Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті.

5.1.Підготовчий етап .

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних (семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.

5.3.Заключний етап .

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

6.Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

6.1.Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Тромбоемболія легеневої артерії	це оклюзія головного стовбура легеневої артерії чи її гілок різного калібру тромбом, що первинно утворився в венах великого кола кровообігу або в правих порожнинах серця та перенесеним в судинне русло легень током крові
Тромбофілічний стан	це підвищена схильність організму до внутрішньосудинного тромбоутворення, що зумовлено порушенням регіонарних механізмів системи гемостазу

6.2.Теоритичні питання до заняття:

1. Анатомія великого та малого кола кровообігу;

2. Сегментарна структура легень, будова трахеобронхіального дерева;

3. Фізіологія вентиляції та перфузії легень, рефлекс Китаєва;

4. Перерахувати етіологічні фактори та фактори ризику виникнення ТЕЛА;

5. Перерахувати основні патогенетичні чинники ТЕЛА;

6. Охарактеризувати механізм перевантаження правих відділів серця та гострої легеневої гіпертензії;

7. Назвіть класифікацію ТЕЛА в залежності від локалізації емболічного процесу;

8. Класифікуйте ТЕЛА в залежності від об’єму редукції легеневого кровотоку;

9. Назвіть класифікацію ТЕЛА за МКХ 10;

10. Опишіть клінічні прояви масивної тромбоемболії легеневої артерії;

11. Як клінічно проявляється емболія часточкових та сегментарних легеневих артерій?

12. Складіть план лабораторно-інструментального обстеження жворих з ТЕЛА;

13. Фізіологія коагуляційного та судинно-тромбоцитарного гемостазу;

14. Перерахувати нормальні показники коагулограми;

15. Назвіть ознаки ТЕЛА на ЕКГ;

16. Роль селективної ангіопульмонографії в діагностиці ТЕЛА, назвати ознаки даної патології;

17. Перерахувати ознаки ТЕЛА на оглядовій рентгенорамі органів грудної клітки;

18. Назвати 4 варіанти клінічного перебігу ТЕЛА;

19. Назвіть основні ускладнення ТЕЛА;

20. Проведіть диференційну діагностику ТЕЛА з інфарктом міркарда;

21. Проведіть диференційну діагностику ТЕЛА зі спонтанним пневмотораксом;

22. Проведіть диференційну діагностику тромбінфарктної пневмонії та типової крупозної пневмонії;

23. Перерахуйте об’єм заходів першої лікарської допомоги хворому з ТЕЛА на догоспітальному етапі;

24. Перерахуйте заходи консервативної терапії ТЕЛА;

25. Класифікація та механізм дії основних груп антикоагулянтів та тромболітиків;

26. Перерахуйте показання до оперативного лікування ТЕЛА, назвіть найпоширеніші операції, що виконують при даній патології;

6.4.Зміст теми:

Граф логічної структури теми.

6.5.Тромбоемболія основного совбура та гілок легеневої артерії.

