Глава 2 методы психотерапии
Гипноз
Гипноз в настоящее время является общепризнанным психотерапевтическим методом психотерапии. Он широко распространен в разных странах и успешно конкурирует с психоанализом, часто явно или неявно сочетаясь с ним в конкретных методиках.
Открытыми у гипнологов остаются следующие вопросы:
1) Сколько стадий гипнотического состояния? 2) С какой стадии гипноз становится лечебным? 3) Показания и противопоказания к гипнотерапии? 4) Может ли существовать гипноанализ? (отражают ли объективно болезнь те переживания, о которых рассказывает гипнологу пациент, находясь в гипнотическом состоянии?) 5) О достоверных показателях гипнотического состояния. 6) О допустимости применения при гипнозе веществ, усиливающих его эффект — психотропных, наркотизирующих (например, гексенал или закись азота), препаратов и синтетических наркотиков (ЛСД, ДПТ и др.).
В наши задачи не входит подробный анализ всех точек зрения на гипноз. Мы отметим лишь те моменты, которые раскрывают этот вид психотерапии как самостоятельный метод. Начнем по порядку выделенных выше вопросов.
Нансийская школа различала сначала три стадии гипнотического состояния (каталепсию, нарколепсию, сомнамбулизм). Затем присоединила к ним еще три стадии, вплоть до гипнолетаргии, когда раппорт (то есть лечебный контакт между врачом и пациентом) теряется. О. Форель выделял всего три стадии гипноза: сонливость, гипотаксия и сомнамбулизм. Большинство гипнологов придерживается взглядов Фореля, хотя есть и такие, которые насчитывают до 16 стадий гипнотического состояния (включая в гипноз состояния измененного сознания, при этом используют эзотерическую терминологию). В любом случае, стадии, описанные Форелем, признаются всеми как лечебные.
Назовем основные приемы гипнотизации.
А) Метод фасцинации (применявшийся еще аббатом Фариа в 1813 г.): гипнотическое состояние вызывается пристальным взглядом врача в глаза пациенту.Б) Словесный метод (разработанный Льебо): рука врача кладется на лоб пациента и производится внушение общей сонливости (типа: ваши веки тяжелеют и закрываются, руки и ноги наливаются свинцовой тяжестью, все тело цепенеет, приятные волны тепла охватывают ваше тело, вас неудержимо клонит в сон, нет желания и сил сопротивляться приятной сонливости, вы ясно слышите мой голос, мои слова усиливают ваше состояние сонливости, вы погружаетесь в сон, вы спите). Таким образом, гипнотическое состояние является словесно внушенным и поэтому с хорошим раппортом.В) Метод пассов: пациенту (который лежит на кушетке или полулежит в специальном кресле) предлагают закрыть глаза и расслабить мышцы. Сообщают, что сейчас его погрузят в сон. Потом молча врач начинает водить ладонями, чуть касаясь пациента, вокруг его лица, затылка, вдоль тела. Когда больной погружается в гипнотическое состояние, врач начинает устанавливать с ним словесный раппорт, если предполагается производить лечебное внушение. Если не предполагается что-либо внушать, врач оставляет пациента в гипнотическом состоянии, добиваясь пассами той или иной стадии гипноза.Г) Метод Месмера: фиксация взгляда пациента на металлическом (зеркальном) шарике или яркой лампочке, или на ярких сходящихся и расходящихся спиралевидных кругах и т.п., глаза утомляются, веки тяжелеют, пациент погружается в гипнотическое состояние. Потом устанавливается словесный раппорт. Д) Метод Шарко: громким, повелительным голосом произносится «Спать!». Или резким звуком, вспышкой яркого света, ослепляющего глаза пациента, резким запахом (например, валерианого корня или ландыша), сильным хлопком ладоней, сопровождаемым выкриком «Спать!», и т.