Хроническая диарея, спастический колит, слизистый колит

До сих пор не решен вопрос о том, являются ли эти различные формы кишечного расстройства разными стадиями или различными проявлениями одного и того же

основного состояния. Нет сомнения в том, что эмоциональные факторы играют важную роль во всех этих расстройствах. Иногда эмоциональные факторы могут иметь основополагающее этиологическое значение. В других случаях они только усиливают имеющееся локальное

поражение.

Хроническая диарея может быть симптомом органических и невротических расстройств, которые могут проявляться одновременно, и не всегда удается разделить нейрогенные и локальные патологические факторы. Обычная хроническая диарея часто является выражением психоневротического состояния, а в некоторых случаях — доминирующим симптомом. Ежедневное выделение малого или большого количества жидкого стула может происходить более или менее часто, при наличии или отсутствии ложных болезненных позывов к дефекации. В некоторых случаях может происходить от двадцати до тридцати опорожнений кишечника в день без каких-либо признаков органического поражения. Многие больные испытывают волнение и тревогу по отношению к диарее: они ожидают ее со страхом, и беспокойство по этому поводу становится главным пунктом их повседневной жизни. Многие пациенты считают провоцирующим фактором нарушение диеты, другие отмечают, что возникновение диареи связано с эмоциональным напряжением.

Слизистый колит долгое время рассматривался в качестве невроза. Уайт, Кобб и Джонс (White, Cobb & Jones — 247) сделали вывод, что слизистый колит представляет собой нарушение физиологической функции толстой кишки, причиной которого является избыточная активность парасимпатической нервной системы,

которая в свою очередь в 92% случаев оказывается следствием эмоционального напряжения. Ими были описаны определенные личностные тренды, являющиеся достаточно определяющими. Их психологические результаты во многом совпали с результатами Чикагского института психоанализа относительно различных форм колита (Wilson, 251). Сверхсознательность, зависимость,' чувствительность, тревожность, чувство вины и обиды — вот эмоциональные тренды, наиболее часто обна-1 ^ руживаемые у пациентов, страдающих от слизистого ко- | лита. j

Психоаналитическое исследование пациентов, стра- | дающих от хронической диареи, а также спастического j и слизистого колитов, обнаруживает типичный конфликт, | сосредоточенный в их сильных, требующих (орально- Д агрессивных) и пассивных желаниях. У этих больных J зависимые желания компенсируются активностью и по- Ц буждением давать, а реальные достижения и дарение — замещающими приступами диареи. Они желают компенсировать ущерб за все вещи, которые они хотят получить или забрать у других. Это желание часто выражается в виде беспокойства о каких-либо обязательствах, побуждения напрягать усилия и работать, потребности в том, чтобы давать кому-либо деньги или кого-либо X содержать. Поэтому таких пациентов часто описывают Д как сверхсознательных. Однако в то же время у них имеется сильное нежелание напрягать себя, заниматься систематической напряженной работой и выполнять обязанности, которые они ощущают как эмоционально J принуждающие. Подавляемым психологическим фактором, имеющим отношение к данному симптому, является сильная потребность давать, возмещать убытки.

Пациент становится зависимым от окружающих, но ощущает, что ему надо делать что-то для того, чтобы компенсировать все, что он получает. Но вместо реальных достижений он удовлетворяется инфантильной формой подарка — содержимым кишечника.

В этом отношении такой больной обнаруживает заметное отличие от больного с пептической язвой, который тоже гиперкомпенсирует свои пассивные тенденции, но делает это, взаправду напрягая свои силы, эффективно работая и ведя себя агрессивно и независимо. Больной с диареей гиперкомпенсирует свою пассивность только через неосознаваемый символизм акта дефекации, являющегося эмоциональной заменой настоящего действия, подарков и обязательств по отношению к окружающим. Физиологической основой эмоционально обусловленной хронической диареи является, по-видимому, хроническое возбуждение перистальтической активности кишечника, возникающей вследствие избыточной стимуляции парасимпатических нервных путей. Эмоциональные побуждения к тому, чтобы давать и достигать, возникающие в качестве компенсации сильных пассивных и потребительских побуждений, будучи подавляемыми и таким образом лишаемые произвольного выражения, специфическим образом влияют на функции кишечника. Враждебные побуждения способствуют развитию чувства вины и желания возмещать убытки. Кроме того, враждебные побуждения могут прямо влиять на кишечную симптоматику.

