Использование психотерапии в диагностическом процессе

Элементы первого психотерапевтического интервью имеют существенное значение также и в области клинической медицины, помогая прояснению вли­яния психосоциальных факторов на патогенез и патопластику.

Следующие факторы могут быть прямо или косвенно связаны с симптоматикой, выступать в качестве причины или следствия симптомов или и того и другого:

• ситуативные факторы в смысле или острых тягостных жизненных собы­тий (утраты, разрывы), или длительных жизненных ситуаций (брак, учеба, про­фессия);

• конфликты в отношениях с референтными личностями и группами (про­блемы зависимости, позиция отверженного и т. д.);

• установки пациента, которые могут пониматься как значимые в патогене­тическом отношении диспозиции (типичные невротические формы защиты, гиперкомпенсаторная установка на успех и т. д.);

• отношение к здоровью, отношение к болезни.

Обоснованная гипотеза, объясняющая влияние психосоциальных факторов на возникновение болезни и ее ход, может быть сформулирована только в том случае, если в распоряжении врача находятся следующие категории данных:

• данные о событиях и ситуациях;

– 618 –

• данные о том, каким образом личность реагирует на такого рода события, а следовательно, данные о характере вызываемого ими напряжения;

• данные о временной связи определенного происшествия с возникновением болезни и получение врачом знаний о биосоциальных связях в патогенезе;

• данные о поведении пациента в исследуемой ситуации.

Кроме того, все эти данные должны сочетаться с высоким уровнем и четкой формой согласия между врачом и пациентом относительно природы нарушения.

Должны быть четко выявлены структуры жизнедеятельности пациента, которые приводили, приводят и, возможно, будут приводить к болезни.

Тем самым внимание направляется в первую очередь на определенные ос­новные модели представляющего угрозу заболевания. Наряду с генетически­ми факторами, физическими и иными вредными воздействиями и в связи с ними следует отметить следующие препятствия в преобразовании и разреше­нии жизненных ситуаций, имеющие психосоциальную природу:

• жизнь в зависимости от других личностей;

• жизнь в зависимости от внутренних конфликтов;

• жизнь под перманентным напряжением;

• жизнь в разлуке;

• жизнь в изоляции.

3.1.1. Образ действий врача

Анализ психосоциальных факторов базируется:

• на фактах, содержащихся в анамнезе,

• на непосредственном наблюдении пациента при обсуждении в беседе с ним различных тем, а следовательно, на присоединении данных наблюдения к содержанию бесед,

• на включении данных наблюдения, затрагивающих отношения врач-па­циент, форму диалога врач-пациент,

• на достижении определенного консенсуса в ходе диалога с пациентом, проводимого посредством вопросов и замечаний врача.

Фокусировать внимание можно на всех без исключения сферах.

Факты анамнеза. «Вскоре после того как я отправился на учебу в Б., я в первый раз пошел к врачу из-за этих проблем»; «как ни странно, это по-насто­ящему обнаружилось на выходных»; «вы знаете, раньше я все принимала близ­ко к сердцу и ревела по любому поводу, лучше всего для меня было бы убежать. Пару лет назад (появление симптомов в эпигастральной области) я стала гораз­до менее открытой, на других я также влияю очень сильно».

Наблюдение пациента при обсуждении с ним определенных тем: появле­ние беспокойства при обсуждении внешне нейтральной темы. Пациентка:

– 619 –

«С коллегами вообще нет никаких трудностей, мы помогаем друг другу и много вместе веселимся», - (внезапно становится беспокойной, ерзает на сту­ле), - «женщины держатся вместе». Врач: «Очевидно, это необходимо...» Па­циентка: «Что вы говорите?» Врач: «Чтобы женщины держались вместе, на­верное, это необходимо...» Пациентка: «Да, если бы вы знали этого масте­ра... - (пятна румянца на лице). - «Этот парень предпочитает тех, кто с него пыль сдувает...» (Обнаруживается серьезный конфликт с мастером, который некоторое время относился к ней хорошо, а теперь обходит ее вниманием и предпочитает ей других. Симптоматика: приступы стенокардии уже по пути на работу).