п., вызывается внезапное «вхождение» в гипнотическое состояние, а потом устанавливается словесный раппорт. Но этот метод подходит не для всех пациентов, а только для специально подготовленных. Шарко, используя свой метод на истерических субъектах, одним громко произнесенным словом и как бы надвигаясь на них всем свои телом, погружал пациентов сразу в глубокие стадии гипноза, вплоть до сомнамбулизма. Близок к методу Шарко прием так называемого «кошачьего домика». Пациенту говорится, что сейчас его введут в специальную комнату, где он сразу уснет. И вводят в небольшую, звукоизолированную, с полной темнотой, комнату, в которой стоит сильный запах валерианового корня или восточных благовоний. Сажают в специальное кресло или кладут на кровать. Когда у пациента возникает гипнотическое состояние, с ним также устанавливается словесный раппорт. Отметим, что раппорт должен быть всегда. В противном случае могут возникнуть побочные эффекты. Раппорт может быть не словесным, а через пассы. Или путем удержания руки пациента.Е) Метод введения в гипнотическое состояние путем использования просоночных состояний. Пациент засыпает обычным сном (сон может быть вызван электрическим воздействием и снотворными препаратами). Потом врач различными способами (например, комбинируя пассы и словесное внушение) устанавливает с ним раппорт и переводит в гипнотическое состояние нужного уровня. Ж) Метод фракционного гипноза (немецкого гипнолога Отто Фогта или ступенчатого гипноза Кречмера): пациента вводят различными путями в первую стадию гипноза, потом выводят из нее, спрашивают о его ощущениях, используя самоотчет пациента, вводят в следующую стадию, потом вновь выводят из гипноза и опять спрашивают самоотчет, используя его, вводят в следующую стадию.3) Метод гипнотизации в темной, звукоизолированной комнате, с применением метронома, с увеличением амплитуды колебания метронома в процессе гипнотизации.И) Метод обертонов.В данном случае гипнотизация осуществляется путем высокочастотных или низкочастотных (или тех и других в чередовании) звуковых колебаний, типа «метроном», не различаемых на слух ( Е.В.Черносвитов, 1975 г.).К) Гипнотизация путем воздействия на эрогенные зоны (не всеми психотерапевтами считается приемлемой), которая восходит к истокам «кама сутры». Эффективна при сексуальных расстройствах, для коррекции половой ориентации, а также для лечения многих психосоматических заболеваний.
Итак, мы рассмотрели основные методы гипнотизации. В настоящее время появилось множество различных модификаций этих методов. Очень широко, например, используются электронные средства (например, гипнотизация путем введения в виртуальную реальность или через цветовые и звуковые компьютерные эффекты), а также с использованием культовых принадлежностей (гипнотизация иконой, распятьем и даже Библией, гипнотизация через монотонно повторяемую молитву и т.п.). Переходим к рассмотрению основных стадий гипноза.
В первой стадии — сонливости — пациент ощущает легкую дремоту, приятное мышечное расслабление и потепление различных частей тела. Он может открыть глаза, самостоятельно прервать сеанс. Не чувствует, что находится под действием гипноза, и не реализует «классические» приемы внушения (внушенные запахи — вместо воды чувствовать, например, запах бензина или духов, не теряет координации в движениях и при вращении тела у него не возникает эффект сцепленных рук, нет потери тактильной и болевой чувствительности и т.п.).
Вторая стадия — гипотаксия (или стадия мышечной релаксации, каталепсии, по Льебо). В удобном положении наступает состояние мышечного и внутреннего расслабления. Пациент ясно ощущает слабость в руках, ногах и во всем туловище, не может удержать голову из-за тяжести в затылке, открыть глаза из-за тяжести в веках. Ему не хочется шевелиться и менять позу. Приятное дремотное состояние, без наплыва зрительных и слуховых образов. Голос врача слышит ясно и полностью выполняет его инструкции. Легко можно внушить восковую гибкость (отсюда стадия названа Льебо каталептической). Эстрадные гипнотизеры в этой стадии демонстрируют известный мостик (кладут загипнотизированного на спинки двух удерживаемых стульев затылком и пятками, тело загипнотизированного вытянуто и «окаменевшее» может выдержать до 100 кг веса, сам загипнотизированный не прилагает для этого никаких усилий).
