Учреждения

В прежних нормативных документах по здравоохранению говорилось о районах стандартного обслуживания (изначально 250 000; потом примерно 100 000-150 000 жителей; Expertenkommission der Bundesregierung, 1988), т. е. о регионе, который должен быть оснащен таким образом, чтобы за его пределами приходилось бы обеспечивать только исключительные случаи. Так как нормирование по числу жителей оказалось проблематичным именно в больших городах, да и горных районах, понятие области стандартного обслуживания в более новых нормативных документах уже не имеет значения. Теперь предпочитается общее комплексное обслуживание, которое, как правило, должно отвечать критерию близости к местожительству (исключение: специальные учреждения, такие как стационарные учреждения для лиц с зависимостью от психоактивных веществ). Требование близости к месту жительства особенно следует соблюдать для сельских областей, так как услуги по обслуживанию могут концентрироваться не только в (больших) городах.

Ниже, говоря об учреждении, мы не обязательно подразумеваем специфическую правовую форму; это могут быть отдельный практикующий специалист и группы специалистов, частные или государственные учреждения сами по себе или связанные с какой-то больницей. Точно так же и порядок финансирования может быть разным (см. ниже).

В нормативных документах, как правило, выдвигаются определенные требования в отношении обслуживания. Различные услуги по обслуживанию могут в разной степени затрагивать повседневную жизнь. Винг (Wing, 1989) говорит, что здравоохранение прежде всего сказывается на следующих повседневных функциях: работа, жилье (день/ночь) и свободное время (включая сферу контактов); понятие «свободное время» включает в себя наряду с понятием досуга также возможности контактов и повседневное структурирование дня; речь идет о социальном участии вообще. Ниже мы используем для этой сферы задач сокращенное понятие «способность социального функционирования». В табл. 19.5 представлен обзор важнейших форм обслуживания для взрослых и приведены примеры.

Таблица 19.5. Услуги по обслуживанию для одной области

Сфера	Примеры профессиональных групп, учреждений деятельности	Повседневная функция
А	SF	W
(1) Полупрофессиональная система1 (не входит в специализированные службы)	Духовное наставничество, воспитание, право и т. д.	+	+	+
(2) Профессиональная система2 (не специализирована: не входит в специализированные службы)	Психологи (не клинической психологии), врачи общего профиля, врачи-специалисты (не психиатрия); аптекари и т. д.	+	+	+
(3) Профессиональная система2 (специализирована; входит в специализированные службы)
(3.1) Амбулаторные службы	Клинические психологи (с/без психотерапии), врачи-специалисты по психиатрии, психагоги и т. д.; консультации, врачебные службы скорой и неотложной помощи, амбулатории при специализированных клиниках, социально-психиатрические службы и т. д.	+	+	+
(3.2) Полустационарные службы	Дневные стационары (Ночные стационары)	- +	+ -	+ -
(3.3) Стационарные службы	Специализированные клиники (психиатрия, психосоматика, психотерапия) и соответствующие отделения в общих больницах и т. д.; консультационные, службы взаимодействия (Liaisondienst)	-	-	-
(3.4) Дополнительные службы	Жилищная сфера Рабочая сфера Клубы, места, куда можно пойти днем, места, где можно установить контакты и т. д.	+ (+) +	(+) + (+)	(+) + +

Примечания. Повседневные функции: А — работа, SF — способность социального функционирования, W — жилье. Воздействия на повседневные функции: + — нет ограничения, (+) — незначительное ограничение, - — значительное ограничение.

1 — Полупрофессионально: не работает в здравоохранении, но умеренная компетентность относительно психических расстройств.

2 — Профессионально: работающий в сфере здравоохранения.