Мужчина, 48 лет, страдал хронической диареей. Такое состояние длилось восемь или девять лет с некоторыми ремиссиями. Вначале выделялось немного слизи;

позднее у пациента был жидкий стул несколько раз в

день, он падал от усталости и был чрезвычайно озабо-# чен работой своего кишечника. Каждый день он испыты-, вал страх в отношении диареи, хотя это было не боль-» но, и с ужасом ожидал ее приступов. После испражнения он падал от изнеможения, не мог работать или^ сосредотачиваться на чем-либо. Изредка он мог вклю-' чаться в длительную деловую активность, при этом ему. приходилось часто брать отгулы, во время которых его:

"?

состояние значительно улучшалось. Он придерживался! строгой диеты, избегал алкоголя, грубой, жирной и лю»| бой тяжелой пищи. Никакие лекарства не помогали. Тем}? не менее с помощью психоанализа, как и у многих боль-;

ных колитом, были достигнуты благоприятные ре*|. зультаты вскоре после начала терапии; диарея исчезла^ практически мгновенно и возвращалась лишь изредка.;

Было очевидно, что эмоциональная поддержка, обес^ печивавшаяся терапией, имела быстрый симптоматический эффект. В ходе терапии обнажился конфликт между сильным чувством обязательства по отношению к своей семье и окружающим и сильной пассивной, за-, висимой установкой.

Пациент выгодно женился на женщине из богатой семьи, вследствие чего он чувствовал себя самозванцем, но в то же время это давало возможность супругам жить по привычным для молодой жены стандартам. Семья также оказывала им финансовую помощь для развития бизнеса. С момента женитьбы жизнь пациента представляла собой отчаянную борьбу за то, чтобы добиться благосостояния своими собственными силами. Его деловая активность была судорожной, он позволял себе продолжительные отгулы и в то же время чувствовал внутреннее отвращение к любому напряжению сил,

желая вести неторопливую жизнь — путешествуя, занимаясь спортом и читая утонченные книги — жизнь джентльмена. В ходе психоанализа ясно обнаружился конфликт, который не был полностью осознан и вербализован ранее. У пациента возникала диарея всякий раз, когда побуждение к работе и выполнению обязательств становилось интенсивным, но в то же время сопротивляемость тому, чтобы выносить эти вещи в реальной жизни, оставалась прежней. По-видимому, диарея являлась инфантильным методом разрешения этого конфликта. Бессознательно дефекация по-прежнему означала для него дарение и достижение цели. Этим объясняется то, почему после каждого испражнения для него было особенно важно ощущение того, что он полностью очищен от скверны, и ощущение изнеможения. Для него дефекация не только замещала реальную жизненную активность, но также оправдывала его расслабленность и желание, чтобы о нем заботились.

Интересной особенностью этого случая является то, что примерно за одиннадцать лет до начала диареи больного оперировали на предмет язвы желудка. Симптомы язвы начались, когда, будучи студентом, он прилагал невероятные усилия для того, чтобы удовлетворить амбициозную мать. Он полностью сосредоточился на выстраивании карьеры. После того как симптомы язвы продолжались в течение пяти лет, больной был прооперирован по причине прободения язвы в тот период, когда он был чрезвычайно активен и настойчиво занимался Учебой. Диарея, начавшаяся одиннадцать лет спустя, ьозникла после женитьбы, которая сделала его богатым ^и до какой-то степени зависимым от семьи своей жены. Этот случай показывает ошибочность прсдположе ния того, что некоторые психогенные расстройства развиваются только при определенной типологии лич- „ ности. Органическое состояние может коррелировать с определенными психодинамическими ситуациями, но не с типами личности. Очевидно, что в данном случае одна и та же личность подвергалась разным конфликт- | ным ситуациям. Будучи студентом, он напряженно работал, и его реакцией на ситуацию было сильное жела- I ние зависимости, которой он себе не позволял. После этого образовалась пептическая язва. Когда он стал жить в изобилии, но в ситуации эмоциональной зависимости от богатой семьи жены, возникло сильное побуждение напряженно работать, которое он осуществлял без' Д особого энтузиазма, все время прерывая свою работу. В этот момент возникла хроническая диарея. Диарея здесь стала средством ослабить ощущение необходимости работать с помощью примитивной формы дарения и достижения цели.