Акцент на способах поведения и установках. Пациент, посреди долгого и неприятного разбирательства вопроса о наследстве: «А знаете, деньги для меня вообще ничего не значат».

Пациентка: «А кое-что я вообще не могу выносить: как некоторые кривля­ются, как на сцене».

Пропуск пациентом важных лиц или обстоятельств при сборе анамне­за. Пациент говорит только о вещах, имеющих отношение к его paботе. Жена и дети не упоминаются; от настойчивых вопросов сначала уклоняется, позже выясняется, что жена и дети уже продолжительное время живут у родителей жены.

Включение данных наблюдения, затрагивающих отношение врач-пациент. 25-летний пациент выглядит очень нервозно, совершает нервные движения, постоянно чешется, хватает руками все вокруг, ни в одном своем высказыва­нии никак не затрагивает этот свое состояние, говорит о симптомах в желудоч­но-кишечном тракте; когда его спрашивают о его поведении, он оказывается в состоянии тематизировать свои трудности в общении с авторитетными для него личностями, врачами, учителями, начальниками и говорит о конфликте с на­чальником отдела.

30-летняя женщина с угрожающей жизни кахексией полностью игнориру­ет в разговоре свое безнадежное состояние, изображает, как она удовлетворена своим нынешним положением, постоянно удерживает разговор на обычных ни к чему не обязывающих темах, в эмоциональном отношении держится очень отстраненно, настороженно. Ей сообщается об этом впечатлении. В ответ на это она говорит о своем недоверии к врачам и, затронув тему «мужской агрес­сивности», переходит к проблемам брака.

Мужчина приблизительно 40 лет демонстрирует чрезвычайно пугливо-озабоченную реакцию на каждое побуждение врача. Каждое слово врача подтверждается, повторяется; каждое собственное замечание тотчас проверяется от­носительно того, произвело ли оно позитивное впечатление на врача. Избегается любая конфронтация. Собственные профессиональные и семейные ситуации изображаются прямо-таки идеальными. Когда его внимание привлекается

– 620 –

к поведению, которое наблюдается в исследуемой ситуации, спонтанно сооб­щает о том, что его жена, коллеги, начальник злоупотребляют его готовностью адаптироваться к ситуации, и о связанных с этим конфликтах.

Достижение консенсуса относительно наблюдений, сделанных в диалоге с пациентом.

Врачебная беседа - это совместный поиск истины. Формулирование гипотезы о психосоциальных явлениях, способствовавших заболеванию, должно базироваться на определенной общности точек зрения: лишь в этом случае терапия может оказаться успешной. Поэтому врач должен соблюдать следующие правила.

Первое правило:не высказывай никаких предположений, не принимая во внимание своих актуальных отношений с пациентом!

Второе правило:принимай во внимание и уважай личные формы разре­шения ситуаций и формы защиты пациента, а также его нынешнюю жизнен­ную ситуацию!

Третье правило:находи понятную всеобщую патогенетическую модель как основу для взаимопонимания!

Четвертое правило:принимай во внимание собственные биологические законы заболевания вместе с его психосоциальными причинами!

Пятое правило:говори так просто, как это только возможно!

К первому правилу. Пациент пришел к врачу с ожиданием, что тот распо­знает его болезнь (поставит диагноз) и сообщит это знание пациенту тем спо­собом, который соответствует представлениям последнего о сущности болез­ни. Включение в это сообщение психосоциальных факторов соответствует этим ожиданиям в очень ограниченной степени. Возможно, он с большой охотой выслушает то, что врач скажет о перенапряжении, слишком интенсивной работе, то есть о том, чем он сам распоряжаться не может. Если же включить в разговор такие факторы, как манера пациента обижаться, строить отношения, реагировать на реальность, то пациент, возможно, почувствует, что его нега­тивно оценивают, что он отягощен виной и ответственностью, тогда как «чис­то» телесно обусловленное заболевание лишено каких-либо моральных оце­нок. По мере роста таких барьеров могут возникнуть трудности в получении мало-мальски точного описания семейной жизни («Дома все в порядке»; по­зднее становится известно, что муж пациентки - известный всему городу пья­ница и бездельник) или в реальной оценке профессиональной ситуации («Работа приносит мне радость»; при этом выясняется, что проявились проблемы, связанные с наложением на пациента служебного взыскания, что подействова­ло на него удручающе и привело к значительной изоляции). Но этот вид отри­цания той составной части реальности, которая тяготит пациента, относится также и к эмоциональной оценке обстоятельств, не подлежащих отрицанию («То, что мой муж часто пьет, уже давно ничего для меня не значит»). Зависи-

– 621 –

мость таких высказываний от того или иного отрицаемого пациентом отноше­ния, врач должен осознать самое позднее тогда, когда следующая пациентка сообщит ему, что фрау X., ожидая своей очереди в приемной, жаловалась зна­комой на своего пьющего мужа.