В полупрофессиональной и неспециализированной профессиональных системах повседневные функции почти или вообще не затрагиваются услугами по обслуживанию, т. е. привычная жизнь может никак не нарушаться. Нарушение повседневных функций «работа» (обусловленный болезнью перерыв) или «способность социального функционирования» иногда обусловлены не той или иной формой обслуживания, а собственным состоянием. Специализированные службы могут различаться в отношении нарушения повседневных функций; нередко востребуются следующие типы учреждений:

- амбулаторные службы:сюда входят специализированные службы, которые человек время от времени посещает для консультации или лечения и при которых повседневные функции не нарушаются. Услуги могут быть медицинскими или психологическими, в социально-психиатрических службах предлагаются дополнительные социальные услуги (например, помощь при поисках жилья или работы, при обращении в органы власти);

- полустационарные службы:при полустационарных службах (дневные и ночные стационары) форма обслуживания такова, что это занимает у пациента только часть дня. Часть повседневных функций при этом нарушается, т. е. пациенты временно могут исполнять их в ограниченном объеме. Благодаря полустационарным службам можно избежать пребывания в стационаре или сократить его; к ним относятся врачебные, психологические, социальные службы, менее обширные, чем в стационарной сфере. В дневных стационарах (Bosch & Veltin, 1983) пациенты с острыми и подострыми заболеваниями находятся в дневное время суток, получая необходимое лечение; вечер и ночь они проводят в привычной домашней обстановке. Профессиональная деятельность пациента при этом прерывается. Существуют также ночные стационары,откуда пациенты уходят на свою работу, и данная повседневная функция в идеальном случае не нарушается. Но на деле эта функция — работы — может быть нарушена из-за положения на рынке труда, поэтому ночные стационары лишь отчасти оправдывают возложенные на них надежды и в настоящее время эта форма обслуживания мало распространена. Функцию ночных стационаров чаще всего берут на себя дополнительные службы (см. жилищную сферу);

- стационарные службы:в стационарных службах, которые должны осуществлять медицинское обслуживание 24 часа, все повседневные функции пациента нарушаются. Назовем здесь психиатрические, или психотерапевтические, или психосоматические специальные больницы, или университетские клиники. В соответствии с принципом уравнивания психически и соматически больных требуются также психиатрические специальные отделения в больницах общего профиля, которые должны обслуживать, как и регулярные психиатрические специальные больницы, определенный регион. Согласно данным экспертизы, в Германии имеется примерно 125 такого рода учреждений (число коек в среднем 80; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997).

Кроме стационарных психиатрических, психосоматических, психотерапевтических клиник имеется довольно много стационарных соматических пациентов, которые вдобавок к соматическому заболеванию обнаруживают какое-то психическое расстройство или лечатся стационарно с психическим расстройством в соматической медицине (например, Внутренняя медицина); так, по оценкам экспертов, примерно 30% пациентов в больницах общего профиля обнаруживают какое-нибудь диагностируемое психическое расстройство (Ehlert, 1997). Отсюда вытекает необходимость гарантировать оптимальное лечение этих расстройств не только в соответствующих профилированных больницах, но и в соматической медицине. Для этих целей уже довольно давно была введена так называемая консультационная психиатрическая или психосоматическая служба в стационарной соматической медицине. В консультационную службу (к психиатру, психологу и т. д.) обращается интернист с просьбой обследовать пациента и назначить лечение. Компетентный специалист службы взаимодействия (клинические психологи, психиатры и т. д.) активно участвует в деятельности соответствующего соматического отделения (визиты, обсуждения на отделении и т. д.) или частично интегрирован в него. Учреждения, берущие на себя обе задачи, называются консультационными службами взаимодействия (о сфере деятельности: Ehlert, 1997); для этой сферы деятельности особенно нужны врачи и клинические психологи с психотерапевтической компетенцией (Saupe & Diefenbacher, 1996),

- дополнительные службы:изначально сюда относили службы, дополняющие сеть обслуживания. Сегодня иод этим термином существует множество учреждений, которые берут на себя главную функцию здравоохранения (Priebe, 1996). В первую очередь помощь предлагается лицам, которые не могут — или пока не могут — самостоятельно решить свои проблемы в сфере жилья и работы или ограничены в своей способности социального функционирования (ср. Bosch & Kulenkampf, 1985), поэтому для выполнения ими повседневных функций требуются специфические внешние условия. Эти учреждения могут предлагать свои услуги временно или на длительный срок. Здесь следует назвать (см. Holler, Schnabel & Marx, 1996; Mitteilungen der Österreichischen Sanitatsverwaltung, 1992):

- Жилищная сфера. Постоянное проживание в общежитиях с персоналом, ухаживающим за пациентами (для хронических пациентов), переходные общежития (длительность проживания ограничена примерно 2-3 годами; для пациентов с перспективами реабилитации), защищенные/обслуживаемые группы совместно проживающих людей или отдельное проживание. Предпочтение следует отдавать небольшим децентрализованным приютам.

