Відновлення синусового ритму

Співвідношення ефективності та безпеки застосування різних антиаритмічних засобів для відновлення синусового ритму серця значною мірою залежить від наявності та типу структурного захворювання серця. В таблиці 4 наведені дози препаратів, які найчастіше використовуються для відновлен­ня синусового ритму. Крім того, існують значні відмінності швидкості віднов­лення синусового ритму залежно від обраного препарату та способу його введення. Зокрема, ефективність пропафенону при застосуванні внутрішньо­венної форми препарату становить в середньому до 90% протягом 1 години, пероральної форми – 70% протягом 8 годин. Препарати ІІІ-го класу рідко до­зволяють швидко відновлювати синусовий ритм, а ефективність соталолу для припинення ФП є дуже низькою також і при тривалому застосуванні. З іншого боку, протягом 24 годин після внутрішньовенного введення аміодарону, подібно до перорального прийому хінідину, ритм відновлюється більш ніж у 80% пацієнтів з пароксизмальною ФП. Перевага аміодарону порівняно з препаратами І-го класу полягає у сповільненні частоти скорочень шлуноч­ків, що дозволяє уникнути небезпеки переходу ФП в тріпотіння передсердь з проведенням 1:1 або 2:1 з вираженою тахікардією. Аміодарон є також опти­мальним засобом вибору за наявності порушень гемодинаміки, зважаючи на те, що цей препарат має менш виражену негативну інотропну (а також аритмогенну) дію порівняно з препаратами І-го класу. Дігоксин, β-адреноблокатори і недигідропіридинові антагоністи кальцію неефективні для швидкого відновлення синусового ритму, але корисні для сповільнення ЧСС до здійснення медикаментозної кардіоверсії. Втім, існує певна імовірність спонтанного відновлення синусового ритму після зменшення тахікардії, наприклад, після введення дігоксину пацієнтам з серцевою недостатністю.

Якщо ФП виникає у пацієнтів без виражених ознак структурного ураження серця, на яких припадає до 30% усіх пацієнтів з ФП, перевагу надають пропафенону, дизопіраміду, хінідину. При їх неефективності для припинення пароксизму можна внутрішньовенно застосувати новокаїнамід або аміодарон. У випадку застійної серцевої недостатності і/або дисфункції лівого шлуночка спочатку вводять серцеві глікозиди для зменшення частоти серцевих скорочень. Найбільш безпечний засіб припинення пароксизмів у цієї категорії пацієнтів – аміодарон.

Аміодарон, пропафенон, дизопірамід і хінідин дозволяють відновлювати синусовий ритм приблизно у 50% пацієнтів з персистуючою ФП. Зазначимо, що ефект препаратів І-го класу досягається швидше і кількість пацієнтів, в яких досягають відновлення синусового ритму, досягає максимального рівня через 2 тижні після початку лікування, тоді як при застосуванні аміодарону у багатьох пацієнтів ритм може відновлюватися в амбулаторних умовах навіть через 4 тижні і більше. Втім, хінідин, дизопірамід і пропафенон можуть істотно збільшувати частоту серцевих скорочень. Крім того, хронічне застосування антиаритмічних засобів І-го і ІІІ-го класів (крім аміодарону) в амбулаторних умовах може бути небезпечним через зростання ризику пірует-тахікардії та інших проявів аритмогенної дії після відновлення синусового ритму. Самостійне припинення пароксизму можливе при незначній тривалості за умови клінічно стабільного стану та попереднього досвіду застосування відповідного антиаритмічного препарату.

Таблиця 4. Антиаритмічні засоби, які найчастіше застосовуються для відновлення синусового ритму у пацієнтів з ФП.

Препарат	Насичуюча доза	Підтримуюча	Зауваження
Аміодарон	150 мг в/в (болюс) протягом 10-30 хв.	в/в (крапельно) спочат. зі швид. 1 мг/хв протягом 6 год, далі зі швид. 0,5 мг/хв протягом 12 год.	В/в форма: гіпотензія, брадикардія, взаємодія з препаратами (варфарин, дігоксин, новокаїнамід, хінідин).
Пропафенон	2 мг/кг в/в (болюс) протягом 10 хв або 150-300 мг п/о 3 рази на день.	450-900 мг на добу п/о у трьох розділених дозах	Шлунково-кишкові побічні ефекти (закреп), брадикардія, аритмогенна дія.
Новокаїнамід	5-15 мг/кг (до 1 г) – в/в (болюс) протягом 10-15 хв або в/в (крап.) зі швидкістю 0,2-0,4 мг/(кг–хв).	0,5-1,0 г за введення (до 4 г на добу) – спочат. в/в (крап.) зі швид. 2-6 мг/хв, далі в/м 4-6 раз на добу	Шлунково-кишкові побічні ефекти (нудота), гіпотензія, брадикардія, асистолія, блокади.
Хінідину сульфат	300-600 мг п/о одноразово	200-400 мг кожні 6 годин (до 20 мг/кг на добу)	Шлунково-кишкові побічні ефекти (діарея), взаємодія з препаратами (дігоксин, варфарин, β-адреноблокатори, аміодарон, циметидин), пірует-тахікардія.

