях, когда психоз просто «высвобождается» или возникает спонтанно, мы можем наблюдать первичное, объяснимое только в соматических терминах пробуждение болезни, что никак не связано с личной судьбой и переживаниями больного. Такой психоз, как и любое психическое заболевание, должен быть наделен некоторым содержанием; но содержание это случайно и не обнаруживает осязаемых следов воздействия предшествующего переживания. Когда за фазами следуют периоды восстановления душевного здоровья, больные выказывают отчетливую тенденцию рассматривать собственную болезнь с отстраненных позиций, как нечто абсолютно чуждое. При реактивных психозах мы наблюдаем либо непосредственную реакцию на сильное, захватывающее переживание, либо нечто вроде взрыва, который наступает после длительного периода латентного вызревания и понятным образом связан с биографией (историей жизни) личности и повторяющимися впечатлениями ее повседневной жизни. По прошествии психоза больной может безоговорочно оценить его как болезнь. Тем не менее психотическое содержание, выросшее из жизненного опыта больного, как правило, оказывает длительное воздействие на его последующую жизнь; в итоге больной, несмотря на свою интеллектуально верную установку, в эмоциональной и инстинктивной жизни бывает склонен сохранять связь с болезненным содержанием.
Понятию патологической реакции присущи следующие аспекты: аспект понятности (переживание и содержание), аспект причинности (изменение, наступающее во внесознательной сфере) и прогностический аспект (выявляемый постольку, поскольку это изменение преходяще). Даже в тех случаях, когда мгновенный переход в аномальное состояние оказывается обратимым — и, в особенности, когда выздоровление наступает сразу после завершения событий, послуживших причиной душевной травмы, — имеет место последействие, обусловленное тесной привязанностью переживания к личности; при наличии же повторяемости и суммирования переживаний такое последействие в конечном счете приводит к реактивному, аномальному развитию личности. Правда, после любой реакции наступает возврат к Status quo ante во всем, что касается специфических механизмов и функций психического, дееспособности и т. п. Но последействие содержательных элементов тем не менее продолжается.
Лишь в явно пограничных случаях следует различать собственно Реакции и шубы («сдвиги»). С одной стороны, существуют психозы, явно обусловленные душевным потрясением; их содержательный аспект выказывает убедительные понятные связи с исходным переживанием (таковы реактивные психозы в собственном смысле). С другой стороны, существуют психозы, обусловленные процессом. Их содержательный аспект не выказывает понятных связей с биографией личности: хотя элементы психотического содержания, естественно, не могут не быть так или иначе извлечены из прошлой жизни больного, их значимость в качестве переживаний и составных частей судьбы больного не выступает в функции решающей причины того, почему именно они вошли в состав психотического содержания (подобное характерно для фаз или шубов).
(б) Три аспекта понятности реакций
Мы понимаем меру перенесенного потрясения как достаточную причину для бурной психической реакции. Мы понимаем смысл реактивного психоза, то есть то, ради чего именно он возникает. Мы понимаем частное содержание реактивного психоза.
1. Как мы уже видели, психические переживания всегда сопровождаются соматическими изменениями. Они запускают в действие вне-сознательные механизмы, подробное описание которых выходит за рамки наших возможностей, но которые служат удобным теоретическим постулатом для обозначения основы аномальных реакций с психологически (генетически) понятным содержанием. В некоторых случаях, однако, душевные потрясения приводят к соматическим или психическим расстройствам, не выказывающим никаких сколько-нибудь понятных связей с содержательным аспектом переживания. Переживание выступает в качестве «психической причины» («psychische Ursache») события, самому этому переживанию абсолютно чуждого. Крайнее психическое возбуждение непосредственно ведет к драматическим последствиям; но о том, как именно это происходит, мы обычно можем лишь строить гипотезы. Вообще говоря, мы знаем, что аффекты влияют на кровообращение, что они воздействуют на соматическую сферу через вегетативную нервную систему и эндокринные железы, что наступающие соматические изменения, в свой черед, воздействуют на головной мозг и психику. Не исключено, что у больных эпилепсией между аффектом и припадком имеет место именно такая цепочка соматических событий. Вызывая изменения в системе кровообращения и способствуя повышению кровяного давления, аффект может привести к разрыву сосудов головного мозга и апоплексическому удару. Особенно примечательны следующие случаи воздействия, оказываемого событиями психической жизни:
(аа) Аномальные психические состояния излечиваются душевным потрясением. Особенно показательно то обстоятельство, что даже сильно пьяные люди, оказавшись в богатой значениями и предъявляющей серьезные требования ситуации, внезапно трезвеют. Как ни удивительно, явное соматическое воздействие алкоголя в подобных случаях внезапно сходит на нет.
