Когнитивно-поведенческая психотерапия
В основе некоторых современных подходов к изучению посттравматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса). Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции являются личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что ло-кус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она заметно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Данные, полученные многими исследователями, свидетельствуют о том, что более интенсивные проявления ПТСР соотносятся как с личностными (экстернальный локус контроля, эмоционально сфокусированный стиль преодоления стресса), так и с социальными (недостаточность социальной поддержки) факторами.
Традиционно считается, что поведенческая психотерапия наиболее эффективна при коррекции ПТСР. Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения необязательно понимать определяющие его психологические причины. Цель ее, главным образом, – формировать и укреплять способность к адекватным действиям, к приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль.
Методы поведенческой психотерапии включают положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенсибилизацию, градуированное представление и самоконтроль.
Поведенческая психотерапия стремится заменить неприемлемые действия приемлемыми и использует некоторые методы, ведущие к уменьшению или прекращению нежелательного поведения. Например, при' одной из техник клиента обучают диафрагмальному дыханию для снятия беспокойства. Терапия может проводиться с использованием систематической десенсибилизации (постепенного, поэтапного привыкания к пугающей ситуации) либо методом нагнетания вызывающих тревогу факторов, или «наводнения» (клиентов ставят в пугающую ситуацию и помогают с ней справиться). Метод нагнетания считается более действенным.
Систематическая десенсибилизация – метод, направленный на то, чтобы клиент с ПТСР, склонный к избегающему поведению, создал в своем воображении иерархию тревожных образов (от наименее до наиболее пугающих). Он должен оставаться на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. Когда процедура проводится в условиях реальной, а не воображаемой жизни, такой метод называется градуированной экспозицией. Эта техника, в сочетании с положительным подкреплением, воздействует на вызывающие тревогу факторы и ликвидирует дезадаптивное поведение, исключая негативные последствия. Иерархическая конструкция часто используется в сочетании, с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга: так образ отделяется от ощущения тревоги (взаимное торможение).
Метод нагнетания вызывающих тревогу факторов считается наиболее эффективным методом поведенческой психотерапии, при условии, что клиент может выдержать связанную с терапевтическим воздействием тревогу. В случае, если данный метод основывается на противопоставлении воображаемой и реальной жизни, он называется имплозией.
Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и следовательно, изменение оценки этих событий должно вести к изменению эмоционального состояния клиента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит клиентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее.
Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипами, которые могут привести к когнитивным искажениям, или ошибками в мышлении. Соответствующая терапия ориентирована на коррекцию подобных когнитивных искажений и их следствия в виде поведенческих установок. Когнитивная терапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15–20 сеансов, проводящихся в течение 12 недель. В этот период клиенты должны осознать свои собственные искаженные представления и установки. Домашние задания заключаются в следующем: клиентов просят написать, что они чувствуют в определенных стрессовых ситуациях, и определить частично неосознаваемые предпосылки, лежащие в их основе, которые провоцируют появление негативных установок (таких, как: «я несовершенен» или «никому до меня нет дела»). Такой способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Когнитивная модель депрессии включает когнитивную триаду – описание искажений мышления, которые характерны при депрессии. Эта триада включает: отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпретацию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистичный взгляд на будущее.
Суицидальная склонность также может быть мишенью терапии. Один из многообещающих терапевтических подходов состоит в том, чтобы научить клиента: а) думать об иных способах решения проблемы и б) отвлекаться от суицидальных желаний, используя различные техники отвлечения внимания (Meichenaum, 1977). Метод когнитивной репетиции также может быть использован в работе с суицидальными клиентами. Клиент должен:
1. Представить себя в безвыходной ситуации.
2. Прочувствовать отчаяние и суицидальные импульсы.
3. Попытаться выработать возможные решения проблемы, несмотря на давление суицидальных желаний.