Включение психосоциальных данных в обсуждение причин и условий за­болевания, как правило, удается тем легче, чем в большей степени пациент убежден, что его, «несмотря на это», признают и принимают всерьез как па­циента. Без этой фундаментальной предпосылки врач, предпринимающий та­кие попытки, столкнется с сопротивлением. Иногда это сопротивление мож­но преодолеть при помощи простого обращения к пациенту, благодаря чему он вновь почувствует себя лучше понятым (например, заметив: «У меня впе­чатление, что вы не хотите мне рассказывать ничего о своих проблемах, пото­му что вы, возможно, опасаетесь, что упадете в моих глазах или будете не поняты»).

И наоборот, следует принимать в внимание, что чувствующий, что его признают, доверяющий и полностью отдающий себя в руки врача пациент не выказывает никакого сопротивления или критики по отношению к са­мым запутанным объяснениям и проектам врача и подтверждает их в част­ностях и деталях даже тогда, когда они находятся в вопиющем противоре­чии с реальностью или просто бессмысленны или непонятны («Ваши про­блемы происходят из-за вашего дихотомизированного рассудочного мыш­ления?» «Да, доктор»).

Объяснение обоих крайностей - здесь сопротивление, а там полное дове­рие - заключается в различном стабилизационном потенциале того или иного отношения. В первом случае у врача нет никакого противовеса стабилизирую­щей самооценку потенции представления пациента о том, что телесно, то есть «нормально» больной может без посторонней помощи быть интегрирован в общественно санкционированную роль больного. Очевидно, что отношение пациента к врачу не в достаточной степени учитывает связанные с этим по­требности (одна пациентка как-то сказала, обдумывая это обстоятельство:

«Что вы можете мне предложить вместо головной боли: все неразре­шимые проблемы, связанные с моим мужем, которые к тому же я сама и должна разрешить; в таком случае я предпочитаю думать, что у меня сосудистое расстройство и что я должна примириться с этим недугом».

Следует добавить, что пациентка прошла ангиографическое обследованию по поводу сильных, существенно снижающих трудоспособность «мигреноид­ных» головных болей и была полностью удовлетворена случайным и лишен­ным этиологического значения объяснением своего недомогания). Во втором случае, при некритическом восприятии всех диагностических гипотез, удов­летворение всех потребностей вбезопасности, зависимости, укрытии проис-

– 622 –

ходит в силу способности отношения врач-пациент к стабилизации самооцен­ки и при определенных предпосылках образует противовес «теории соматизи­рования» со всеми ее «удовлетворяющими» компонентами (такими, как соци­альное признание, разгрузка, щадящее отношение и т. д.).

Ко второму правилу. Принимай во внимание и уважай формы разреше­ния ситуаций и формы защиты пациента, а также его нынешние жизненные условия.

Это относится к ответственному по отношению к пациенту обращению со знанием о нем. Врач, который после краткого контакта с пациентом интуитивно понял, в чем состоит его главная проблема (например, в форме его защиты), не получив, быть может, от пациента достаточного фактического материала, должен постоянно иметь в виду, что те или иные формы защиты сохраняют в силе хотя при известных условиях и патологический, но в своей прямой форме все же относительно стабильный противовес личности; это происходит благодаря тому, что конфронтация с субъективно определяемыми как угрожающие обстоятельствами внутренней и внешней реальности более или менее бессознательно избегается. Следовательно, то, что личность сопротивляется конфискации такой поддерживающей конструкции, вполне понятно и даже естественно и в соответствии с этим должно уважаться.