Кроме того, к группе понятных связей относятся случаи, когда содержательный аспект аномальной личности изменяется под воздействием определенного рода психических впечатлений. Так, выказываемая аномальной личностью болезненная ревность прекращается с началом серьезного, поглощающего все ее внимание соматического заболевания; невротические жалобы исчезают, когда обстоятельства требуют от человека концентрации всех сил.
(66) Серьезные душевные травмы (при таких катастрофах, как землетрясения и т. п.) могут полностью изменить психофизическую конституцию личности. Выявляемые при этом признаки иногда оказываются лишены какой бы то ни было понятной связи с травматическим переживанием как таковым. Возникают нарушения кровообращения, тревога, бессонница, снижение работоспособности и многообразные устойчивые психастенические и неврастенические явления.
(ев) Наиболее серьезные случаи психического возбуждения, как кажется, приводят к последствиям, аналогичным тому, что имеет место при травмах головы. Известно, что алкогольный делирий (белая горячка) иногда приводит к смерти или к синдрому Корсакова (Штирлин [Stierlin]). Все еще не вполне ясно, когда именно можно говорить о расстройствах, всецело обусловленных реально существующим атеросклерозом (то есть чисто органических); неясно также, когда именно душевное переживание приводит к подобного рода органическим последствиям в условиях здоровой сосудистой системы.
(гг) Изредка соматические болезненные состояния могут вызываться и приятными переживаниями — если только в результате последних нарушается установившееся равновесие. От психастеников часто приходится слышать жалобы на возрастание дискомфорта после испытанного наслаждения, о наступающем в итоге ухудшении общего состояния.
2. Мы понимаем смысл реактивного психоза: ведь аномальное состояние психики в целом, с точки зрения больного, служит достижению определенной цели, а процесс развития болезни более или менее адаптирован к этой цели. Больной, желающий, чтобы его признали невменяемым, «развивает в себе» тюремный психоз. Больной, желающий получить денежную компенсацию, «развивает в себе» «невроз материальной компенсации» (так называемый рентный невроз, Rentenneurose). Больному хочется, чтобы за ним ухаживали в той или иной лечебнице; поэтому от него постоянно исходят жалобы того типа, который свойствен старожилам психиатрических заведений. Таким образом больные инстинктивно стремятся к исполнению своих желаний; последние удовлетворяются посредством психозов («целенаправленные психозы», Zweckpsychosen) и неврозов («целенаправленные неврозы», Zweckneurosen). В редких случаях болезнь «инсценируется» более или менее сознательно: она рождается из, быть может, осознанной исходной симуляции, после чего встает перед беспомощным больным в полный рост. В других случаях психоневротический аффективный «переворот» начинается на иной почве и перерождается в истерию лишь по мере того, как факт болезни начинает служить той или иной цели (например, освобождению от участия в военных действиях, решению материальных проблем и т. п.).
Конштамм (Kohnstamm) ввел в обиход выражение «атрофия совести по отношению к собственному здоровью» («Versagen des Gesundheitsgewissens»). Здоровый человек, испытывающий естественное желание быть и оставаться здоровым, не злоупотребляет жалобами и умалчивает о многих своих соматических недомоганиях. Множество мимолетных событий уходит в небытие из-за того, что человек не обращает наних внимания. Даже в тех случаях, когда соматическая болезнь отрицательно воздействует на работоспособность и требует серьезного терапевтического вмешательства, здоровый человек предпочитает внутренне отстраниться от нее. Пределы возможностей человека определить нелегко (судя по всему, значительно проще решается вопрос о том, где именно продолжающиеся воздействия могут нанести вред, привести к обострению болезни или даже к летальному исходу). В экстремальных ситуациях — когда человек крайне изнурен, когда его охватывает реальное чувство бессилия, когда все его витальное настроение перерождается в полное безразличие, — простое утверждение типа «все кончено» звучит вполне искренне и правдоподобно. Когда же перед этим человеком ставится вопрос о том, действительно ли он не хочет сделать над собой еще хотя бы одно усилие, действительно ли у него есть желание безоговорочно примириться с этой своей слабостью и беспомощностью, он часто воздерживается от ответа. Но при истерических и ипохондрических реакциях, принимающих форму соматических болезней, отсутствие обязательств перед своим здоровьем выступает, как правило, в слишком очевидной форме.
3. Мы понимаем «соскальзывание» в психоз или соматическую болезнь исходя из соответствующего содержания. Это похоже на бегство в болезнь, осуществляемое ради того, чтобы ускользнуть от действительности и, в особенности, от ответственности за свои поступки. То, что должно быть внутренне пережито, переработано, интегрировано в целостный контекст психической жизни, замещается соматической болезнью (за которую человек вроде бы не несет никакой ответственности) или исполнением желаний в рамках психоза (что создает мнимую реальность, которая не просто заслоняет, но и маскирует эмпирическую действительность). Благодаря «бегству в психоз» человеку удается в собственных переживаниях добиться мнимой реализации того, в чем эмпирическая реальность ему отказала. Но такое переживание обычно содержит в себе элемент двусмысленности. При психозе все страхи и потребности человека, равно как и все его надежды и желания выступают как нечто, реализованное в виде пестрой череды бредоподобных идей и галлюцинаций.