После этого клиенту дается задание опробовать эту технику в реальных жизненных ситуациях. Он должен погрузиться в неприятную ситуацию (например, ситуация конфронтации с супругой или супругом) и затем попытаться найти реалистические способы решения возникших проблем. Терапевт представляет клиенту гипотетическую, но абсолютно реалистическую ситуацию, способную спровоцировать кризис, ситуацию, схожую с теми, в которых клиент оказывался в прошлом, и затем они детально исследуют, какую линию поведения следует избрать в данной ситуации.
В тех случаях, когда ядром суицидального желания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать клиенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом.
Терапевтическая стратегия при работе с чувством безысходности основана на предпосылке, что мышление и восприятие депрессивного клиента скованы рамками предвзятых умозаключений. Клиенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у клиента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терапевт указывает клиенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс», побуждает клиента пересмотреть свою позицию.
У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт (Doyle, 1987):
1. И те, и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым клиентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.
2. И те, и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.
3. И те, и другие дают свои клиентам домашние задания, с тем чтобы последние практиковали за пределами кабинета психотерапевта то, что получили во время сеансов терапии.
4. И те, и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (каковой грешит, с их точки зрения, психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.
Более подробно с теорией когнитивно-поведенческой терапии можно ознакомиться в следующих работах: Александров, 2000; Бурлачук и др., 1999; Лазарус, 2000 а, б; МакМал-лин, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969.
ТЕХНИКИ
Этот раздел написан по материалам книги «Практикум по когнитивной терапии» (МакМаллин, 2001).
Метод J. «Формула ABC»
ТЕХНИКА 1. «Обучение основной формуле abc»
Первый шаг в любой когнитивной терапии – доказать клиенту важность мышления. Чтобы прояснить ситуацию, начните с двух простых формул.
Старая формула:
Нарисуйте эту схему клиенту.
А обозначает активизирующее событие, ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул – все, что обусловливает процесс реагирования в целом.
С обозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С – последствие А. Это могут быть чувства или действия.
Старая теория утверждает, что А вызывает С, что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом.
Правильная же формула следующая:
Нарисуйте эту схему клиенту.
В обозначает когниции, убеждения, установки. В обозначает наши представления о ситуации, мысли, образы, восприятие, воображение, интерпретации и выводы, которые мы делаем относительно А.
По окончании первого сеанса дайте клиенту следующие домашние задания.
Задание 1. Вследующих примерах описаны ситуации ABC,но во всех отсутствует В. Вам нужно угадать, какие мысли (В) нужно вставить, чтобы связать ситуацию (А) и эмоции (С). Определите в каждом случае А и С и впишите В.
Начальник Анатолия отчитал его за опоздание. После этого Анатолий чувствовал себя подавленным.
Елена прошла два сеанса терапии и бросила ее, потому что посчитала, что терапия не действует.
У Катерины заболел живот. Ей стало страшно.
Олега оштрафовали за превышение скорости, и он сильно разозлился.
Ирина смутилась, когда ее друзья заметили, что она плачет на романтических сценах фильма.
Сергей был разъярен, когда служащий попросил его документы в то время, как он заполнял анкету.
Задание 2.Приведите пять примеров из своей жизни, в которых ваши мысли (В) вызывали болезненные эмоции (С). Опишите их в терминах ABC.
ТЕХНИКА 2. «Доказательства того, что мышление определяет эмоции»
Упражнение 1
«Лучшие примеры из собственного прошлого клиента»
Обычно клиент уж« имеет представление о силе В из своей собственной жизни. Полезно напомнить ему о том, что он уже знает. Попросите его подумать о тех моментах, когда он
был чем-то сильно обеспокоен, потрясен или расстроен тем, что сегодня уже не имеет над ним власти, – тем, что он смог преодолеть. Попросите его сосредоточиться на первоначальном событии и определить А и С. Пусть он обрисовывает ситуацию, пока она не прояснится в его сознании, а затем попросите его установить В. Что он говорил себе, когда был так расстроен? Наконец, дайте ему сконцентрироваться на том, в чем он убежден на сегодняшний день. Во что из того, что он говорит сам себе сейчас, он не верил прежде?
