Методы психоаналитической терапии

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

При изложении диагностики, как мы ее понимаем и используем, возникает дифференциально-диагностическая дилемма, отражающая две психопатологи­ческие модели: модель патологического конфликта, с одной стороны, и модель патологического или травматогенного развития - с другой. Исходя из этой ди­хотомии, выявляются соответствующие дифференциальные показания, в ре­зультате чего встает вопрос о том, какие психотерапевтические средства, какие приемы и методы будут эффективны при тех или иных конкретных нарушениях и позволят добиться поставленных терапевтических целей.

Если говорить о различии между селективным и адаптивным подходом (Zielke, 1979), то мы склонны отдавать предпочтение адаптивному подходу, другими словами, тому, чтобы провести больному, обратившемуся за психоте­рапевтической помощью, такой курс лечения, который возможно более полно соответствует его нарушениям в их индивидуальном проявлении, наиболее при­способлен к личным особенностям конкретного больного человека.

Как результат критического рассмотрения вопроса об адаптивном подхо­де, ниже мы приводим описание трех случаев из психотерапевтической прак­тики, речь при этом идет о различных методиках с использованием разных те­рапевтических приемов, но ведущих к одной и той же цели (см. Heigl, 1972). Мы имеем в виду методику классического психоанализа (индивидуальной ана­литической психотерапии), индивидуальную психотерапию, основанную на пси­хологии подсознательного, или (аналитически ориентированной) глубинной психологии и психоаналитическую интерактивную индивидуальную терапию. Каждая из этих методик, если ее адаптировать к работе с группой людей, мо­жет быть также использована в малых группах в виде психоаналитической груп­повой терапии, групповой аналитически ориентированной терапии, основан­ной на психологии подсознательного, и в виде психоаналитической интерак­тивной групповой терапии.

Наряду с дифференциальными показаниями, которые определяют использование одной из этих методик, необходимо подробно описать те условия, в которых должна проходить терапия, и разъяснить, как вписывается в эти конкретные условия та или иная методика (1981). Речь идет о таких вопросах: можно ли осуществлять лечение данного пациента амбулаторно или он дол­жен находиться под наблюдением целый день, в последнем случае имеет зна-

– 221 –

чение, нуждается ли пациент в круглосуточном стационаре или достаточно дневного. После выяснения этих вопросов в каждом случае нужно решить, какую комбинацию терапевтических методов надлежит использовать на том или ином этапе лечения. Может получиться так, что для пользы пациента необходима комбинированная индивидуально-групповая терапия, то есть нуж­на комбинация, которая наряду с диадическим полем отношений создаст бо­лее просторное, трехстороннее, поле отношений. Может получиться и так, что пациенту (обычно в случаях психосоматических заболеваний) дополнитель­но требуется еще и соматическая терапия. К тому же в рамках подобной ком­бинации могут быть показаны арт-терапия и музыкотерапия. До сих пор нелегко конкретизировать такие комбинации при оказании амбулаторной меди­цинской помощи.

При наличии показаний к проведению психотерапии в стационаре (круг­лосуточном или дневном), решение об этом должно приниматься, среди про­чего, и на основании таких критериев, как допустимость отрыва от семьи и соседства других людей; необходимо также проанализировать, какие ком­бинации методов лечения должны быть предложены на каждом этапе, как может быть сформулирован общий план лечения и как при его конкретиза­ции эти комбинированные методы могут быть в него интегрированы конк­ретной терапевтической бригадой. В общий план лечения при психотера­пии, рассчитанной на целый день, кроме названных видов терапии, особен­но в случаях, когда необходима социальная реабилитация, должны быть включены мероприятия по выработке социальных навыков (учебные груп­пы по формированию социальных навыков, ролевые игры, ступенчатая си­стема профессионального обучения); но, прежде всего, в план терапии не­обходимо ввести опыт общежития и обучение совместной жизни с другими людьми в клинике или дневном стационаре (Bekker und Senf, 1986; Heigl und Neun, 1981; Heigl-Evers, Henneberg-Mönch, Odag und Standke, 1986; Janssen, 1987; Schepank und Tress, 1988).

При психотерапии, рассчитанной на целый день и показанной, главным об­разом, при тяжелых заболеваниях, а также при амбулаторном использовании од­ного из методов, основанных на психоанализе, большую роль в терапии играет контакт с родственниками или другими людьми, общающимися с пациентом.

Показание к такому приобщению родственников особенно важно, если в соответствующих отношениях формируется стойкое сопротивление движению пациента в направлении здоровья.

Усилия по адаптации психоанализа за счет модификации его методов, в результате чего возникла геттингенская модель, должны рассматриваться в кон­тексте обширных клинических исследований, которые проводились главным образом в США (см. также: Fuerstenau, 1992; Luborsky, 1984; Wallerstein, 1986, 1990; Weiss und Sampson, 1986).

– 222 –

Развитие аналитической психотерапии, как оно происходило в клинике и на прак­тике в Геттингене, Тифенбрунне, в Дюссельдорфе и в различных формах в других местах берет свое начало в 1918 году, в том времени, когда произошло предсказан­ное Фрейдом резкое изменение требований к обслуживанию пациентов.