Диференціально-діагностичні ознаки захворювань жовчного міхура

Внутрішня медицина

Модуль	№1
Змістовний модуль	№2
Тема заняття	Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні біліарні порушення
Курс
Факультет	медичний

Полтава-2011

1. Актуальність теми:

Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів- надзвичайно поширена патологія внутрішніх органів, яка в тому чи іншому вигляді (жовчно-кам’яна хвороба, хронічні холецистити, холангіти та ін.) виявляється у 10-15% населення розвинутих країн. Частіше хворіють жінки у віці після 40 років, схильні до переїдання та вести сидячий спосіб життя, після вагітності.

2. Конкретні цілі:

Студент повинен:

-проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травлення;

-обгрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в гастроентерології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення;

-визначати етіологічні та патогенетичні фактори захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

-виявляти типову клінічну картину захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

-виявляти основні варіанти перебігу та ускладнення захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

-скласти план обстеження хворих при захворюваннях жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

- проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях системи травлення на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження;

-призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при захворюваннях жовчовивідної системи;

-діагностувати та надавати допомогу при невідкладних станах при захворюваннях жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

-демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.

3.Базові знання:

а) курс анатомії- анатомія гепатобіліарної системи;

б) курс фізіології- фізіологія і функції жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

в) курс патанатомії- патоморфологічні зміни в жовчному міхурі при холециститі, ЖКХ, холангіті та дискінезіях жовчовивідних шляхів;

г) курс рентгенології- роль контрастної рентгенографії в діагностиці холециститу, ЖКХ, дискінезіях;

д) хірургія- показання до хірургічного лікування ЖКХ.

4. Завдання для самостійної роботи до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін	Визначення
Холецистит	гостре або хронічне запалення жовчного міхура
Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ)	запальне захворювання, що вражає стінки жовчного міхура (жм), переважно в ділянці шийки і перебігає з функціональними порушеннями його мускулатури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі, а також змінами її фізико-хімічних властивостей, біохімічної структури
Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ)	обмінне захворювання гепатобіліарної системи, яке характеризується утворенням каменів в жовчному міхурі або жовчних протоках
Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖШ)	це порушення нормальної моторики жовчного міхура та жовчних протоків. За відсутності органічних змін жовчного міхура та поза печінкових жовчних шляхів- порвинна дискінезія. Якщо виникає на тлі органічних захворювань- вторинна
Холангіт	це запальне захворювання жовчних шляхів
Постхолецистектомічний синдром(ПХЕС)	симптомокомплекс, який об’єднує різні патологічні стани та пов’язані з ними клінічні прояви у пацієнтів після холецистектомії.

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Жовчнокам’яна хвороба. Визначення. Етіологія, патогенез. Роль інструментальних методів в діагно стиці.Лікування. Показання до хірургічного втручання.

2. Хронічний холецистит. Визначення. Етіологія, патогенез. Діагностика. Диференціальний діагноз. Лікування.

3. Функціональні біліарні порушення. Визначення. Етіологія, патогенез. Діагностика. Лікування.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

-з’ясування скарг хворого, анамнезу захворювання, проведення опитування за системами;

-проведення огляду, пальпації, аускультації хворого;

-опанування навичками трактування даних ендоскопічного дослідження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

-опанування навичками рентгенологічного обстеження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;

-опанування навичками проведення дуоденального зондування і трактування даних мікробіологічного і біохімічного дослідження жовчі.

5. Зміст теми:

Етіологія хронічного холецититу і ЖКХ:

-алергени, зокрема харчові;

-вірусний гепатит;

-гастрит з секреторною недостатністю;

-хронічний панкреатит, коліт, ожиріння;

-порушення обміну речовин;

-інфікування кишковою паличкою та ін.;

-застій жовчі;

-наявність конкрементів.

Патогенез:

-висхідний шлях ураження (ентерогенний) - бактерії розповсюджуються з нижнього відділу жовчної протоки у напрямку до печінки;

-низхідний (гематогенний) - поширення інфекції по кровоносному руслі з віддалених ділянок, частіше з мигдаликів;

-лімфогенний - розповсюдження інфекції, особливо при наявності перихолециститу з інфікуванням жовчного міхура, через запалення апендикса;

-дуоденобіліарний рефлюкс;

-дуоденопанкреатична регургітація.

МЕХАНІЗМ УТВОРЕННЯ КАМЕНІВ

Основні симптоми і синдроми при захворюваннях жовчного міхура і жовчовивідних шляхів:

- больовий синдром - поява болю в точці проекції жовчного міхура або пра­вому підребер'ї, який посилюється після вживання жирної, жареної, гос­трої їжі і при фізичному перевантаженні. Його виникнення пов'язане з запаленням у стінці жовчного міхура (гострий і хронічний холецистит) або механічним подразненням каменем слизової і перерозтягненням стінки за рахунок підвищеного внутрішньоміхурового тиску при жовчнокам'яній хворобі;

-диспептичний синдром. Виникнення його пов'язане з вісцеровісцеральними рефлексами при ураженні інших органів (шлунка, підшлунковоїзалози, кишечника). Характеризується нудотою, блюванням, яке не при­носить полегшення, гіркотою в роті (за рахунок закидання жовчі в шлунок), закрепами або проносами, відрижкою;

-астеновегетативний синдром-як результат ураження вегетативної нер­вової системи (загальна слабкість, безсоння, дратівливість);

-синдром інтоксикації, пов'язаний із запально-деструктивними змінами в жовчному міхурі (підвищення температури, лихоманка, загальна слаб­кість, анемія, нездужання);