Визначення	Тромбоемболія основного стовбура та гілок легеневої артерії (ТЕЛА) - це оклюзія головного стовбура легеневої артерії чи її гілок різного калібру тромбом, що первинно утворився в венах великого кола кровообігу або в правих порожнинах серця та перенесеним в судинне русло легень током крові.
Епідеміологія	Частота цього ускладнення коливається від 4 до 14 % усіх розтинів, а прижиттєво з них діагностується лише 30% випадків.
Етіологія	Причиною ТЕЛА є: відрив венозного емболу і закупорка ним частини або всього русла легеневої артерії. Умови необхідні для формування в судині тромбу є: 1) Захворювання серцево-судинної системи ( активний ревматизм, особливо при наявності мітрального стенозу і миготливої аритмії; інфекційний ендокардит; гіпертонічна хвороба; ІХС; міокардит Абрамова – Фідлера; важкі форми неревматичних міокардитів; кардіопатії, сифілітичний мезоартрит). 2) Тромбофлебіти вен гомілок. 3) Генералізований септичний процес. 4) Злоякісні новоутвори. 5) Цукровий діабет. 6) Обширні травми і переломи кісток. 7) Запальні процеси в малому тазі і венах малого тазу. 8) Системні захворювання крові (справжня поліцитемія, деякі види хронічних лейкозів). 9) Синдром вродженої тромбофілії (вроджена тромботична хвороба), обумовлена аномаліями в системах згортання, фібринолізу, або тромбоцитарного гемостазу, а саме: а) дефіцит антитромбіну зі зниженням здатності до інактивації тромбіну і активації факторів згортання крові; б) дефіцит протеїну С зі зниженням здатності до інактивації активних факторів по стінці судин в крові і до активації фібринолізу; в) дефіцит протеїну S з відсутністю умов для оптимальної активації протеїну С; г) структурні і функціональні зміни форми прокоагулянтів (диспроконвертинемія , аномальний фібриноген); д) недостатність фібринолізу, структурна або функціональна; е) дефіцит синтезу ендотелієм судин простацикліну і підвищення внаслідок цього внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів; ж) дефекти плазменної мембрани тромбоцитів (хвороба псевдо Веллербренда). 10)Системні хвороби сполучної тканини і системні васкуліти. До факторів ризику розвитку ТЕЛА відносять похилий вік і супутній йому атеросклероз, наявність злоякісних пухлин, ожиріння, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, а у жінок додатково ще вагітність і прийом протизаплідних препаратів . Патогенез: 1. Утворення тромбу в венах нижніх кінцівок, порожнинах серця внаслідок підвищеного згортання крові і сповільнення кровотоку, відрив і попадання ембола в легеневу артерію. 2. Гострий розвиток легеневої гіпертензії (гостре легеневе серце) внаслідок внутрішньолегеневих вазовазальних рефлексів і дифузного спазму прекапілярів, підвищеного утворення в ендотелії судин тромбоксану (різко збільшує агрегацію тромбоцитів і викликає спазм судин). 3. Виражена бронхоконстрикція внаслідок легенево-бронхоспастичного рефлексу і підвищеного вмісту в крові гістаміну, серотоніну. 4. Розвиток легенево-серцевого, легенево-судинного і легенево-коронарного рефлексу, що приводить до різкого зниження артеріального тиску, погіршення коронарного кровообігу. 5. Гостра дихальна недостатність. Тромби, які утворились при перерахованих вище умовах, відірвавшись від стінки вени током крові, заносяться в легеневу артерію, де застрягають в одній з її гілок. Свіжий рихлий тромбоембол лікується плазміном, яким багата легенева тканина і при цьому можливе повне відновлення кровотоку. При емболії строми суцільними тромбами розвивається локальний васкуліт з організацією тромбу і обтурацією просвіту судини. Легенево – артеріальна оклюзія частково (при смертельній ТЕЛА – повністю) блокує кровоток в малому колі, викликаючи генералізований спазм судин малого кола і бронхоспазм. В результаті розвивається гостра легенева гіпертензія, перевантаження правих відділів серця, аритмії. Різке погіршення вентиляції і перфузії легень призводить до з права наліво недостатньо оксігенованої крові. Різке падіння серцевого викиду і гіпоксемія в поєднанні з вазоспастичними реакціями призводить до ішемії міокарду, головного мозку, нирок і інших органів. Причиною смерті при масивній гострій ТЕЛА є фібриляція шлуночків, яка розвивається внаслідок гострого перевантаження правого шлуночку і ішемії міокарду. При рецидивній ТЕЛА розвивається васкулярне хронічне легеневе серце.
Класифікація	За локалізацією: · Масивна – оклюзія стовбура легеневої артерії чи його основних гілок; · Субмасивна – емболія дольових та більш дрібних гілок, що за об’мом ураження відповідає масивній; · Малу- емболія дрібних гілок легеневої артерії (дольових, сегментарних), що зменшує сумарну перфузію в об’ємі до однієї легені; За перебігом · блискавичну ТЕЛА (розвиток симптомів впродовж 1-5хв); · гостру ТЕЛА (розвиток симптомів впродовж 1 години); · підгостру ТЕЛА (розвиток симптомів впродовж кількох діб); · рецидивуючу ТЕЛА (в разі рецидивів основних симптомів ТЕЛА); В МКХ Х перегляду тромбоемболія легеневої артерії знаходиться під шифром 126. 126 – Легенева емболія Включено: легеневий (а) (артерії) (вени) - інфаркт - тромбоемболія - тромбоз 126.0 – Легенева емболія зі згадкою про гостре легеневе серце Гостре легеневе серце БДВ 126.9 – Легенева емболія без згадки про гостре легеневе серце