- Сфера труда. В отношении лиц с психическими расстройствами должны быть решены прежде всего следующие задачи (Holler et al., 1996): (1) профессиональная подготовка (для лиц без профессионального образования); (2) дополнительная квалификация (специализация, переобучение и т. д., чтобы улучшить шансы устроиться на работу); (3) гарантированная занятость (для лиц, которые не готовы или пока не готовы к нормальным профессиональным условиям); (4) обслуживание лиц в нормальном трудовом процессе. Для достижения этих целей имеется множество различных услуг, прежде всего центры тренинга профессиональных навыков (приобретение профессиональных навыков за ограниченный срок), гарантированные производственные места (непрерывная деятельность соответственно способностям для ограниченного или неограниченного времени), гарантированные рабочие места, фирмы самопомощи, продолжение обслуживания на рабочем месте (Австрия: помощь при выполнении работы) и т. д. Чем неблагоприятнее ситуация на рынке труда, тем лучше должны быть организованы дополнительные службы, которые дают лицам с психическими расстройствами долговременную перспективу относительно работы.

- Способность социального функционирования. К указанным дополнительным службам относятся учреждения, которые, в частности, обеспечивают такие сферы функционирования, как «контакт» и «структурирование дня» (реализация повседневных задач, таких как приготовление пищи, покупки и т. д.; организация свободного времени и т. д.). Назовем среди них клубы пациентов, дневные «приюты» (см. также дневные стационары), центры контактов. В эти учреждения можно обращаться время от времени или регулярно.

Нередко между интрамуральным (стационарным) и экстрамуральным (не стационарным, не предлагаемым в больнице) обслуживанием имеются различия. Большое число учреждений говорит о том, что в отдельном случае — во избежание ненужных повторений и пробелов — требуется координация услуг. Хотя в городах и принимались в расчет в самых разных сферах требования реформы, но в сельских областях дело обстоит иначе. Здесь налицо недостаточное количество учреждений по обслуживанию (включая частные практики), поэтому сельские жители вынуждены обращаться в службы в городах. Таким образом, принцип близости к месту жительства уже не гарантируется, что приводит к недостаткам обслуживания.

Для детей и подростков необходимо более совершенное амбулаторное обслуживание с привлечением семьи и школы; полустационарные, стационарные и дополнительные учреждения требуются в меньшем объеме (см. Remschmidt, 1997).

Как указывалось выше, «больное поведение» проходит определенные стадии. Это относится не только к внешней, но и внутренней стороне официальной системы обслуживания (Goldberg & Huxley, 1980). Чаще всего сначала люди обращаются в какую-то службу, не являющуюся специализированной, или в амбулаторную службу. Во врачебной системе ключевая функция принадлежит врачам общего профиля, так как большинство лиц обращается сначала к ним; поэтому хорошо бы было уже там идентифицировать психические расстройства, но, как правило, распознается только часть из них (ср. главу 8). Меньшую часть таких случаев врачи общего профиля направляют по нисходящей к психиатрам; от них, в свою очередь, меньшая часть пациентов направляется в стационарную сферу. Эти пути неоднократно исследовались в медицинской системе здравоохранения, и связанные с ними проблемы известны. Соответствующие обстоятельные исследования по породу других групп обслуживания, в особенности психологов или психологических консультаций, пока отсутствуют (ср. Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особенно большое значение могло бы иметь изучение взаимовлияния медицинских и немедицинских подсистем обслуживания (например, для сравнения психиатров и психологов: Knespers, Belcher & Gross, 1989). Судя по всему, есть настоятельная необходимость в более сильной интеграции услуг клинических психологов в систему здравоохранения с тем, чтобы помощь клинических психологов использовалась оптимально.