К третьему правилу. Находи понятную всеобщую патогенетическую мо­дель как основу для взаимопонимания!

Это правило также требует адаптации врача, на этот раз к особенностям мышления пациента. Пациент, как правило, обладает очень неопределенны­ми представлениями о патологоанатомических, биохимических, патофизио­логических, неврофизиологических или психофизиологических взаимосвя­зях. В своих представлениях о социопсихосоматических отношениях он ориентируется на повседневный опыт (у кого-то от возбуждения начиналось сер­дцебиение; кому-то его шеф испортил пищеварение; ей это разбило сердце; его переполняет желчь), на художественную литературу (в которой, естествен­но, жизненная действительность понимается лучше, чем в больничных журналах) или на простые технические модели (машины и др.). Врач не должен опасаться использовать эти доступные для пациента пути и понятный ему язык. При этом предложения врача, в которые он облекает свои полученные прежде знания, поначалу должны носить весьма общий характер, чтобы па­циент мог сам добиться особенного, уникального результата. Этот пункт ча­сто является решающим для успешного развития ориентированных на парт­нерство отношений с пациентом. Только совместная диагностическая гипотеза, которую пациент самостоятельно наполняет своей личной проблематикой достигает свей цели и очерчивает поле, в котором должна осуществляться терапия. В первой диагностической беседе следует заботиться не о том, чтобы все стало ясным и понятным, а о том, чтобы был найден основатель-

– 623 –

ный базис для общего с пациентом стремления к терапии. В определенных случаях он может быть очень широким, а в других - уже весьма узким.

К четвертому правилу. Принимай во внимание собственно биологические законы заболевания вместе с психосоциальными условиями, которые могут как быть его причиной, так и способствовать избавлению от него.

Необходимость идентифицировать жизненные обстоятельства как причи­ны и условия возникновения заболеваний («Live-event-исследование»* обна­ружило такого рода взаимосвязи у всех заболеваний) не подразумевает обяза­тельного использования в терапии психосоциальных подходов. Лечение, ори­ентированное на биологический процесс, особенно при психосоматических и психиатрических заболеваниях, в первой фазе терапии часто представляют со­бой избирательную терапию; и наоборот, существуют лишь немногие сомати­ческие заболевания, на которые не оказывает влияния благоприятное психосоциальное воздействие. Поэтому в этой связи следует отказаться от таких оце­ночных суждений, как, например, «при психосоциально обусловленных нару­шениях не требуется врачебная терапия» (имеется в виду соматически ориен­тированный метод) или «психотерапия - это нечто, нужное мнимым, а не по-настоящему больным».

К пятому правилу. Говори так просто, как это только возможно! Заботься о том, чтобы обе стороны принимали в диалоге равное участие!

Для того чтобы суметь составить представление о ситуации пациента, ко­торому врач предлагает подробное объяснение его проблем в 10-15 фразах, а затем дает детализированные инструкции относительно использования опре­деленных медикаментов, каждый врач должен сам перенести себя в эту ситуа­цию. Это произойдет, если он попытается провести так называемый контроли­руемый диалог (А обрисовывает В определенные обстоятельства, В может ответить лишь в том случае, если он точно воспроизвел эти обстоятельства в со­ответствии с их смыслом. В начинает это воспроизведение словами: «Если я тебя правильно понял, ты сказал...» Если А удовлетворен этим изложением, если, таким образом, оно действительно соответствует тому, что он имел в виду, то В может отвечать. Затем А должен повторить текст В и т. д.). Совершенно ошеломляющим результатом этого упражнения обычно становится понимание, что точно повторить можно содержание лишь двух-трех фраз и не более. Сюда добавляется склонность людей приписывать части услышанного собственное значение и таким образом искажать его или вовсе вкладывать в него собствен­ное содержание.

На такой модифицированный контролируемый диалог, в котором в любой момент существует гарантия, что все сказанное в нем действительно понято, следует ориентироваться как на формальный образец в такой важной ситуа-

* Live event - случай из жизни (англ.).