Клініка	Клінічна діагностика ТЕЛА полягає в пошуках 5 синдромів: 1. Легенево-плевральний синдром – бронхоспазм, задишка, ядуха, кашель, кровохаркання, шум тертя плеври, симптоми плеврального випоту, зміни на рентгенограмі легень. 2. Кардіальний синдром – загрудинний біль, тахікардія, гіпотензія або колапс, набухання шийних вен, ціаноз, акцент ІІ тону та шуми над легеневою артерією, шум тертя перикарду, зміни на ЕКГ – ознака Мак-Джина-Уайта – S1 – Q3 – Т3, відхилення електричної осі серця праворуч, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правого передсердя та правого шлуночка серця. 3. Абдомінальний синдром – біль або важкість у правому підребер’ї. 4. Церебральний синдром – втрата свідомості, судоми, парези. 5. Нирковий синдром – симптоми анурії. Ключ до діагнозу ТЕЛА полягає в постійному пошуку її симптомів у пацієнтів відповідної категорії. Вторинними ознаками ТЕЛА можуть бути підвищення температури тіла у післяопераційному періоді (особливо на 3-10 день), лихоманка в умовах ліжкового режиму, “нез’ясована” задишка, “нез’ясований” біль у грудях, мігруючі пневмонії, поява швидкоминаючого плевриту (фібринозного або ексудативного, особливо геморагічного), кровохаркання, погіршення перебігу фонових соматичних захворювань. Клінічні прояви ТЕЛА залежать від ступеня важкості її . Важка ТЕЛА (ІІІ-ІV ст.). Реєструється у 16-35 % хворих. У більшості з них в клінічній картині домінують 3-5 клінічні синдроми. Більше, як 90% випадків гостра дихальна недостатність поєднується з шоком і аритміями серця. У 42% хворих спостерігається церебральний і больовий синдроми. У 9% хворих ТЕЛА починається з втрати свідомості, судом, шоку. Середньоважка ТЕЛА (ІІ ст.) спостерігається у 45-57%. Найбільш часто поєднуються: задуха і тахіпное (до 30-40 за хвилину), тахікардія (до 100 – 130 за хвилину), помірна артеріальна гіпоксія. Синдром гострого легеневого серця спостерігається у 20 – 30% хворих. Больовий синдром відмічається частіше, ніж при важкій формі, але виражений помірно. Біль в грудній клітці поєднується з болями в правому підребір’ї. Виражений акроціаноз. Клінічні прояви продовжуватимуться декілька днів. Легка ТЕЛА ( І ) з рецидивним перебігом (15-27%). Клінічно мало виражена і мозаїчна, часто не розпізнається, протікає під маскою “загострення” основного захворювання. При діагностиці цієї форми необхідно враховувати наступне: повторні – немотивовані обмороки, колапси з відчуттям нестачі повітря ; пароксизмальну задуху з тахікардією; раптове виникнення почуття тиску в грудній клітці з затрудненням дихання; повторну пневмонію невиясненої етіології; швидкоминаючий плеврит; появу або посилення симптомів легеневого серця ; немотивовану лихоманку. Виділяють 3 основних варіанти перебігу ТЕЛА: блискавичний, гострий, хронічний (рецидивний). Блискавичний перебіг спостерігається при закупорці емболом основного стовбура або обох головних гілок артерії. При цьому наступають важкі порушення життєво важливих функцій – колапс, гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, нерідко фібриляція шлуночків. Захворювання протікає катастрофічно важко і за декілька хвилин призводить до смерті. Інфаркт легені в цих випадках розвинутись не встигає. Гострий перебіг (30 – 35 %) відмічається при наростаючій обтурації головних гілок легеневої артерії з втягненням в тромботичний процес більшої або меншої кількості дольових або сегментарних розгалужень. Характеризується раптовим початком, стрімким прогресуючим розвитком симптомів дихальної недостатності, серцево–судинної, церебральної недостатності. Хронічний рецидивний перебіг спостерігається у 15 – 25% хворих з повторними емболами дольових, сегментарних, субплевральних гілок легеневої артерії і клінічно проявляється інфарктом легень або рецидивуючими (частіше двобічними) плевритами і поступово наростаючою гіпертензією малого кола.
Діагностика	Лабораторна діагностика: загальний аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом вліво, еозинофілія, відносний моноцитоз, збільшення ШОЕ. В крові хворих виявляють підвищення вмісту ЛДГ переважно ЛДГ3, рівня білірубіну, серомукоїду, фібрину, гіперкоагуляцію. В сечі можлива невелика протеїнурія. Рентгенографія легень: характерне високе стояння склепіння діафрагми, розширення кореня легені, сітчасто-вузлові затемнення, плевральні нашарування, інфільтрація. Сканування легень: характерні сегментарні та дольові дефекти перфузії, вентиляційно-перфузійні розлади. Ангіопульмонографія: “обрив” судин, дефекти наповнення артеріального русла легень.
Консерватив- не лікування	Дивись розділ 4.4.
Хірургічне лікування	Покази до хірургічного лікування: ·пацієнти з гострою масивною ТЕЛА; · пацієнти з протипоказаннями до тромболітичної терапії; · пацієнти, у яких застосування тромболізису та інтенсивної терапії не дало результату. Виконання оперативного втручання вважається можливим не пізніше ніж протягом 24 год з моменту виникнення тромбоемболії. Виконується емболектомія через розріз легеневої артерії.
Профілактика ТЕЛА	Медикаментозна: · систематичне застосування підтримуючих доз антикоагулянтів; Хірургічна: · імплантація кавафільтрів.