Третья стадия гипноза — сомнамбулизм (снохождение). Пациент полностью «во власти» врача. Не реагирует ни на какие, даже очень сильные, в том числе болевые, раздражители (можно кричать в ухо — пациент ничего не слышит, прокалывать или прижигать кисти рук, щеки, губы — пациент также не реагирует; эти «приемы» широко используют эстрадные гипнотизеры, в лечебных целях они не показаны, но могут служит в качестве «тестов» глубины гипноза). Реагирует только на команды врача, произнесенные даже шепотом. В этой стадии легко внушаются слуховые и зрительные галлюцинации, целые сцены ярких переживаний (типа: «на лесной солнечной поляне вы собираете цветы», пациент начинает исполнять движения, характерные для собирания цветом, лицо его выражает приятные эмоции, соответствующие внушенным галлюцинациям), не только положительные, но и отрицательные («вы в тонущей лодке в открытом океане», или «на вас бросается тигр» и т.п.); точно также пациенту можно внушить состояние возрастного регресса («вам 15, 10, 5 лет!» Пациент ведет себя соответствующим образом). В этой стадии возможно осуществить гипноанализ, чтобы выявить «заблокированные» психотравмирующие переживания, лежащие в основе болезненного процесса, а затем произвести либо их седативную коррекцию, либо катарсис (мгновенное освобождение от психотравмы через бурную эмоциональную и двигательную, защитную реакции). Классики гипнотерапии — Льебо, Бернгейм, Шарко, Бехтерев, Платонов, Рожнов — производили после сомнамбулической стадии постгипнотические внушения в течение года, настаивали на их целебном эффекте. Тем не менее, есть взгляды других психотерапевтов, предостерегающих от «увлечения» сомнамбулизмом. Именно в этой стадии врач легко может потерять раппорт с пациентом. В таких случаях состояние пациента, являющееся на грани патологического, может: а) перейти в психотическое, б) углубиться до летаргического сна (описаны случаи вызванного гипнозом летаргического сна, продолжающегося несколько месяцев), в) пациент непроизвольно в этой стадии может инсценировать подчинение врачу: как бы раздвоиться; выполнять все его внушенные инструкции в качестве своего «гипнотического дублера», сам же оставаться в прежнем болезненном состоянии: врач, таким образом, может быть введен в заблуждение; обычно, когда наступает подобное раздвоение личности пациента, гипнотическое лечение оказывается неэффективным, г) через сомнамбулическую стадию некоторые пациенты «освобождаются» от «воли» врача и могут в дальнейшем использовать гипноз как своеобразное «наркотизирующее» средство; такое состояние называется гипноманией, д) у некоторых пациентов после сомнамбулической стадии могут развиваться спонтанные сомнамбулические состояния где угодно, и когда угодно; эти осложнения сами по себе будут нуждаться в лечении.
Эти четыре пункта сомнамбулической стадии являются аргументами для многих психотерапевтов, выступающих против ее использования в лечебных целях. С другой стороны, не меньше, вероятно, психотерапевтов, которые высоко оценивают гипнотический сомнамбулизм. Так, отечественный психолог и физиолог, академик Г.В. Гершуни писал: «Гипноз — ценнейший метод, позволяющий по желанию экспериментатора изменять функциональное состояние высших отделов центральной нервной системы, не нанося при этом никаких повреждений. Сомнамбулическая стадия гипноза способна воздвигнуть в мозгу человека ту «башню молчания», без которой немыслимо представить себе направленную изоляцию и разложение психических функций на более элементарные и самостоятельные единицы, могущие сделаться объектом поэтапного и последовательного освоения. В настоящее время трудно представить себе что-нибудь иное, кроме сомнамбулической стадии гипноза, что могло бы позволить, упростив человеческую мысль, разложить ее на составные элементы в форме управляемого и подчиняемого лечебным и научно-исследовательским задачам сложнейшего явления природы».
Сомнамбулическую стадию гипноза можно перевести в так называемый гипноз-отдых (техника разработана К.И.Платоновым), на 18—20 часов в сутки.