Хотя диета может быть полезной в таких случаях, главная цель терапии должна быть направлена на снятие эмоционального расстройства. Как и при любом органическом неврозе, лечение отдыхом и успокаивающее медикаментозное лечение может смягчать симптомы, но сама болезнь может быть излечена только путем психотерапии.

В случаях хронической диареи, спастического и слизистого колитов ценность психотерапевтического подхода была продемонстрирована в систематических исследованиях Чикагского института психоанализа, с помощью которых было обнаружено, что большинство больных могут обходиться без диетического режима питания после успешного прохождения курса психоанализа.

Язвенный колит

После публикаций Мюрэя (Muray — 173, 174) и Сал-ливана (Sullivan) с коллегами (222, 41) Важная роль эмоциональных факторов в возникновении и клиническом течении язвенного колита стала общепризнанной. Более или менее систематические исследования были опубликованы следующими авторами: Витткрвер (Wittko-wer — 254), Дэниеле (Daniels — 56, 57, 58), Линденманн (Lindemann — 141), Гроен (Groen — 106) и Росс (Ross — 196). Джексон (Jackson — 123), а также Розенбаум и Капп (Rosenbaum & Карр — 195) описывали исследования отдельных клинических случаев. Мелитта Сперлинг (Melitta SperUng — 218) представила психоаналитическое наблюдение, основанное на терапии двух детей с язвенным колитом. Но, несмотря на богатый клинический материал, специфические психодинамические факторы, характеризующие данных пациентов, не были внятным образом растолкованы'. Спорным также является вопрос о том, какие в точности физиологические механизмы ответственны за возникновение патологических процессов в слизистой оболочке толстой кишки.

Однако того, кто внимательно изучает литературу на эту тему, не может не впечатлить постоянный возврат к целому ряду замечаний и психодинамических формулировок. Мюррэй, описавший первое систематическое исследование двенадцати клинических случаев, обнаружил, что конфликты, сосредоточенные на супружеских отношениях, оказались наиболее распространен1 •

Следует отметить, что за исключением одного случая, описанного Дэниелсом (Daniels), никто из взрослых пациентов не был подвергнут так называемому радикальному психоанализу.

ПО

ными психологическими факторами при возникновении заболевания. В значительном количестве случаев фигурируют конфликты, связанные с сексуальными отношениями, точнее говоря, с беременностью и абортом. Салливан, чьи вдумчивые замечания оказали большое влияние на дальнейший ход исследования, подчеркивает, что не существует специфического типа ситуации, которая могла бы провоцировать заболевание, «...но в каждом случае... больной находится в ситуации приспособления, которая является сложной для него как для личности и к которой он относится с напряжением, и тревогой».

Рядом исследователей подчеркивается, что больной с язвенным колитом отличается от больного, страдающего другими формами колитов, нарциссической структурой личности. Кроме того, Дэниэлс отмечает наличие аутодеструктивного суицидального компонента. На Линдеманна произвело впечатление то, насколько бедными являются отношения с людьми у этих больных. Гроен описывает типичный личностный профиль этих больных на основе изученных им шести случаев, но размеры выборки не позволяют считать его обобщения валидными. Более того, им рассматривались только явные черты характера, а не динамические факторы. Ме-литта Сперлинг пытается реконструировать типичную конфликтную ситуацию этих пациентов и делает вывод, что язвенный колит представляет собой «соматическую драматизацию» меланхолии. По ее мнению, организм подвергается атаке агрессивного враждебного инкорпорированного объекта и пытается освободиться путем немедленного анального испражнения. Большинство авторов ссылаются на регрессивную догениталь ную организацию этих больных, преобладание у них анальных особенностей, их необыкновенно сильную зависимость от матери в сочетании с амбивалентностью, приводящей к подавлению садистских импульсов.

Исследования Чикагского института психоанализа обнаруживают доминирование тех эмоциональных факторов, которые с раннего возраста связываются с выделительными и пищеварительными функциями. В этом отношении больные с язвенным колитом сильно напоминают больных, страдающих от других форм диареи. Возможна ли психодинамическая дифференциация между этой и другими формами колита? На этот вопрос можно ответить только после дальнейших подробных исследований бессознательного материала и структуры личности. Известно, что у многих пациентов с язвенным колитом эго обладает достаточно слабыми интег-ративными способностями, вследствие чего может появляться тенденция к проецированию, кроме того, определенное значение могут иметь психотические эпизоды.