Завдання для самоконтролю.

А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)

1. Етіологічними чинниками ТЕЛА є:

А- захворювання серцево-судинної системи;

В- обширні травми та переломи кісток нижніх кінцівок і тазу;

С- злоякісні новоутворення;

D- всі перераховані чинники;

[D]

2.Як класифікується ТЕЛА зо локалізацією тромба?

А-масивна, субмасивна, мала;

В-гостра, підгостра, хронічна, рецидивуюча;

С- фульмінантна, масивна, рецидивуюча;

D-гостра, хронічна;

[А]

3. Назвіть класифікацію ТЕЛА за перебігом?

А- блискавична, гостра, підгостра, рецидивуюча;

В- гостра, підгостра, рецидивуюча;

С- гостра, підгостра, хронічна;

D- бронхопульмональний шок, реканалізація, тромбінфарктна пневмонія;

[А]

4.До типових клінічних проявів ТЕЛА належать:

А- цианоз верхньої частини тулуба;

В- задишка;

С- набряки нижніх кінцівок;

D- болі за грудиною;

[А,В, D]

5. Які ознаки ТЕЛА можна виявити на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки?

А- високе стояння склепіння діафрагми;

В- розширення кореня легені;

С- розширення тіні серця вправо за рахунок правого передсердя;

D- наявність численних округлих затемнень в легенях на боці ураження;

[А, В, С]

6. Які прояви є типовими для рецидивуючої форми ТЕЛА?

А- раптова смерть;

В- формування інфарктів в легенях;

С- рецидивуючі (частіше двобічні) плеврити;

D- інтерстиційна пневмонія;

[В,С]

7. Які ознаки ТЕЛА можна виявити за даними селективної ангіопульмонографії?

А- збільшення діаметра легеневої артерії;

В- зменшення діаметра легеневої артерії;

С- повна чи часткова відсутність контрастування легеневих судин на боці ураження;

D- дефекти наповнення у просвіті судин;

[А,В,D]

8. Які з перерахованих антикоагулянтів за механізмом дії належать до непрямих?

А- фраксипарин;

В- фенілін;

С- клексан;

D- варфарин;

[В, D]

9. Які з перерахованих лікарських засобів належать до групи тромболітиків?

А- актилізе;

В- лідаза;

С- стрептокіназа;

D- урокіназа;

[А,С,D]

10.Які заходи невідкладної лікарської допомоги слід вжити у хворих з ТЕЛА на догоспітальному етапі?