Упражнение 2
«Если изменится В, то изменится и С»
Приведите клиенту несколько примеров АВ. Возьмите в качестве константы ситуацию (А), а в качестве переменной – внутренний диалог. Попросите его определить эмоцию, которую будут вызывать различные мысли (В). Проанализируйте различные варианты реагирования (С) на одно и то же событие (А).
Лучшие примеры – те, которые создает сам клиент. Их преимущество в том, что они яатаются лично значимыми и поэтому обладают внутренне присущей им убеждающей силой. Терапевт должен побуждать клиента думать, как в его собственных примерах В вызывают С.
А _____________________________________
В______________________________________
С______________________________________
А______________________________________
В______________________________________
С______________________________________
и т. д.
Метод 2. «Определение убеждений»
ТЕХНИКА 1. «Определение ожиданий»
Отдельные В появляются до того, как случается А. Чаще всего это глобальная философия, взгляд на мир, который обусловливает то, как клиент реагирует на событие.
Ожидания
А – активирующее событие, или стимул В – когниции и убеждения разных видов (в данном случае это ожидания)
Сэ – эмоциональная реакция – то, что мы чувствуем Сп – поведенческая реакция – то, что мы делаем
Ожидания – это то, что клиент хочет от себя, других и мира в целом. Это его собственные притязания на то, как он должен себя вести, критерии, которые он использует, чтобы решить, было поведение успешным или неудачей. У клиента могут быть заниженные или завышенные ожидания относительно себя, других или мира. Когда он стремится достичь желаемого, ожидания становятся требованиями. Зачастую нереалистичные ожидания являются единственной причиной эмоциональных проблем.
Попросите клиента сосредоточиться на проблемной ситуации и продолжать представлять ее до тех пор, пока она не прочувствуется достаточно отчетливо.
Попросите его определить наилучший исход в данной ситуации и отметить свой ответ на десятибалльной шкале. Крайние деления на шкале соответствуют наилучшему и наихудшему событиям, которые могли случиться с ним в жизни. Например, завоевание Нобелевской премии (10) может быть противопоставлено обнаружению у клиента рака последней стадии (0).
| (0) | (5) | (10) |
| наихудшее событие в жизни | наилучшее событие в жизни |
Пусть клиент представит наилучший и наихудший возможные исходы в конкретной проблемной ситуации и отметит их значения на шкале.
Пусть ваш клиент решит, где будет находиться точка ПДП (просто-достаточно-приемлемое), Объясните, что ПДП – «это тот исход, который вы сочли бы просто достаточно приемлемым – минимум, необходимый для вас, чтобы воспринимать событие как позитивное».
Наконец, попросите клиента заполнить несколько шкал для других проблемных ситуаций, следуя той же процедуре. После этого вы будете в состоянии определить, какие ожидания, требования к себе и ориентиры он использует, чтобы оценивать других и себя.
Эти шкалы помогут вам выявить различные аспекты невидимых ожиданий вашего клиента. Пронаблюдайте, как измерительные шкалы клиента отличаются от таковых большинства людей, сталкивающихся с подобными ситуациями.
ТЕХНИКА 2. «Определение самоэффективности»
Сделайте так, чтобы клиент расслабился и сосредоточился на определенной проблемной ситуации (АС).
Попросите его предсказать свою способность успешно с ней справиться и проставить это значение на континууме (можете использовать те же шкалы, что и для ожиданий).
Пройдитесь по нескольким различным ситуациям, чтобы установить, как клиент понимает свою самоэффективность. Занижена ее оценка или завышена?
Будучи тесно связанной с ожиданием относительно себя, самоэффективность (Эф) обычно обсуждается вкупе с ней; их соотношение синергично. Можно попросить клиента поместить обе переменные на одном континууме, как это показано ниже.