При некоторых экстремальных ситуациях, созданных действиями самого субъекта (детоубийство, убийство), имеют место реакции необычного типа. Событие, изменяющее всю судьбу человека, порождает бредоподобные переживания религиозного обращения (Bekehrungserlebnissen) в рамках острого психоза. Содержание таких переживаний упорно сохраняется субъектом в качестве основы всей его дальнейшей жизни-. Описан случай молодой крестьянки, до поры до времени оставлявшей впечатление грубоватой, психически здоровой девушки. Она забеременела от русского военнопленного и сразу после родов убила ребенка. Описан также случай олигофрена, совершившего убийство под влиянием другого человека. Резюме Вайля (Weil): как у детоубийцы, так и у убийцы психоз, по существу, начался после заключения в тюрьму. Оба они «боролись в молитве»; в результате у детоубийцы возникла уверенность, будто ее деяние было угодно Богу, а у убийцы процесс зашел еще дальше и привел к ложным воспоминаниям о том, как он сам некогда отдал себя Богу в качестве жертвы, дабы Бог смог благодаря этой жертве показать, что и дурные дела также исходят от Него. У обоих имели место видения из одной и той же сферы. Детоубийца обрела «покой души», убийца — «покой сердца». Оба восприняли свои видения и соответствующие им значения как абсолютную реальность; для обоих эти видения стали знаками искупления и благодати. Психоз избавил обоих от угрызений совести. Она стала «чадом Божьим», он — «любимым и совершенным чадом Божьим». Оба пережили религиозное обращение и преисполнились возвышенных чувств. Отметим, что речь идет о больных, абсолютно не похожих друг на друга во всем, что касается конституции, личностных качеств и характерологии; тем более примечательны аналогии между их психозами, основное содержание которых в обоих случаях состояло в исполнении желаний.
Случаи подобного рода отличаются от шизофрении (ранние стадии которой часто бывают отмечены беспочвенными переживаниями религиозного обращения) следующими признаками: первичные симптомы отсутствуют; психоз почти полностью концентрируется на доступном пониманию бредовом содержании; в качестве единственного осмысленного «переворота», затрагивающего общую жизненную установку личности, выступает целенаправленность бредового содержания; хаотические, случайные, лишенные смысла симптомы отсутствуют.
Примечательно, что в подобном контексте даже у слабоумных могут иметь место глубоко осмысленные и величественные переживания. Больной (олигофрен), описанный Вайлем, рассказывает об экстатическом чувстве, которое он испытал в рождественское утро, после «борьбы в молитве» с отчаянным вопросом о причине своих дурных дел: «Когда я взглянул на стену, она стала прозрачной, как стекло. Казалось, я, подобно солнцу, нахожусь где-то высоко в воздухе. Потом стало темновато, как ночью, потом все покраснело… Я увидел страшное, невероятно огромное пламя, приближавшееся откуда-то издалека. Казалось, горит весь мир, вся земля. Я увидел миллионы людей на голых, сухих полях; никаких домов, никаких деревьев, вообще ничего, кроме этих страшно искаженных лиц; большинство их в страхе молилось, они глядели ввысь и вздымали руки, словно все еще надеялись на спасение. Большой огонь отбрасывал какие-то красноватые лучи, и в них я увидел охотящегося дьявола… Затем снова стало темно, но ненадолго; затем посветлело и сделалось необыкновенно красиво, намного красивее, чем в прекраснейший из весенних дней. Потом я на мгновение увидел над этим миром могучий небесный мир. Невозможно описать, как все это было прекрасно и изумительно. Я увидел души такими удивительными, такими прекрасными… Внезапно все исчезло, стало темно, хоть глаз выколи. Я вновь понял, что нахожусь в тюрьме».
По существу, мы имеем все основания задаться вопросом, действительно ли такие случаи — это проявления истерии, душевного нездоровья? Для того чтобы подобного рода трансформация могла произойти, необходима специфическая предрасположенность или дар (конечно, это не относится к случаям шизофрении).
Подведем итог. Психоз имеет некоторый смысл — причем это может относиться либо к психозу как целому, либо к отдельным его деталям. Он служит для защиты, он предохраняет, он позволяет ускользнуть от действительности, он исполняет желания. Его источник — это ставший невыносимым конфликт с реальностью. Но значение подобного понимания не следует преувеличивать. Во-первых, механизм трансформации сам по себе не может быть понят в принципе. Во-вторых, количество реально имеющих место аномальных явлений почти всегда больше того, которое может быть объединено в рамках целостного, доступного пониманию контекста. В-третьих, даже в тех случаях, когда травматическое переживание играет роль причинного фактора, бывает трудно оценить действительную меру его значимости с этой точки зрения.