А- попередження розвитку рефлекторного больового шоку (1– 2 мл 1% р-ну промедолу або 1 мл 2% р-ну морфіну або 3 мл 50% р-ну анальгіну з 1 мл 2% р-ну промедолу);

В-попередження утворення фібрину (10.000 – 15.000 ОД гепарину на фізрозчині в/в);

С- інсуфляція кисню через носові катетери;

D- застосування непрямих антикоагулянтів (варфарин по 3 мг на добу);

[А,В,С]

11. Застосування яких лікарських засобів є основним в консервативному лікуванні масивної ТЕЛА?

А- прямих антикоагулянтів;

В- непрямих антикоагулянтів;

С- тромболітиків;

D- інсуфляція кисню;

[С]

12. Назвіть типове ускладнення, що розвивається після тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії:

А- бронхоектази;

В- ексудативний плеврит;

С- тромбінфарктна пневмонія;

D- бульозна емфізема;

[С]

13. Виберіть оптимальний спосіб корекції важкої недостатності функції зовнішнього дихання у хворих з ТЕЛА в умовах стаціонару :

А- інсуфляція кисню через носові катетери;

В- введення бронходилятаторів (еуфілін);

С- штучна вентиляція мішком Амбу;

D- штучна вентиляція легень після інтубації тархеї;

[D]

14. Виберать покази до оперативного лікування ТЕЛА

А - пацієнти з гострою масивною ТЕЛА;

В- пацієнти з протипоказаннями до тромболітичної терапії

С- пацієнти, у яких застосування тромболізису та інтенсивної терапії не дало результату;

D- пацієнти з підозрою на формування ателектазу легені;

[А,В,С]

15. Який з перерахованих препаратів є оптимальни для тривалої профілактики ретромбозів у хворих після перенесеної ТЕЛА?

А- варфарин;

В- клексан;

С- гепарин;

D- фрагмін;

[А]

Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:

1. У хворого 69 років з наявним варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, що неодноразово ускладнювалось гострим тромбофлебітом поверхневих вен та супутньою хронічною серцевою недостатність 2Б ступеню, планується операція лапароскопічна холецистектомія з приводу гострого холециститу. Які заходи профілактики ТЕЛА слід використати у даного хворого в передопераційному періоді?

А-застосування доопераційної та інтраопераційної геперинопрофілактики;

В- інфузійна гемодилюція;

С- застосування непрямих антикоагулянтів;

D- еластичне бинтування нижніх кінцівок;

[D]

2. У хворого К, 78 років на 9 добу після радикальної операції з приводу раку сигмовидної кишки раптово виник різкий загрудинній біль, задишка, сухий кашель. При огляді хворий без свідомості, виражений цианоз шкіри шиї та верхньої частини тулуба, відмічається часте поверхневе хрипле дихання, пульс аритмічний ниткоподібний, АТ 90/50 мм. рт.ст. Яке ускладнення має місце у даного хворого?

А- інфаркт міокарда;

В- геморагічний інсульт;

С- ТЕЛА;

D- спонтанний пневмоторакс;

[С]

3. У хворої К, 68 років, якій було виконано протезування кульшового суглоба, на 6 добу після операції раптово з’явились помірні болі за грудиною, задишка, перебої в роботі серця, головокружіння. Ще через 3 доби приєднались гіпертермія до 38 ° С, кашель з відходженням мокроти, забарвленої кров’ю. При огляді загальний стан важкий, помітний акроцианоз, ортопное. Пульс 96/хв, аритмічний слабкого наповнення, АТ 110/60 мм.рт.ст. Аускультативно на фоні ослабленого дихання в базальних відділах обох легень визначається шум тертя плеври справа. На оглядовій рентгенограмі в проекції нижньої частки правої легені виявляється трикутної форми гомогенна з чіткими контурами ділянка затемнення. Яке ускладнення має місце у даної хворої?

А- спонтанний пневмоторкс;

В- сегментарний ателектаз;

С- тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, тромбінфарктна пневмонія;

D- інфаркт мокарда;

[С]

4. Яку лікувальну тактику слід застосувати у пацієнта з гострою субмасивною тромбоемболією легеневої артерії тривалістю біля 3 годин?

А- В/в застосування прямих антикоагулянтів;

В- В/в інфузія застосування препаратів з реологічними властивостями (реосорбілакт);

С- оперативне лікування;

D- застосування тромболітиків;

[D]

5. Які засоби профілактики тромбоемболічних ускладнень Ви порекомендуєте хворому з хронічним рецидивуючим перебігом ТЕЛА?