«Покажите мне на этой шкале, что вы считаете для себя «просто достаточно приемлемым» результатом (ПДП). А теперь отметьте, какой эффективности, на ваш взгляд, вы можете добиться». Высокие ожидания и низкая самоэффективность – одна из самых неблагоприятных комбинаций. Депрессивные клиенты зачастую требуют от себя слишком многого и мало надеются на то, что они этого достигнут. Клиенты, которые видят свои проблемы подобным образом, впадут в уныние. Им будут казаться бессмысленными любые попытки, поскольку ожидаемый успех слишком далек даже от минимально приемлемого исхода.
ТЕХНИКА 3. «Определение Я-концепции»
Несмотря на то, что существует множество достаточно эффективных способов измерить Я-концепцию, вероятно, наиболее ценным для когнитивного терапевта методом будет извлечение Я-концепции из составленного клиентом списка В. Составьте список ведущих идей клиента. Выберите те В, которые напрямую обращены к Я. Найдите позитивные и негативные валентности, которые клиент проявляет в каждом из этих убеждений. Например, такое В: «Мир – огромное и опасное место» – демонстрирует соответствующую Я-концепцию: «Я слабый и беспомощный». Такая установка будет негативной «Я-валентностью».
ТЕХНИКА 4. «Определение внимания»
То, на что клиенты обращают внимание, – одна из самых трудных для обнаружения когниций. Многие клиенты даже не понимают, что существует что-либо еще в ситуации, что может не попасть в фокус. Они уверены, что среда (внутренняя или внешняя) заставляет их сосредотачиваться на тех или иных предметах именно так, как это у них получается. Они отрицают собственное участие в выборе того, на что переключается внимание, отрицают избирательное вычленение стимулов из окружающего и утверждают, что это сами стимулы вынуждают фокусировать внимание определенным образом.
Дайте своему клиенту инструкцию в следующий раз, когда он почувствует, что расстроен, создать мысленную картинку того, что его беспокоит. Если он сможет, пусть сделает список ключевых компонентов.
Затем предложите ему построить еще одну мысленную картинку, но сфокусировавшись на других ключевых компонентах. Это будет трудно, потому что к нему постоянно будет возвращаться изначальный образ. Вдохновите его на то, чтобы он продолжал практиковаться: эта методика хорошо помогает научиться и в реальной жизни изменять свою точку зрения на различные проблемы.
ТЕХНИКА 5. «Избирательность памяти»
Упражнение 1
Объясните своему клиенту принципы избирательности памяти (возможный вариант такого объяснения приведен ниже):
Избирательная память
«Каждый раз, предаваясь воспоминаниям о прошлом – о великих событиях, произошедших с вами, когда вы были старшеклассником, о своей первой любви, о том чудном времени, что вы провели, живя в Петербурге, – вы должны быть осторожны, потому что ваши воспоминания могут обманывать вас. Вы могли создать фантазию о том, чего никогда не было, потому что выборочно опустили те предметы, эмоции и события, которые несовместимы с желаемым настроением. Принимая самообман за истину, вы воспринимаете это сфабрикованное прошлое как реальное. Иногда искаженная память о прошлом создает ощущение несчастья в настоящем. В таких случаях единственный способ получать удовлетворение сегодня – это заставить себя аккуратнее воспроизводить прошлое. Только в том случае, если вы будете вспоминать о своей истории самым беспристрастным и непредубежденным образом, уроки прошлого опыта станут вашим ориентиром. Относитесь к тому, что выбираете из прошлого, осторожнее».
Предложите клиенту письменно изложить его понимание избирательности памяти
Упражнение 2
Смутное припоминание. Попросите клиента вспомнить какое-нибудь событие, но не в деталях, а только общее впечатление. Пусть он запишет свои воспоминания на бумаге или надиктует на аудиокассету.
