Результаты. Исследование ясно подтвердило успех семейной интервенции, поскольку проблемные значения высокой эмоциональности снизились

	Семейная интервенция	Контрольная группа
Критические высказывания по CFI до занятий (М)	15,8	12,0
Критические высказывания по CFI через 9 месяцев (М)	6,8	10,7
Сверхзаботливость по CFI до занятий (М)	4,0	4,0
Сверхзаботливость по CFI через 9 месяцев (М)	2,4	3,7
Психотические рецидивы в течение 9 месяцев	1 (9%)	6 (50%)

Исследование ясно подтвердило успех семейной интервенции, поскольку проблемные значения высокой эмоциональности снизились, уменьшилось и число рецидивов.

---

Ввиду обилия публикаций о «выраженных эмоциях» может создаться впечатление, что центр тяжести психосоциальной интервенции смещается после выхода из острого эпизода шизофрении на семью. Однако такое впечатление неверно, поскольку многие больные шизофренией не живут вместе с родственниками. Для лечения пациентов используется множество терапевтических методов (ср. табл. 35.3.3), на которых мы не можем здесь специально останавливаться. Так как только часть пациентов клинических отделений или амбулаторных терапевтических программ обнаруживает определенные дефекты или нарушения, то для распределения по подгруппам необходимы определенные индикационные правила. Но ни требуемые для этого диагностические методики, ни контроль эффективности терапевтических методов пока не получили нужного развития. На сегодняшний день хорошо себя зарекомендовал так называемый «тренинг социальных навыков» («Social Skills Trainings»); два исследования, относящихся к этому направлению, мы подробно и представим.

Таблица 35.3.3. Специфические лечебные методы нарушений и дефектов больных шизофренией

Поведение, являющееся целью	Лечебные мероприятия	Литература
Социальные и коммуникативные способности	Тренинг социальных навыков (Social Skills Training)	Halford & Hayes (1992)
Интеграция в производственную деятельность	Программы профессиональной реабилитации (Berufl. Rehabilitationsprogramme)	Lehman (1995)
Практические способности	Тренинг жизненных навыков (Life Skills Training)	Glynn & MacKain (1992)
Понимание и совладание с болезнью		Thurm et al. (1991)
Когнитивные способности	Программы когнитивного тренинга (Kognitive Trainingsprogramme)	Brenner et al. (1990)
Восприятие своего тела, восприятие своего Я	Телесно-ориентированная терапия (Leiborientierte Therapie)	Scharfetter (1982)
Редукция галлюцинаций и бреда	Когнитивно-поведенческая терапия (Kognitive Verhaltenstherapie)	Vauth & Stieglitz (1994)

Поведенческая терапия, имеющая уже большие традиции, представляет собой ряд программ по тренировке социальных навыков, формированию социальной сети и уменьшению стрессовых ситуаций в межличностных отношениях (ср. Halford & Hayes, 1992). Хотя после таких тренировок зачастую и обнаруживается специфическое повышение социальных навыков, но все же существенного влияния этих программ на уровень рецидивов до сих пор подтвердить не удалось. В последнее время стараются больше связывать такие программы с жизненной ситуацией пациента. Уоллес и Либерман (Wallace & Liberman, 1985) сообщили об одной такой модификации тренинга социальных навыков (два часа ежедневно на протяжении девяти недель); они дополнили его еженедельными встречами с родственниками 28 пациентов из семей, отличающихся высокой эмоциональностью. Целью этих встреч было применение только что приобретенных способов поведения в коммуникации с родственниками и в стратегиях решения проблем («Problem-Lösungs-Strategien»). В контрольной группе была реализована так называемая «холистическая оздоровительная терапия» («holistic health therapy») с использованием йоги, бега, медитации, а также групповых бесед о жизненных целях и избегании стрессов. Фармакотерапия и терапевтические контакты были в обеих лечебных группах одинаковы. Результаты, полученные через 9 месяцев после лечения, показали преимущество тренинга социальных навыков, хотя авторы и отметили по этому поводу, что у двух пациентов с выраженными расстройствами мышления и галлюцинациями эффект научения не наблюдался. Социальное поведение лечебной группы оценивалось как менее враждебное, недоверчивое, заторможенное и покорное. Только у трех пациентов (21%) из программы социального тренинга в отличие от 7 пациентов (50%) из контрольной группы в течение девяти месяцев после лечения были отмечены рецидивы.