____________________

Примітки.

В/в – внутрішньовенно, в/м – внутрішньом’язово, п/о – перорально.

Електроімпульсна терапія

Вибір терапевтичної тактики при пароксизмі ФП передусім залежить від стану гемодинаміки.

1) Невідкладну електричну кардіоверсію потрібно здійснювати:

- при пароксизмі ФП з високою ЧСС, на фоні гострого інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії;

- при пароксизмі ФП, який супроводжується симптомною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною серцевою недостатністю;

- тяжкому пароксизмі ФП, який не піддається медикаментозному лікуванню.

2) Кардіоверсія у пацієнтів без ознак гемодинамічної нестабільності виконується за наявності виражених клінічних симптомів ФП.

Тактика ведення пацієнтів з пароксизмами ФП на фоні хронічної серцевої недостатності, зокрема, вирішення питання про доцільність та терміни електричної кардіоверсії має певні особливості.

* Переваги негайної кардіоверсії:

- запобігання електричному ремоделюванню передсердь;

- поліпшення стану гемодинаміки та зменшення проявів серцевої недостатності при відновленні регулярного та більш повільного ритму серця;

- уникнення застосування препаратів з негативною інотропною дією для відновлення синусового ритму;

- труднощі контролю частоти серцевих скорочень при ФП у пацієнтів з серцевою недостатністю.

* Недоліки негайної кардіоверсії та аргументи за її більш пізнє проведення:

- низька ймовірність відновлення синусового ритму при підвищенні симпатичного тонусу та гіперкатехоламінемії;

- збільшення ризику загальної анестезії у пацієнтів з набряком легень або тяжкою серцевою недостатністю;

- труднощі встановлення часу початку ФП;

- ризик ”нормалізаційних” емболій;

- висока частота швидкого спонтанного відновлення ритму на фоні оптимізації стану гемодинаміки (приблизно у 50% пацієнтів з ФП, яка вперше виникла, ритм спонтанно відновлюється протягом 24-48 годин).

Електрична кардіоверсія є більш ефективною при персистуючій ФП (ефективність 80-98%), ніж медикаментозна, і тому в багатьох випадках їй надається перевага як оптимальному методу планового відновлення синусового ритму.

* Показання до планової електричної кардіоверсії при ФП:

- неефективність медикаментозної терапії;

- непереносимість антиаритмічних засобів або ризик, пов’язаний з їх призначенням;

- прогресування серцевої недостатності, погіршення кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язане з тахіаритмією;

- дані про те, що лише електрична кардіоверсія була раніше ефективна для відновлення синусового ритму при ФП.

* Протипоказання до електричної кардіоверсії:

- інтоксикація серцевими глікозидами;

- гіпокаліємія;

- гострі інфекційні захворювання;

- некомпенсована хронічна серцева недостатність.

* Підготовка до планової електричної кардіоверсії:

-1. За 3-5 діб до кардіоверсії – відміна серцевих глікозидів та діуретиків.

-2. Корекція порушень електролітного обміну шляхом планового внутрішньовенного введення глюкозо-інсулін-калієвої суміші.

-3. Призначення антиаритмічних засобів для досягнення їх фонової концентрації (хінідин, дизопірамід, етацизин – у середніх добових дозах, аміодарон – в насичуючих дозах).

-4. Призначення прямих або непрямих антикоагулянтів.

-5. За 30-40 хвилин до кардіоверсії – підшкірне введення 1 мл 2% розчину промедолу та 0,5-1 мл 0,1% атропіну.

-6. Після введення промедолу починають інфузію глюкозо-інсулін-калієвої суміші.

Електричну кардіоверсію здійснюють натще, наркоз забезпечують шляхом внутрішньовенного введення гексеналу, тіопенталу або сомбревіну.

* Методика електричної кардіоверсії:

Електроди дефібрилятора змащують спеціальною пастою чи змочують прокладки ізотонічним розчином повареної солі. Один електрод (активний) розташовують в ділянці верхівкового поштовху, другий – справа від грудини в ділянці ІІ-Ш міжребер’я під правою ключицею чи зліва між лопатками. Необхідно перевірити синхронізацію за монітором. Початкова енергія при стабільному стані хворого – 25 Дж при ТП, 100 Дж – при ФП. За необхідності енергію розряду ступінчато підвищують до 100, 200, 300, 360 Дж. У випадку раннього рецидиву ФП (протягом перших секунд або хвилин) подальше збільшення енергії розряду не має сенсу.

* Ускладнення електроімпульсної терапії:

- системна емболія;

- шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків;

- гостра лівошлуночкова недостатність;

- пошкодження міокарда;

- екстрасистолія, синусова тахікардія, синусова брадикардія;

- гіпотензія.