Релаксация. Введите клиента в состояние релаксации (обучить его навыкам релаксации следует заранее). Желательно включить запись со звуками природы или успокаивающей музыкой.
Детальное припоминание. Попросите его представить, что он путешествует назад в прошлое и возвращается к ранним эпизодам. Выберите определенную сцену для рассмотрения. Напомните клиенту, чтобы он подключил все ощущения для ее воспроизведения: зрение – какие цвета, освещение, предметы, движения, перспективу он видит? Слух – может ли он слышать разговоры? Воспринимает ли фоновые звуки, музыку, разговор в соседней комнате, гул машин на улице? Обоняние – какие замечает запахи? Кинестетика – как двигается, стоит или лежит? Эмоции – чувствует он себя счастливым, грустным, испуганным, злым? С какой силой и в какой комбинации? Пройдите по всем ступеням, не перепрыгивая и не обобщая. Память можно стимулировать просматриванием фотографий, дневников и писем. Напомните клиенту о других событиях, происходивших в то время. Используйте любые подсказки, которые помогут ему вспомнить, как можно больше деталей.
Запись. Законспектируйте или запишите на аудиокассету то, о чем вспомнил ваш клиент.
Сравните первое (смутное) воспоминание с последним (детальным). Что не удалось вспомнить сразу? Почему?
ТЕХНИКА 6. «Определение атрибуции»
Следующая важная когниция – это атрибуция (attribute англ. – приписывать). Это то, что клиенты делают с мысленной картой окружающего мира, когда приписывают причины и следствия тому, что ощущают. Они не находят и не открывают атрибуции, а создают их сами. Атрибуции могут быть абсолютно неверными, не имеющими к причине никакого отношения, но клиент все равно выбирает именно их.
Предложите клиенту выбрать одну из самых проблемных для него ситуаций (АС).
Что, по его мнению, вызвало эту проблему?
Помогите ему составить список всех других возможных причин, какие он может себе представить. Продолжайте до тех пор, пока не составите большой список. Вместе найдите объективные доказательства «за» и «против» каждого пункта списка. Отберите причину с наибольшим числом доказательств «за» и наименьшим – «против».
ТЕХНИКА 7. «Определение оценки»
Интенсивность любой эмоции зависит, в том числе, и от того, как она была воспринята. Некоторые клиенты преувеличивают любую эмоцию. Негативные оценки эмоций создают чрезвычайно низкую терпимость к фрустрации. Если клиент говорит себе, что не может вынести чего-либо, это убеждение помешает ему справиться с чувствами.
Помогите клиенту составить список из десяти событий их прошлого, которые сильно расстроили его. Отметьте степень расстройства на континууме от 1 до 7. На данном континууме вызванное событием расстройство оценено в 6 баллов.
Затем пусть клиент оценит реальный урон, который он понес вследствие этого события. На данном континууме показана оценка в 2 балла.
Разница в баллах показывает, насколько клиент преувеличивает события: + 4.
Напомните клиенту, чтобы в следующий раз, когда он будет расстраиваться, он вспомнил, насколько он преувеличивает событие, и попробовал снизить свое огорчение до реалистичного уровня.
ТЕХНИКА 8. «Определение самоинструктирования»
Человек постоянно ведет внутренний диалог с самим собой, как если бы у него в голове находился советчик. Это непрерывные разговоры, советы, оценки, обсуждение новых стратегий и принципов. В терапевтической работе необходимо открыть доступ к этому текущему диалогу.
Скажите клиенту, чтобы он, когда не занят чем-то особенным, старался обратить внимание на свой автоматический внутренний разговор, который и является самоинструктированием. Пусть он записывает, о чем думает. Если ему необходима помощь, вы можете вместе записать это на одном из сеансов. Скажите клиенту, чтобы он не сообщал об этих мыслях привычным образом. Пусть не пытается построить законченное предложение, выбросить неуместные или отвлекающие мысли, не подвергает их грамматической или личной цензуре. Пусть он каждый раз, как появляется какая-нибудь автоматическая мысль, дословно записывает ее. Вы должны начать исследование после появления нескольких первых записей.