До сих пор оставалось неясным, какой вклад вносят социальный тренинг и семейная программа в предупреждение рецидивов. Это попытались выяснить Хогарти и Андерсон (Hogarty & Anderson, 1986) в своем обширном исследовании. 88 пациентов из семей с высокой эмоциональностью, прошедших стандартное лечение нейролептиками, были распределены случайным образом по четырем методам лечения: 1) контрольные условия (n = 28) с индивидуальными сеансами, проводимыми опытным обслуживающим персоналом; 2) тренинг социальных навыков (n = 19) (табл. 35.3.4); 3) семейная терапия (n = 21) (табл. 35.3.5); 4) комбинация из социального тренинга и семейной терапии (n = 20). Так же как у Уоллеса и Либермана, в тренинге социальных навыков были предприняты попытки совладания с проблемами, встречающимися в семье или в профессиональной сфере. Семейная терапия была нацелена на то, чтобы с помощью родственников улучшить атмосферу в семье и сформировать у них определенные ожидания по отношению к способностям пациента. В то время как в контрольной группе в течение года имелись рецидивы у 33% пациентов, в группе семейной терапии таких было только 19%, а в группе социального тренинга — 21%. В группе же с сочетанием семейной терапии и социального тренинга за это время не было ни одного случая рецидива.

Таблица 35.3.4. Тренинг социальных навыков(Hogarty & Anderson, 1986)

Фазы	Цели	Методики
Фаза 1: стабилизация и оценка	Создание терапевтического альянса. Оценка социальных действий и способности к восприятию. Оценка способов поведения, вызывающих высокую эмоциональность	Эмпатия и создание отношений. Ролевая игра в 14 сценах. Самоотчеты и сообщения семьи о социальных действиях
Фаза 2: позитивные высказывания (в семье)	Подготовка альтернативных ответов на враждебность: комплименты, уважение, интерес к другому	Инструкция, моделирование, ролевая игра, обратная связь, домашние задания
Фаза 3: социальные действия (в семье)	Решение конфликтов с помощью улучшенного вербального и невербального поведения	Тренировка: умение выражать свои предпочтения, отказываться, критиковать и соответственно реагировать на чужие предпочтения, отказы, критику. Средства: предварительное проговаривание про себя, громкость, взгляд, жестикуляция, выражение лица
Фаза 4: социальное восприятие (в семье)	Правильное восприятие содержания, контекста и смысла сообщения	Психотерапевт обучает: понимать сообщения, выражать мысли, согласовывать намерения, адекватно реагировать и отвечать на вопросы
Фаза 5: отношения вне семьи	Развитие навыков социализации, развитие профессиональных навыков	Оценка способностей, потребностей и социальной сети. Социализация: умение поддерживать беседу и умение слушать, встречи по предварительной договоренности, активное проведение досуга; профессия: внимание, сосредоточенность, память, представления о карьере, собеседования о приеме на работу, профессиональные навыки, поведение по отношению к начальству

Таблица 35.3.5. Семейная терапия(Hogarty & Anderson, 1986)

Фазы	Цели	Методики
Фаза 1: создание контактов	Создание контактов с семьей и их согласие на участие в программе. Редукция вины, эмоциональности, негативных реакций на болезнь	Заключение контракта на лечение, обсуждение сложившегося кризиса и чувств по отношению к пациенту и болезни, специфические практические советы по поводу того, как можно обратить озабоченность в механизмы совладания
Фаза 2: семинар с целью тренировки навыков, помогающих препятствовать рецидиву	Более глубокое понимание болезни и потребностей пациента, социальные контакты, расширение социальной сети	Многочисленные занятия с семьей и дискуссии с ней, конкретные данные о шизофрении, конкретные рекомендации, основные коммуникативные навыки
Фаза 3: возвращение и применение	Интеграция индивида в семью, усиление супружеской или родительской коалиции, повышенная толерантность семьи к дисфункциональным простым способам поведения низкого уровня, постепенное принятие пациентом ответственности	Усиление границ между индивидами и поколениями, списки задач, решение простых проблем
Фаза 4: поддержание семейной терапии	Реинтеграция и исполнение нормальных общественных ролей (работа, школа), повышение эффективности общих семейных процессов	Нерегулярные сеансы, традиционные и эксплоративные методики