Итак, мы рассмотрели основные лечебные стадии гипноза. Необходимо еще сделать важные замечания по поводу более глубоких стадий гипноза, которые являются по сути своей вызванными гипнозом измененными состояниями сознания.
В некоторых случаях, таких, например, как использование гипноза в психоделической терапии или при обеспечении состояния «качественной жизни» при болезни Альцгеймера, глубокие стадии гипноза могут оказаться единственно эффективной психотерапией. Избирательно глубокие стадии гипноза нужно применять при так называемой психоортопедии. Глубокие стадии гипноза (в том числе и сомнамбулическая) противопоказаны пациентам, страдающим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и выраженным истерическим личностям (здесь скажем, что гипноз как психотерапевтический метод абсолютно противопоказан при лечении психозов).
Ответим по порядку на поставленные вопросы о гипнозе как психотерапевтическом методе, несмотря на то, что на некоторые вопросы мы уже косвенно ответили.
1. Лечебный гипноз ограничивается 3 стадиями: сонливости, гипотаксии и
сомнамбулизма.
2. Лечебный эффект от гипноза начинается с первой стадии.
3. Показаниями к гипнотическому лечению являются следующие
психосоматические расстройства: а) невротические и неврозоподобные состояния; б) расстройство поведения у акцентуированных и психопатических личностей; в) неврозоподобные и личностные расстройства при хронических и тяжелых острых соматических заболеваниях; г) сексуальные расстройства и не устоявшаяся половая ориентация; д) собственно психосоматические болезни, е) облегчение состояния умирающим больным как психоделическое средство; ж) различные болезненные состояния в старости; з) личностные проблемы, связанные с «качеством жизни»; и) болезнь Альцгеймера; к) стрессовые состояния; л) профилактика и лечение экстремальных состояний.
4. Противопоказания к гипнотерапии: психозы, наркомании, токсикомании,
предделириозные стадии алкоголизма, выраженная истерия, дебильность.
5. Гипноанализ — эффективное средство для сбора анамнестических
(заблокированных в подсознательном) данных. Но при гипноанализе необходимо учитывать возможность инсценировки «показаний» при гипноидном «раздвоении» личности.
6. В наборе тестов, определяющих наличие у пациента гипнотического
состояния (тест с пробиркой воды, тест на тактильную и болевую чувствительность, на наличие галлюцинаций и т.д.), неизбежно присутствует проблемаразличения собственно гипнотического состояния и способности к внушению (ниже, при рассмотрении суггестии, мы покажем, что внушение всех, выше перечисленных явлений, якобы тестирующих гипнотическое состояние, возможно наяву).Отсюда единственно достоверным тестом, определяющим собственно гипнотическое состояние, а не внушение, является электро-энцефалография — картина электрической активности головного мозга, соответствующая гипнотическому состоянию.
7. Премедикация пациента (назначение ему некоторых седативных и
релаксирующих препаратов) широко и бесспорно применяется в лечебной практике. Применение наркотизирующих препаратов (гексенал, закись азота) осуществляется при наркогипнозе. Применение ЛСД и других синтетических наркотиков возможно при психоделической психотерапии (признается не всеми) и болезни Альцгеймера. В других случаях наркотики противопоказаны.