Психологическую картину, неизменно повторяющуюся у этих больных, лучше всего можно понять на примере общей психодинамики функции дефекации. К возникновению болезни и возможности ее рецидивов имеют отношение два эмоциональных фактора. Один из них — фрустрированная тенденция к выполнению обязательств, биологических, моральных или материальных, а второй — фрустрированная амбиция к достижению чего-либо, требующего больших концентрированных затрат энергии. У женщин это чаще всего проявляется в конфликтах, связанных с рождением детей или необходимостью смириться с материнскими обязанностями. 141

В некоторых случаях заметную роль играет давление финансовых обязательств. Портис (Portis) приводит историю пациентки с подобным типом эмоциональной динамики'. .».

У молодой женщины, шесть месяцев назад вышед-^ шей замуж, начались первые симптомы язвенного колита. После соответствующей терапии... кишечник совершенно успокоился — отсутствие кровяных выделений, нормальное формирование стула и ощущение хорошего самочувствия. Так продолжалось в течение трех месяцев. Затем она пожаловалась на резкое возвращение симптомов диареи, произошедшее утром в воскресе-^:

нье. В результате тщательного опроса выяснилось, что ;

она не испытывала особого волнения предыдущим субботним вечером. Она питалась дома в субботу и в воскресенье, соблюдала религиозную диету и принимала ' лекарства как положено. Примерно час спустя после завтрака, когда она занималась домашнлми делами, возникла диарея. Когда ей стали дальше задавать вопросы о том, что происходило тем воскресным утром, ^;

когда она была дома со своим мужем, она сначала отрицала какие-либо необычные происшествия, но путем дальнейших расспррсов выяснилось, что в какой-то момент муж шутливо спросил ее: «Что стало с $400, которые я тебе одолжил на приданое, как только мы поженились? Когда я получу их обратно?» У пациентки не было $400. Она почувствовала себя весьма расстроенной, у нее произошла регрессия на прежний уровень, и к ней вернулись симптомы диареи. Когда психоаналитик обратил ее внимание на связь между деньгами и ее

S. Portis. «Newer Concepts of the Etiology and Management ofldiopathic Ulcerative Colitis», J.A.M.A. 139, 208, 1949.

невозможностью вернуть их обратно иначе, как с помощью испражнения, состояние больной резко улучшилось без какого-либо изменения режима питания и медицинского вмешательства. Впоследствии больная перенесла беременность целиком без рецидива симптомов диареи.

Финансовые обязательства, которые пациент не имеет возможности выполнить, являются распространенным фактором возникновения некоторых форм диареи. Этот факт впервые заметил Абрахам (Abraham — 4), который описал эмоциональную корреляцию между дефекацией и тратой денег. Следовательно, не исключено, что финансовые затруднения не являются специфическим стимулом для развития язвенного колита, а служат общим стимулом для активации кишечных функций, которые могут спровоцировать приступ в уже больном органе. Остается открытым вопрос о том, отличаются ли типичные для язвенного колита эмоциональные конфликты от конфликтов при других формах диареи. Определенным можно считать лишь то, что все формы анально-регрессивных эмоциональных стимулов специфическим образом отражаются в функционировании толстой кишки.

Первые симптомы язвенного колита часто возникают в том случае, когда пациент становится лицом к лицу с какой-либо жизненной ситуацией, требующей значительных усилий, к проявлению которых он чувствует себя неготовым. Психодинамический смысл этого момента лучше всего можно понять на основе эмоциональной оценки младенцем акта дефекации, значение которого заключается, с одной стороны, в прекращении попыток обладания, а с другой стороны, в завершеннос14^

ти. У людей с подобным типом эмоциональной фиксации всякий раз, когда возникает побуждение или необходимость давать или реализация амбиций на взрослом уровне блокируется путем невротического торможения, может иметь место регрессия до анальной формы дарения или достижения цели. Важно подчеркнуть, од- ;;