– 624 –

ции, как беседа с пациентом. Если руководствоваться этим, неоправданные требования к пациенту быстро подвергнутся ограничению и будет понята одна из причин того, почему значительная часть наших пациентов столь неуступчива, а также того, почему они постоянно испытывают дефицит информации о своей ситуации. Не говоря уже о том, что получаемое в диалоге точное изображение ситуации пациента улучшает отношения с ним в целом, а следовательно, ослабляет его установку на сопротивление.

3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза,

дальнейшая диагностика и терапия

Эта фаза непосредственно базируется на более или менее компромиссном консенсусе с пациентом относительно характера нарушения. Однако, заключая этот консенсус, следует каким-нибудь образом получить гарантию того, что последующие объяснения дальнейшего диагностико-терапевтического процесса будут обладать действительно солидным базисом, по возможности заключающемся в кратком изложении фактов самим пациентом («следовательно, на мое высокое кровяное давление влияют избыточный вес и моя манера адаптироваться к текущей жизненной ситуации»). Все дальнейшие диагностико-терапевтические шаги, а также ответственное отношение пациента являются результатом этого фундаментального согласия. О таком согласии можно говорить даже и тогда, когда причины и природа нарушения еще по большей части не выяснены и это обстоятельство проявляется самым недвусмысленным образом («Теперь мы знаем, в каком направлении мы должны действовать в дальнейшем. В соответствии с нынешним состоянием наших знаний существуют следующие возможности... Несмотря на это, уже сейчас можно предпринять следующие терапевтические действия...»).

После того как врач проинформирует пациента о дальнейшем ходе тера­пии, пациент должен иметь возможность задать детальные вопросы, дать на него согласие либо отказаться от него или обговорить определенные условия («Если это исследование не обязательно проводить прямо сейчас, я хотел бы, чтобы оно было проведено через четыре недели, поскольку...»). Недостаточно сообщать пациенту о назначениях и сроках их исполнения, просто передавая ему, например, схемы приема лекарств, карточки с указанием времени прове­дения процедур и т. д., ибо такой способ не даст достаточных гарантий пра­вильного исполнения предписаний.

Кроме того, в этой заключительной фазе следует обращать внимание на со­общения, которые пациент делает только из-за ограниченности беседы по времени и которые могут иметь основополагающее значение; они требуют либо реги-

– 625 –

страции для следующего контакта, либо принятия немедленных мер (например, указания на суицидальные действия: «Если мне и здесь не помогут, остается только один выход» или симптоматические события «Собственно, я вам совсем ничего не рассказал об аварии; я внезапно потерял управление, и мой автомобиль ока­зался в кювете»). Иногда даже следует ставить такие вопросы, которые предпо­лагаются как вопросы пациента, но которые он не отваживается поставить. Это в особенности касается неблагоприятных прогнозов, вопросов о длительности и переносимости болезненных проявлений, о связанных с диагностикой и терапи­ей нагрузках и др. Пациенты тогда проявляют большую готовность к исполне­нию предписаний, когда врач информирует их в превентивном порядке.

3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом

в процессе терапии - «врач-лекарство»

Не стоит недооценивать вклад психотерапии в объяснение биотических эффектов врачебной коммуникации, концепции которых у «биомедицины» не существует.

Психотерапия направлена не только на психическое. Каждое нарушение в организме находится в определенном социально-интеракциональном контек­сте. Социальные процессы воздействуют на биотические процессы (так назы­ваемые социогенные эффекты ухудшения) в той же степени, в какой биотичес­кие процессы влияют на социальное поведение (так называемые соматогенные эффекты ухудшения) (v. Uexküll, 1986). По типу нарушения можно выделить следующие возможные подходы:

• форма социальной интеракции сама является решающей детерминантой нарушений (социогенные эффекты ухудшения);

• биотические процессы детерминируют форму социальной интеракции (соматогенные эффекты ухудшения);

• относительное равновесие обоих принципов детерминации, сопровождаемое соответствующим взаимным усилением.

Независимо от первоначального, полученного при возникновении направ­ления, нарушения, воздействующие на процессы более низкого уровня, доступ­ны воздействию процессов более высокого уровня (например, в психотерапии соматогенных болевых состояний) и наоборот (например, при фармакологичес­ком воздействии на социальное поведение). Терапевтическая коммуникация характеризуется процессом развития действующих специфическим образом (в смысле эффектов ухудшения) структур отношения врач-пациент. Так понятые психотерапевтические эффекты, с одной стороны, заключены, причем в боль-

– 626 –

шинстве случаев в неотрефлексированном виде, в любом отношении врач-пациент («неспецифические эффекты», «плацебо», см. ниже), а с другой стороны, они более или менее систематически вводятся в различные методические вари­анты психотерапии (например, «поддерживающие техники», см. ниже).