Попросите клиента отложить свои записи и возобновить их через несколько дней. Помогите ему соотнести его последние записи с предыдущими.
Продолжайте анализировать спонтанные мысли клиента и выбирать из них те, которые относятся к самоинструктированию. Они станут для вас четкими снимками его внутренних процессов.
ТЕХНИКА 9. «Определение скрытого убеждения»
Между эмоцией и поведением стоит еще одна когниция, которая называется скрытым убеждением. Скрытым, потому что большинство клиентов не знают о его существовании. Это В появляется после того, как клиент пережил эмоцию, но на мгновение раньше, чем он совершает какое-либо действие. Многие клиенты отрицают, что обладают такой когницией. Они убеждены, что между чувством и действием нет промежутка и что, как только возникает эмоция, она мгновенно заставляет их вести себя определенным образом.
Попросите клиента сосредоточиться на том моменте, когда в последний раз он вел себя импульсивно. Ищите поведение, а не мысль или эмоцию. Выберите ситуацию, когда он хлопнул дверью, проклинал кого-то или убегал от опасности.
Помогите клиенту припомнить те скоротечные мысли и ключевые когниции, которые позволили ему действовать именно так. Вот несколько возможных мыслей, которые вы можете обнаружить:
«Я должен выразить свои чувства».
«Я не могу их контролировать».
«Это правильный образ действий».
«Так я смогу избежать наказания».
«Я не виноват, что-то вынудило меня сделать это».
«Я должен сделать это».
«Я обязан так поступить».
«Я не могу избежать этого».
«Я желаю это сделать».
Сосредоточьтесь на одной из мыслей клиента и измените ее, чтобы убедиться, что вы нашли нужную когницию. Пусть клиент представит, что он думает противоположным образом. Пусть он вообразит себе эту сцену так живо, насколько это возможно. Спросите его: если бы вы думали по-другому, вы бы все равно так себя повели? Если он ответит – нет, он не повел бы себя подобным образом, значит, вы нашли его скрытое убеждение.
ТЕХНИКА 10. «Объяснение проблем»
После того, как произошло какое-то событие и клиент сопоставил его с содержимым своей памяти, нашел причину (атрибуция), назвал переживаемое чувство, оценил его, прислушался к внутреннему советчику и выполнил действие, он должен прийти к какому-то заключению. Он придает событию значение и смысл, суммируя опыт, говоря себе, почему это случилось, и планируя, что с этим можно сделать, в будущем. Существуют три измерения стилей объяснения: интер-нальный-экстернальный, стабильный-нестабильный, глобальный-специфический (Seligman, 1975). Люди, объясняющие негативные происшествия при помощи интернальных, стабильных и глобальных когниций, в большей мере склонны к депрессии.
Пусть ваш клиент составит список своих центральных проблем. Например: «У меня неприятности во взаимоотношениях».
Помогите ему решить, сколько из этих проблем являются долговременными и останутся неизменными. Например: «Я буду всегда портить отношения» или: «Я испытываю трудности прямо сейчас».
Как много у него глобальных проблем по сравнению с частными? Например: «У меня ни с кем не может быть хороших взаимоотношений» или: «У меня неприятности в отношениях с Олегом».
Уверен ли ваш клиент в том, что сам вызвал свои проблемы, или же думает, что некие внешние силы создали их? Например: «Что-то не так во мне, если у меня проблемы в общении» или: «Мне не везет со взаимоотношениями».
Помогите клиенту найти альтернативные объяснения. Если он оценил свои проблемы как внутренние и постоянные, превратите их во внешние и временные. Проделайте то же самое, если клиент оценил проблемы как внешние и преходящие. Заметьте, как изменятся ощущения клиента, какие эмоции у него возникнут.