Обзор

В качестве важнейших составляющих лечения больных шизофренией сегодня зарекомендовали себя (и работа Хогарти и Андерсона это подтверждает) следующие: фармакотерапия, помощь в понимании болезни, совладание с болезнью и согласие на медикаментозное лечение в рамках индивидуальной и групповой терапии (Bäuml, 1994; Kieserg & Hornung, 1994), включение таких терапевтических мероприятий, как социальный или когнитивный тренинг в жизненную ситуацию пациента (свободное время, профессиональная деятельность, семья), концепция длительного лечения с медленно растущими требованиями, поддержка родственников и содействие реалистичным ожиданиям. Параллельно с этим необходимо продолжать совершенствовать реабилитационные программы в таких сферах, как жилье, проведение свободного времени, социальная интеграция, включение в профессиональную сферу и структурирование дня (Häfner, 1988). Спектр этих программ и услуг должен также учитывать индивидуальные нарушения и предусматривать гибкую адаптацию при психотических рецидивах или при улучшении состояния. Эффективная помощь больным шизофренией, очевидно, непростое дело и не такое дешевое. Разительных успехов за счет использования конкретных терапевтических мер едва ли стоит ожидать, но постепенное улучшение действенности широко используемых лечебных концепций в результате систематических исследований вполне реально. Облегчение страданий пациентов и их родственников при этом кажется достаточно высокой ставкой.

Литература

An der Heiden, W. (1996). Der Langzeitverlauf schizophrener Psychosen — Eine Literaturübersicht. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 5, 8-21.

An der Heiden, W., Krumm, B., Müller, S., Weber, J., Biehl, H. &Schäfer, M. (1995). Mannheimer Langzeitstudie der Schizophrenie: Erste Ergebnisse zum Verlauf der Erkrankung über 14 Jahre nach stationärer Erstbehandlung. Nervenarzt, 66, 820-827.

Andreasen, N. C., Arndt, S., Alliger, R., Miller, D. & Flaum, M. (1995a). Symptoms of schizophrenia: Methods, meanings, and mechanisms. Archives of General Psychiatry, 52, 341-351.

Andreasen, N. C., Roy, M. A. & Flaum, M. (1995b). Positive and negative symptoms. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 28-45). Oxford: Blackwell Science.

Bäuml, J. (1994). Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. Ein Ratgeber für Patienten und Angehörige. Berlin: Springer.

Bebbington, P. E. & Kuipers, E. A. (1994). The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: An aggregate analysis. Psychological Medicine, 24, 707-718.

Bebbington, P. E., Bowen, J., Hirsch, S. R. & Kuipers, E. A. (1995). Schizophrenia and psychosocial. stress. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 587-604). Oxford: Blackwell Science.

Bleuler, E. (1923). Lehrbuch der Psychiatrie (4. Aufl.). Berlin: Springer.

Brenner, H. D., Kraemer, S., Hermanutz, M. & Hodel, B. (1990). Cognitive treatment in schizophrenia. In E. R. Straube & K. Hahlweg (Eds.), Schizophrenia: Concepts, vulnerability, and intervention (pp. 161-191). Heidelberg: Springer.

Buchanan, R. W. (1995). Clozapine: Efficacy and safety. Schizophrenia Bulletin, 21, 579-591.

Ciompi, L. (1986). Auf dem Weg zu einem kohärenten multidimensionalen Krankheits- und Therapieverständnis der Schizophrenie: konvergierende neue Konzepte. In W. Böker & H. D. Brenner (Hrsg.), Bewältigung der Schizophrenie (S. 47-61). Bern: Verlag Hans Huber.

Ciompi, L., Kupper, Z., Aebi, E., Dauwalder, H. P., Hubschmid, T., Trütsch, K. & Rutishauser, C. (1993). Das Pilotprojekt «Soteria Bern» zur Behandlung akut Schizophrener. II. Ergebnisse einer vergleichenden prospektiven Verlaufsstudie über 2 Jahre. Nervenarzt, 64, 440-450.

Cohen, R., Florin, I., Grusche, A., Meyer-Osterkamp, S. & Sell, H. (1973). Dreijährige Erfahrungen mit einem Münzsystem auf einer Station für extrem inaktive, chronisch schizophrene Patienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 2, 243-277.

Cole, J. O. (1964). Phenothiazine treatment in acute schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 10, 246-261.

Davis, J. M., Barter, J. T. & Kane, J. M. (1989). Antipsychotic drugs. In Kaplan, H. I. & Sadock, B. J. (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry (Vol. 5, pp. 1591-1626). Baltimore: Williams & Wilkins.