нако, что анальная регрессия этого типа очень распро- |Ц странена при всех формах диареи, а также у психонев- Ц ротиков, не обнаруживающих никакой соматической Ц симптоматики. Причиной того, что у некоторых боль- •J| ных анальная регрессия является причиной язвенного Ц процесса в кишечнике, может быть некий специфичес- |д кий локальный соматический фактор. Вполне вероят-^t но, что такой специфический фактор может оказаться не психологическим, а физиологическим механизмом, инициируемым с помощью эмоциональных раздражителей. j

Вероятно, пока не стоит отбрасывать возможность! того, что психодинамический фон при язвенном коли-| те обладает специфическими свойствами, которые не обнаруживаются при других формах кишечных расстройств с диареей, но этот подход следует применять с осторожностью, имея в виду, что некоторые авторы склонны всегда интерпретировать психологические проявления при различных органических заболеваниях как причинные по своей природе. Такая органическая симптоматика, как диарея, дает больным возможность ис- | пользовать симптом для удовлетворения своих психоневротических потребностей. Больные, страдающие от диареи, безотносительно от причины ее возникновения, часто эксплуатируют свои симптомы эмоционально для символического выражения своего изнеможе ^я, полной «очищенности» и могут использовать эти симптомы в качестве символического выражения кастрации. Психодинамические реконструкции Мелитты Сперлинг могут представлять собой вторичное символическое усовершенствование уже существующей диареи. Фантазия об уничтожении внедрившейся опасной и плохой матери является, по-видимому, вторичным использованием симптома для бессознательных эмоциональных потребностей, а не его причиной. Причинные психодинамические факторы являются, по-видимому, более элементарными и менее концептуальными по своей природе. Акт дефекации как выражение дарения или выполнения обязательства или как достижение цели — эти, а также более поздняя агрессивная коннотация дефекации являются основными психодинамическими факторами, обладающими причинной связью с функциональными кишечными расстройствами.

При рассмотрении физиологических механизмов публикация Портиса (181) заслуживает специального упоминания. Он продолжает разрабатывать идеи Мюррэя и Салливана о том, что данное заболевание включает в себя нейрогенный компонент. В определенных ситуациях эмоционального конфликта нервное возбуждение передается через вегетативные центры по парасимпатическим путям к толстой кишке. Салливан предполагает, что пищеварительная способность быстродвижу-Щегося жидкого содержимого тонкого кишечника оказывается выше нормы или защищающая способность слизистой оболочки толстой кишки может оказаться низкой. Во всяком случае процесс пищеварения в слизистой оболочке толстой кишки является возможным Источником бактериальной инвазии. Подобным обра зом начинается острый язвенный процесс. Портис в не лом принимает данную теорию. Его точка зрения ос нованная на экспериментах Карла Мейера (155, 15б\ заключается в том, что вследствие парасимпатического воздействия лизоцим (муколитический фермент) отбирает у слизистой оболочки защищающий ее муцин (слизистый секрет), таким образом она становится более уязвимой для действия триптического фермента, присутствующего в содержимом кишечника. Согласно Пор-тису первоначально язвенный процесс всегда локализуется в той части толстой кишки, которая находится под контролем крестцово-тазового отдела парасимпатической нервной системы. Такая локализация симптомов важна на ранних стадиях заболевания; таким образом подтверждаются психиатрические наблюдения, которые показывают, что психологические раздражители имеют отношение к акту дефекации. .; При имеющемся уровне наших знаний не может быть по достоинству оценена сравнительная значимость специфических ситуаций эмоционального конфликта и врожденных конституциональных факторов, влияющих на уязвимость слизистой оболочки толстой кишки, повышающуюся при нарушении физиологических механизмов на основе имевшегося ранее локального поражения толстой кишки и вторжении микроорганизмов. Важен тот факт, что конфликтная ситуация аналогична у компульсивных невротиков и у пациентов с парано-идной симптоматикой, у которых может и не быть сколь-ко-либо значительного кишечного расстройства или дрУ' гих соматических симптомов. Возможно, некий локальный соматический фактор (к примеру, какой-либо из тех, что были предложены Мюррэем, Салливаном и

п птисом) определяет, у какого пациента регрессивное йргство из конфликтной жизненной ситуации дает симпматику только на психологическом уровне (обсессив-„о-компульсивные симптомы, компульсивные черты характера, параноидные навязчивые идеи), а у какого — приводит к органическому кишечному расстройству.

'%•'