Анкета для родителей детей 4—18 лет

ФАМИЛИЯ РЕБЕНКА______________________________________

ИМЯ____________ОТЧЕСТВО_________________________________

ПОЛ_____________НАЦИОНАЛЬНОСТЬ_________________________

мальчик (1) девочка (0)

Дата заполнения анкеты Дата рождения ребенка

___ __ 19__ __ __ 19__

число мес год число мес год

В каком классе учится ваш Отвечая на эти вопросы,

ребенок придерживайтесь, пожалуйста,

__/ «__» вашей личной точки зрения,

Если ваш ребенок еще не ходит даже если вы думаете,

в школу, сделайте, пожалуйста, что другие члены семьи

пометку в этом квадрате. ٱ не будут с ней согласны.

ПРОФЕССИИ РОДИТЕЛЕЙ, если даже вы не работаете сейчас. (Назовите, пожалуйста, профессию, которую выи ваш супруг(а) получили или по которой вы работали большую часть своей профессиональной карьеры. Будьте, пожалуйста, точны в указании своей профессии. (Например, инженер-автомеханик, сборщик, продавец.)

папина ________________________________

мамина _____________________________

Образование родителей: мама папа

неполное среднее ....................... ٱ ٱ

среднее ....................... ٱ ٱ

среднее специальное ....................... ٱ ٱ

незаконченное высшее ..................... ٱ ٱ

высшее ....................... ٱ ٱ

Ответы на этот опросник были даны: __

(мамой — 0, папой — 1)

Кем-нибудь другим (укажите степень родства по отношению к ребенку)

I. Назовите, пожалуйста, увлечение(кружки,коллекционирование, игры — все, что интересно вашему ребенку, включая спорт). Примерами могут служить коллекционирование марок, игра на музыкальных инструментах, чтение, драмкружок, вязание, катание на коньках и т.д.	а) ________________ б) _______________ в) _______________ г) у него/нее нет увлечений ٱ
По сравнению с другими детьми того же возраста, времени он(она) проводит, занимаясь этим(и) увлечением? :	По сравнению с другими детьми того же возраста, как много насколько успешен(а) он(она) в этом?
Не знаю   а)ٱ б)ٱ в)ٱ	Меньше других ٱ ٱ ٱ	Как все   ٱ ٱ ٱ	Большедругих ٱ ٱ ٱ	Не знаю   ٱ ٱ ٱ	Меньше других ٱ ٱ ٱ	Как все   ٱ ٱ ٱ	Большедругих ٱ ٱ ٱ
II. Перечислите, пожалуйста, все обязанности, которые есть у вашего ребенка. Например, уборка постели, мытье полов, подметание, покупка хлеба, сидение с младшим братом/сестрой и т.д.	По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо он (она) с ними справляется?
Не знаю	Хуже других	Как все	Лучшедругих
а)__________________________ б)_________________________ в)____________________________ г) у моего ребенка нет никаких обязанностей ٱ	а)ٱ б)ٱ в)ٱ	ٱ ٱ ٱ	ٱ ٱ ٱ	ٱ ٱ ٱ

III. 1. Сколько близких друзей у вашего ребенка? (Не считая братьев и сестер.)

ни одного ٱ 1 ٱ 2 или 3 ٱ 4 или больше ٱ

2. Сколько (примерно) раз в неделю ваш ребенок делает что-нибудь (играет, занимается в кружках, гуляет со своими друзьями, не считая братьев и сестер) вне школы или детского сада?

Реже, чем один раз в неделю ٱ

1 или 2 ٱ

3 или больше ٱ

IV. По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо ваш ребенок:

	Хуже, чем другие	Как все другие	Лучше, чем другие
а) дружит с сестрами/братьями б) общителен(а), легко сходится с другими детьми в) хорошо себя ведет с родителями г) играет, и занимается сам с собой д) не имеет братьев/сестер	ٱ ٱ   ٱ ٱ ٱ	ٱ ٱ   ٱ ٱ ٱ	ٱ ٱ   ٱ ٱ ٱ

V. 1. Как, с вашей точки зрения, учится ваш ребенок (для школьников)? Если ваш ребенок не посещает школу, назовите, пожалуйста, причину ______________

	Неудовлетворительно	Хуже, чем другие	Как все другие	Лучше, чем другие
а) чтение или литература б) русский язык в) история г) математика д) физика с) химия ж)биология, природовед. з)другие школьные предметы (укажите, какие) ____	ٱ   ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ   ٱ	ٱ   ٱ   ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ   ٱ	ٱ   ٱ   ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ   ٱ	ٱ   ٱ   ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ   ٱ

2. Обучается ли ваш ребенок в какой-либо специальной школе или в каком-либо специальном классе? ٱ

Назовите, пожалуйста, специализацию __________

3. Оставался ли ваш ребенок когда-либо на второй год? ٱ

Назовите, пожалуйста, в каком году и по какой причине

4. Есть ли (были ли) у вашего ребенка проблемы, связанные с успеваемостью или поведением в школе? ٱ

Перечислите их, пожалуйста _______________

Назовите, пожалуйста, когда начались эти проблемы?

__________________________________________________________________

Разрешились ли эти проблемы? Когда?________________________________

5. Есть ли у вашего ребенка какие-либо хронические заболевания, физические нарушения или задержка психического развития? ٱ

Пожалуйста, назовите_______________________________________________

6. Что вас в вашем ребенке беспокоит больше всего?____________________

7. Что вас радует больше всего в вашем ребенке? Что в нем хорошего?______________________________________________________________

Далее следует список утверждений, описывающих поведение детей и подростков. Если данный пункт соответствует поведению вашего ребенка в настоящее время полностью или почти полностью, то обведите, пожалуйста, цифру «2» в графе ответов. Если данный пункт описывает поведение, характерное для вашего ребенка только в некоторой степени или только иногда, то обведите цифру «1». И наконец, если данное утверждение вообще не соответствует поведению вашего ребенка обведите цифру «0».