Особо нужно сказать об аутогенной тренировке — широко распространенном методе комбинированного гипноза: обычного гипноза, проводимого врачом, и самогипноза. Этот метод ввел в практику в 1932 г. немецкий психотерапевт Шульц (J.H.Schultz), автор книги «Аутотренинг» (1964). В основу его положены упражнения по медитации йоги и наблюдения из практики гипноза. В настоящее время по аутогенной тренировке разработано множество методик и написано пособий. Суть аутогенной тренировки сводится к тому, что пациенты не только лечатся гипнозом, но и учатся его технике в применении к себе. Врач, погружая пациентов в гипнотическое состояние, достигнув с ними хорошего раппорта, получает от них самоотчет об ощущениях, которые они при этом испытывают (обычно используются 1—2 стадии гипноза). Затем выводит пациентов из гипноза и, используя метод постгипнотического внушения, «обучает» их приемам самовоздействия. Аутогенной тренировке можно научиться и по многочисленным руководствам, и по видеозаписям сеансов. Для лечебных целей достаточно 1—2 стадии самогипноза (в «программу» самовоздействия вводятся индивидуальные «формулы», включающие в себя коррекцию психотравмирующих переживаний, вызванных конкретными событиями: например, страха езды в общественном транспорте или закрытых пространств, при клаустрофобии). Шульц предлагал и «высшую ступень» аутогенной тренировки, которая полностью заимствована им из йоги по медитации. Показания и противопоказания к аутогенной тренировке те же самые, что и к собственно гипнозу.
Мы рассмотрели основной и «сквозной» (для всех видов психотерапии) психотерапевтический метод — гипноз. В следующем разделе переходим к рассмотрению «конкурирующего» с ним психотерапевтического метода (эта конкуренция распространяется и на сферы, далекие от медицины) — внушения, или суггестии.
Суггестия
Это слово от латинского suggestio — внушение, намек. Владимир Даль так объясняет внушение: «Внушать, внушить что кому (во-ушать?), вселять, вперять, вкоренять, внедрять; передавать, убеждать, поселять в мыслях, помыслах; заставить думать, хотеть; побудить к принятию передаваемого словами или другим способом». Во-ушать значит вложить в уши. То, что говорится на ухо, воспринимается без внутреннего сопротивления и контроля, доверчиво. Все, выделенные Далем, значения слова «внушение» важны для понимания этого самостоятельного психотерапевтического метода. Любое внушение всегда преследует цель — преодолеть все личностные препоны на своем пути и стать руководством к исполнению для того, кому оно направлено. Психотерапевтическое внушение должно тоже иметь конкретный адрес. Это или какие-то личностные, или характерологические особенности, которые работают невольно на болезнь, и усугубляют тем самым болезненное состояние. Или переживания больного, связанные а) с психотравмирующей ситуацией, вызвавшей или осложняющей болезнь, б) с самой болезнью, в) с ожидающимися негативными последствиями болезни (инвалидизацией, смертью и др.). Или, наконец, симптомы и синдромы болезни.
Внушение никак нельзя путать с гипнозом. Внушение в гипнотическом состоянии только один, и не главный, вид внушения. Рядом с ним по значимости находится внушение в процессе так называемой рационально-коррегирующей (разъясняющей) психотерапии. В настоящее время, в связи с электронными средствами, широко применяемыми психотерапевтами, внушение можно производить различными способами, помимо гипноза и рационально-коррегирующей психотерапии, включив формулу внушения в компьютерную программу, отвлекающую внимание пациента, или вмонтировать эту формулу между «кадрами» видиофильма, между аккордами музыкальной программы, используемой для музыкотерапии.
Перечислим основные формы психотерапевтического внушения. А) Внушение в гипнозе. Б) Внушение при рационально-коррегирующей психотерапии. В) Внушение при музыкотерапии (разновидность внушения в гипнозе). Г) Внушение во время групповой или коллективной психотерапии (игровая, семейная и др.). Д) Внушение при массовой психотерапии (через средства массовой информации).
Таким образом, внушение бывает 1) во сне, 2) наяву, 3) прямое, непосредственное, 4) непрямое, опосредованное, 5) словесное (вербальное), 6) несловесное (образное, например, «вмонтированный кадр»), 7) через логическую систему (разъясняющая психотерапия), 8) через эмоционально-волевую систему (эмоционально-стрессовая терапия), 9) через знаковую систему (через содержательно-смысловую, символическую систему переживаний), 10) ассоциативное (через систему свободных ассоциаций при ассоциативном анализе), 11) открытое (формула или образ вербализуем), 12) закодированное (рассчитанное на расшифровку в процессе переживаний), 13) через поведенческие стереотипы (путем коррекции поведенческих реакций).