3.2.1. «Врач-лекарство»

Возникающее при социализации человека в нашей культуре отношение к врачу, к институту «медицины», соответствует форме интеракции, в которой комплекс социо-психосоматических реакций в человеческом организме активизируется таким образом, что его воздействия доходят вплоть до основных биологических процессов. В общем и целом структура отношения врач-паци­ент получает организмическую аналогию в переживании пациента (например, коренящееся глубоко в сознании представление: здесь я могу вылечиться). Даль­нейший перевод этого переживания в аналогичные процессы на уровне биоти­ческой регуляции (например, гармонизирующее воздействие такого представления на психовегетативную регуляцию) может объяснить многообразие био­логических «воздействий» врача.

Таким образом, специфические психосоциальные обстоятельства заставляют звучать типичные психоорганические струны. При этом центром, вокруг которого все вращается, являются сознательные и бессознательные процессы, присущие каждой форме интеракции. Обычно для высвобождения таких процессов доста­точно лишь какой-нибудь части целого: символов (белый халат), звука, сопровож­дающего ритуал выполнения назначенных процедур, одного какого-нибудь слова.

3.2.2. Эффект плацебо

Под «плацебо» (лат.:«я буду нравиться») понимается всякая терапевти­ческая процедура, которая прописывается в связи с каким-нибудь симптомом, синдромом или заболеванием, но не обладает специфической активностью, спе­цифической пользой для непосредственной цели лечения как такового. Это по­нятие входит в медицинский лексикон в XVIII веке как обозначение медицинского приема, при котором психологическое воздействие является более суще­ственным, чем физическое или химическое. В качестве эффекта, сопровождающего медикаментозное воздействие, плацебо использовалось и в более ранние времена. Уже тот способ, каким выдается медикамент, выступает в качестве детерминанты воздействия: очень маленькие таблетки заставляют ожидать интенсивного воздействия; плохой вкус (горькая пилюля) обещает основательный эффект; инъекция действенней таблетки. Этот эффект повышает при­сутствие медицинского авторитета. Доза, как кажется, также прямо пропорци-

– 627 –

ональна воздействию на симптом. В том, что касается «снотворного», двойная доза плацебо удваивает восстанавливающее сон– воздействие. По6очные дей­ствия плацебо практически идентичны побочным действиям лекарственных веществ, особенно в отношении явлений в центральной нервной и вегетативной системах (Paar, 1979). В целом по меньшей мере 30 % воздействий и побочных действий медикамента могут рассматриваться как эффект плацебо, причем при определенных показаниях (обезболивающие, успокоительные, снот­ворные средства) этот эффект может возрастать до более чем 80 %.

3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу

Приписываемая индивидом врачу и соответственно терапевтической ситуа­ции восстанавливающая, поддерживающая и регулирующая функция включает в себя основополагающий механизм воздействия, который понимается поэтому как всеобщий психотерапевтический аспект деятельности врача. В столкнове­нии с «врачом» затрагивается (как результат осуществляющегося в процессе со­циализации усвоения культурных ценностей) базисный слой человеческой субъек­тивности, а тем самым и нуждающееся в удостоверении на всех уровнях биосо­циальной организации человека влияние «терапевтического отношения» как осо­бой формы способных оказывать помощь социальных отношений (Geyer, 1985). Эта потенция неспецифического социо-психотерапевтического воздействия слов­но бы выдает врачу кредит терапевтической действенности, которая проявляется еще до того, как станет возможным действие конкретных, направленных специ­ально на причины заболевания мероприятий. Хороший совет для врача - исполь­зовать и сознательно реализовывать эту терапевтическую способность, свойствен­ную отношениям врач-пациент как культурному институту. При этом врачебная беседа должна играть решающую роль, ибо она представляет собой важное и пригодное для регулирования этого отношения средство.