Метод 3. «Группы убеждений» ТЕХНИКА 1. «Определение центральных убеждений»
Для всей последующей работы очень важно найти центральные убеждения клиента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над верными центральными убеждениями.
Пусть ваш клиент расслабится на пять минут. Переведите его внимание с внешних событий на внутренние.
Затем обратите его внимание на А. Пусть он как можно более ясно представит волнующую его ситуацию. Пусть он использует все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как можно живее вообразить А.
Когда у него получится представить в уме А, пусть он сфокусирует внимание на С, своих эмоциях. Какие эмоции у него возникают, когда он представляет А? Попросите клиента не придумывать эмоцию, пусть она появится сама. Дайте ему возможность прочувствовать ее.
Теперь попросите клиента сосредоточиться на своих мыслях. Спросите его: что вы говорите себе прямо сейчас об А такого, что это приводит вас к эмоции С? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли. Если необходимо, прервитесь ненадолго и запишите эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации». (На этом этапе вы знакомитесь с поверхностными убеждениями клиента.)
Запомните или запишите его убеждение и задайте вопрос вроде: «И что из того, что?..» или: «Почему это так важно, чтобы?..» Продолжайте задавать один и тот же вопрос, пока вы не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответы клиента и подождать, пока мысли не возникнут в его воображении. (Полезно записать весь процесс, чтобы облегчить себе анализ ответов.)
У клиентов обычно бывает серия центральных идей. Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сразу с самого главного. Центральные идеи слишком отдалены от непосредственно воспринимаемых и обычно не осознаются.
ТЕХНИКА 2. «Определение жизненных ориентиров»
Упражнение 1 «Список критических событий и жизненных ориентиров»
Составьте список из 30 самых критических событий, случившихся в жизни вашего клиента. Выбирайте не только негативные (смерть любимого человека) события, но и другие поворотные точки, которые могут быть и позитивными, и негативными (получение степени, женитьба). Включайте в список и те случаи, которые могут не представлять значения для стороннего наблюдателя, но важны для клиента. Вам необходимы три списка: 10 случаев из детского возраста, 10 – из подросткового, 10 – из взрослого.
Разберите события в терминах А и Сэ. Что случилось и что чувствовал клиент?
Когда вы соберете все 30 АС-событий, попытайтесь найти «тогдашние» центральные В для каждого из них. Это не то, что клиент думает об этом сейчас, а его мысли в то время. К каким выводам о себе, о других людях и о мире привело это событие?
Вернитесь к началу списка и проработайте его до конца, обращая внимание на повторение тем или В. Слова для обозначения тем с годами могут меняться. Составьте список подобных убеждений.
Упражнение 2 «Главный список идей»
В качестве заключительного упражнения соберите убеждения своего клиента и составьте основной список его идей. Этот список должен включать в себя главные В клиента, собранные вами в процессе всей работы. В нем должно быть не менее 30 пунктов, и он должен быть как можно более исчерпывающим.
Каждую мысль пронумеруйте и запишите отдельно. Не беспокойтесь о точных формулировках, вы можете исправить их после. Единственная ошибка, которую вы можете сейчас допустить, – это не включить в список все В своего клиента. Записывайте все: если вы повторитесь, то потом можете вычеркнуть эти мысли.
ТЕХНИКА 3. «Когнитивные карты»
Составьте из списка основных идей вашего клиента когнитивную карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и своего клиента: чем похожи эти мысли? В чем их отличия? Какая мысль идет сначала, а какая следует за ней? Например, если в списке есть мысли: «Я скверный человек» и: «Мне нужно быть совершенным», то они определяются как связанные. Попытки стать совершенным могут быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство своей неполноценности может быть результатом неосуществленных перфекционистских стандартов.
Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью графика или когнитивной карты.
Через один сеанс просмотрите карту и внесите все предложенные изменения. У людей с разными эмоциональными проблемами разными будут и когнитивные карты.
Рис. 3.1. Фрагмент когнитивной карты