Мы перечислили основные виды психотерапевтического внушения. Для того, чтобы понять механизм психотерапевтического внушения, действующий одинаково при любых его формах и видах, нужно помнить определение, которое дал этому слову Даль, а также второе значение латинского слова суггестия — намек. Покажем на примере рационально-коррегирующей психотерапии действие этого механизма. Для этого разберемся, что она из себя представляет.
Рационально-коррегирующая, или разъяснительная, психотерапия в настоящее время включает в себя несколько целей: 1) санитарное просвещение больного в отношении его заболевания; 2) создание правильной внутренней картины болезни (чтобы больной имел верные представления о болезни и адекватно на нее реагировал)[42], 3) профилактика ятрогенных (идущих от медицинского работника) заболеваний, 4) этиопатогенетическая психотерапия[43], 5) изменение характера отношений больного к психотравмирующей ситуации (когда нельзя изменить эту ситуацию). Но все эти цели разъяснительной психотерапии не являются главными. Ибо главной задачей является все-таки и здесь лечение больного.
Рациональную психотерапию как метод лечения, прежде всего, неврозов ввел П.Дюбуа в 1912г. Его книга «О психотерапии» появилась на русском языке в 1913 г. Метод быстро нашел применение у психотерапевтов разных стран, в том числе и в России. У Дюбуа была четкая концепция рациональной психотерапии, которые опиралась на его представления о причинах неврозов. Он считал, что в основе невроза находится логическая ошибка больного как в отношении причины заболевания, так и в отношении самого заболевания. Поэтому задача врача во время рациональной психотерапии состоит в том, чтобы найти эту логическую ошибку и путем правильных логических суждений исправить ее. Рациональная психотерапия опиралась на логику врача и на логику и интеллект больного. При этом Дюбуа ничего не говорит о роли суггестии в процессе рациональной психотерапии.
Его соотечественники и современники (Дюбуа был парижским врачом) Ж..Дежерин и Е.Гоклер принципиально не соглашались с концепцией неврозов Дюбуа, считая, что в основе невроза лежит не логическая ошибка, а эмоциональная травма. Тем не менее, высоко оценивали метод рациональной психотерапии (ибо, как они полагали, через убеждения возможна эмоциональная коррекция, значит, и лечение)[44]. В наше время спор между Дюбуа и Дежерином и Гоклером не окончился, но стал академическим. А в практике рациональная психотерапия постепенно трансформировалась в беседу врача с больным. Как конкретный психотерапевтический метод она успешно используется, чтобы во время беседы явно или косвенно провести больному лечебное внушение. Методом рациональной психотерапии должен владеть каждый врач, независимо от своей специальности.
Одновременно с Дюбуа, немецкий психиатр Е.Кречмер предлагает свой вид рациональной психотерапии, который называет «сократовским диалогом». При сократовском диалоге преследуются те же самые цели, что и при классической рациональной психотерапии, но делается это уже не по законам формальной логики, а по канонам диалектической логики. На практике метод Кречмера очень похож на ассоциативный эксперимент Блейлера и «ленту Мебиуса» Ж.Лакана. В том и другом варианте «сократовский диалог» в настоящее время не обходится без главного своего механизма — суггестии.
Итак, мы рассмотрели один из основных психотерапевтических методов — внушение (суггестию). Этот метод успешно применяется при лечении неврозов, неврозоподобных состояний, собственно психосоматических заболеваний. Показание к его применению гораздо шире, чем у гипнотерапии, ибо пытаться проводить лечебное внушение можно даже бредовому и галлюцинирующему больному. Суггестией можно прервать начало эпилептического припадка и корригировать поведение психопатов. Рассмотрение запредельных для медицины и социальной медицины применений суггестии не входит в наши задачи. Нужно еще сказать, что при развитии социальной медицины, когда возможно будет по предписанию социального медикаизменять психотравмирующие ситуации в пользу больного, отпадет необходимость в одной функции рационально-коррегирующей (суггестивной) психотерапии. А именно:изменять отношение больного к психотравмирующим обстоятельствам.