De Jesus Mari, J. & Streiner, D. L. (1994). An overview of family interventions and relapse in schizophrenia: Meta-analysis of research findings. Psychological Medicine, 24, 565-578.

Dixon, L. B. & Lehman, A. F. (1995). Family interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 631-643.

Dixon, L. B., Lehman, A. F. & Levine, J. (1995). Conventional antipsychotic medication for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 567-577.

Glynn, S. M. &MacKain, S. (1992). Training life skills. In Kavanagh, D. J. (Ed.), Schizophrenia: An overview and practical handbook (pp. 393-406). London: Chapman & Hall.

Gunderson, J. G., Frank, A. F., Katz, H. M., Vannicelli, M. L., Frosch, J. P. & Knapp, P. H. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of treatment. Schizophrenia Bulletin, 10, 564-598.

Häfner, H. (1988). Rehabilitation Schizophrener: Ergebnisse eigener Studien und selektiver Überblick. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 17, 187-209.

Hahlweg, K., Dürr, H. & Müller, U. (1995). Familienbetreuung schizophrener Patienten. Weinheim: Beltz.

Halford, W. K. & Hayes, R. L. (1992). Social skills training with schizophrenic patients. In D. J. Kavanagh (Ed.), Schizophrenia: An overview and practical handbook (pp. 375-392). London: Chapman & Hall.

Hambrecht, M. & Häfner, H. (1996). Führen Alkohol- oder Drogenmißbrauch zu Schizophrenie? Nervenarzt, 67, 36-45.

Harding, C. M., Brooks, G. W., Ashikaga, T. Strauss, J. S. & Breier, A. (1987). The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness: I. Methodology, study sample, and overall status 32 years later. American Journal of Psychiatry, 144, 718-726.

Hegarty, J. D., Baldessarini, R. J., Tohen, M., Waternaux, C. & Oepen, G. (1994). One hundred years of schizophrenia: A meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151, 1409-1416.

Herz, M. I. & Lamberti, J. S. (1995). Prodromal Symptoms and relapse prevention in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 541-551.

Hirsch, S. R. & Barnes, T. R. E. (1995). The clinical treatment of schizophrenia with antipsychotic medication. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 443-468). Oxford: Blackwell Science.

Hogarty, G. E. & Anderson, C. (1986). Eine kontrollierte Studie über Familientherapie, Training sozialer Fertigkeiten und unterstützender Chemotherapie in der Nachbehandlung Schizophrener. In W. Böker & H. D. Brenner (Hrsg.), Bewältigung der Schizophrenie (S. 72-86). Bern: Hans Huber.

Hornung, W. P., Holle, R., Schulze Mönking, H., Klingberg, S. & Buchkremer, G. (1995). Psychoedukativ-psychotherapeutische Behandlung schizophrener Patienten und ihrer Bezugspersonen. Nervenarzt, 66, 828-834.

Jeste, D. V. & Caligiuri, M. P. (1993). Tardive dyskinesia. Schizophrenia Bulletin, 19, 303-315.

Jolley, A. G. & Hirsch, S. R. (1990). Intermittierende und niedrigdosierte Neuroleptika-Therapie: Prophylaktische Strategien bei der Schizophrenie. In R. Olbrich (Hrsg.), Therapie der Schizophrenie (S. 53-63). Stuttgart: Kohlhammer.

Kane, J. M. (1987). Treatment of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 133-156.

Kavanagh, D. J. (1992). Recent developments in Expressed Emotion and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 160, 601-620.

Kellam, S. G., Goldberg, S. C., Schooler, N. R., Berman, A. & Shmelzer, J. L. (1967). Ward atmosphere and outcome of treatment of acute schizophrenia. Journal of Psychiatric Research, 5, 145-163.

Kieserg, A. & Hornung, W. P. (1994). Psychoedukatives Training für schizophrene Patienten: Ein verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm zur Rezidivprophylaxe. Tübingen: DGVT-Verlag.

Kissling, W. (1991). The current unsatisfactory state of relapse prevention in schizophrenic psychosis: Suggestions for improvement. Clinical Neuropharmacology, 14, 33-44.

Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Eberlein-Vries, R. & Sturgeon, D. (1982). A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry, 141, 121-134.

Lehman, A. F. (1995). Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 645-656.

Linden, M. (1987). Negative vs. positive Therapieerwartungen und Compliance vs. Non-Compliance. Psychiatrische Praxis, 14, 132-136.

Matthews, S. M., Roper, M. T., Mosher, L. R. & Menn, A. Z. (1979). A non-neuroleptic treatment for schizophrenia: Analysis of the two-year postdischarge risk of relapse. Schizophrenia Bulletin, 5, 322-333.

Möller, H. J. & von Zerssen, D. (1995). Course and outcome of schizophrenia. In S. R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 106-127). Oxford: Blackwell Science.

Mueser, K. T. & Bellack, A. S. (1995). Psychotherapy of schizophrenia. In S, R. Hirsch & D. R. Weinberger (Eds.), Schizophrenia (pp. 626-648). Oxford: Blackwell Science.

Norman, R. M. G. & Malla, A. K. (1995). Prodromal symptoms of relapse in schizophrenia: A review. Schizophrenia Bulletin, 21, 527-539.

Paul, G. L. & Lentz, R. J. (1977). Psychosocial treatment of chronic mental patients: milieu versus social-learning programs. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Scharfetter, C. (1982). Leiborientierte Therapie schizophrener Ich-Störungen. In H. Helmchen, M. Linden & U. Rüger (Hrsg.), Psychotherapie in der Psychiatrie (S. 70-76). Heidelberg: Springer.

Schooler, C. & Spohn, H. E. (1982). Social dysfunction and treatment failure in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 8, 85-98.

Schooler, N. R. (1991). Maintenance medication for schizophrenia: Strategies for dose reduction. Schizophrenia Bulletin, 17, 311-324.

Scott, J. E. & Dixon, L. B. (1995a). Assertive Community treatment and case management for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 657-668.

Scott, J. E. & Dixon, L. B. (1995b). Psychological interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 621-630.

Smith, J. & Hucker, S. (1994). Schizophrenia and substance abuse. British Journal of Psychiatry, 165, 13-21.

Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Frank, A. F., Vannicelli, M. L., Schnitzer, R. & Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-562.

Thurm-Mussgay, I., Galle, K. & Häfner, H. (1991). Krankheitsbewältigung Schizophrener: Ein theoretisches Konzept zu ihrer Erfassung und erste Erfahrungen mit einem neuen Meßinstrument. Verhaltenstherapie, 1, 293-300.

Tornatore, F. L., Sramek, J. J., Okeya, B. L. & Pi, E. H. (1991). Unerwünschte Wirkungen von Psychopharmaka. Stuttgart: Thieme.

Umbricht, D. & Kane, J. M. (1995). Risperidone: Efficacy and safety. Schizophrenia Bulletin, 21, 593-606.

Vauth, R. & Stieglitz, R. D. (1994). Verhaltenstherapeutische Interventionen bei persistierender halluzinatorischer und wahnhafter Symptomatik schizophrener Patienten. Verhaltenstherapie, 4, 177-185.

Wallace, C. J. & Liberman, R. P. (1985). Social skills training for patients with schizophrenia: a controlled clinical trial. Psychiatry Research, 15, 239-247.

Weiden, P. J., Dixon, L., Frances, A., Appelbaum, P., Haas, G. & Rapkin, B. (1991). Neuroleptic non-compliance in schizophrenia. In Tamminga, C. A. & Schulz, S. C. (Eds.), Advances in neuropsychiatry and psychopharmacology. Vol. I: Schizophrenia research (pp. 285-296). New York: Raven Press.

Wiedemann, G. & Buchkremer, G. (1996). Familientherapie und Angehörigenarbeit bei verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen. Nervenarzt, 67, 524-544.

Windgassen, K. (1989). Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten. Berlin: Springer.

Wing, J. K. (1982). Course and prognosis of schizophrenia. In J. K. Wing & L. Wing (Eds.), Handbook of Psychiatry 3: Psychoses of uncertain aetiology (pp. 33-41). Cambridge: Cambridge University Press.

Wing, J. K. & Brown, G. W. (1970). Institutionalism and schizophrenia: a comparative study of three mental hospitals 1960-1968. London: Cambridge University Press.

Wunderlich, U., Wiedemann, G. & Buchkremer, G. (1996). Sind psychosoziale Interventionen bei schizophrenen Patienten wirksam? Eine Metaanalyse. Verhaltenstherapie, 6, 4-13.

Zubin, J. (1990). Ursprünge der Vulnerabilitätstheorie. In R. Olbrich (Hrsg.), Therapie der Schizophrenie (S. 42-52). Stuttgart: Klett.