-жовтяниця, зумовлена порушенням відтоку жовчі через перешкоди (камені, стриктури, пухлини);

-кардіальний синдром, пов'язаний з іррадіацією болю, рефлекторним впливом на коронарні судини, біохімічними порушеннями в крові (інток­сикація, гіпоглікемія, порушення ферментного та вуглеводного обмінів). Характеризується тахікардією, збільшенням пульсового і венозного тис­ку, порушенням коронарного кровообігу і серцевого ритму. Спостеріга­ється при хронічному холециститі і ЖКХ;

-синдром передменструальної напруги. Виникає у жінок, виявляється за­гостренням захворювання в другу фазу менструального циклу;

-симптом Ортнера - болючість під час стукання по краю правої реберної дуги;

-симптом Кера - виникнення або збільшення болю під час глибокої паль­пації на висоті вдиху в міхуровій точці (точка перехрестя реберної дуги з правим краєм прямого м'яза живота);

-френікус-симптом (Мюссі-Георгієвського) - болючість при натискуван­ні між ніжками правого грудинно-ключично-сосцеподібного м'яза;

-симптом Курвуазьє - у випадку водянки жовчного міхура.

Клінічні прояви ЖКХзалежать від розташування жовчних каменів, їх роз­мірів, активності запалення, функціонального стану жовчовидільної системи, а та­кож від ураження інших органів травлення. Камінь, який потрапив у шийку жов­чного міхура, обтурує його вихід і тим самим викликає печінкову кольку. Якщо ве­личина каменю до 0,5 см, то він може потрапити в дванадцятипалу кишку, з'яви­тися в калі, зупинитися в загальній жовчній протоці, спричинивши повну або пе­реміжну обтурацію (вентильний камінь). Жовч при цьому завжди виявляється ін­фікованою, і холелітіаз супроводжується запаленням (холедохіт, холангіт).

Гострий холецистит (ГХ), як правило, виникає тоді, коли камінь потрапляє в міхурову протоку, що призводить до набряку стінки жовчного міхура з крово­виливами в підслизову оболонку з її ушкодженням. ГХ проявляється постійним сильним болем у правому верхньому квадранті живота, лихоманкою, лейкоцито­зом, позитивним симптомом Мерфі.

Безкамінний ГХ виникає вторинно при сальмонельозі, сепсисі, травмі.

Хронічний калькульозний холецистит (ХКХ) характеризується рецидивую-чими нападами жовчної кольки в правому підребер'ї. Виникає раптово, частіше після їди, супроводжується субфебрильною температурою, нудотою, часом блю­ванням. Біль посилюється при рухах, глибокому диханні. У жінок колька часом співпадає з менструацією або виникає після пологів. Біль віддає в поперек, ділян­ку серця, симулює напад стенокардії.

Камені загальної жовчної протоки (холедохолітіаз) проявляються болями і жовтяницею. Холедохолітіаз виникає при проходженні жовчного каменю із міху­ра в загальну протоку. Симптоми часто інтермітуючі, представлені лихоманкою, ознобом і жовтяницею з характерним підвищенням лужної фосфатази і трансамі-нази в сироватці крові.

Холангіт характеризується болями в верхній половині живота, частіше спра­ва, жовтяницею, лихоманкою, нерідко ознобами. Частіше пов'язаний з підпечін-ковим холестазом при калькульозній обструкції магістральної жовчної протоки. При короткочасному порушенні відтоку жовчі, що неодноразово повторюється, розвивається хронічний холангіт, при якому після нападу жовчної кольки вини­кає легкий озноб із підвищенням температури, сеча набуває темного кольору, ча­сом приєднується жовтяниця. При обстеженні в крові знаходять нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпербілірубінемію, короткочасне збільшення лужної фосфатази.

Гангрена жовчного міхура та емпієма проявляються сепсисом, тяжким ста­ном хворого з симптомами перитоніту. Гангрена - гнилісне запалення жовчного міхура, емпієма - гостре гнійне запалення, характеризуються інтоксикацією і ви­соким ризиком перфорації.

Емфізематозний холецистит розвивається під впливом метаболітів газоут­ворюючих бактерій (часто клостридій або стрептококів) у простінку і стінці жов­чного міхура.

Холангіокарциному можна запідозрити, якщо спостерігається зниження маси тіла, постійний біль, жовтяниця у пацієнтів, які довго хворіли хронічним кальку­льозним холециститом.

Хронічний безкамінний холецистит (ХБХ): при наявності клініки хронічного холециститу необхідно виключити паразитарні інвазії (опісторхоз, стронгілоїдоз, лямбліоз, фасцильоз), а також ЖКХ. ХБХ може викликатися умовно-патогенною флорою (ешерихією, стрептококом, ентерококом). Мікроби потрапляють у жов­чний міхур, спричиняють застій у ньому жовчі (дискінезії жовчного міхура), змі­ну її хімічного складу. Клінічна картина характеризується довготривалим і прог­ресуючим перебігом з періодичними загостреннями. Провідний симптом - біль ниючого характеру, який виникає після прийому жирної їжі, яєць, холодних газо-ваних напоїв, вина, пива, гострих страв, локалізується в правому підребер'ї і три­ває впродовж багатьох годин, днів, часом тижнів. Біль поєднується з нудотою, відрижкою, здуттям живота, підвищенням температури, позитивним симптомом Мерфі.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАХВОРЮВАНЬ ЖОВЧНОГО МІХУРА

Ознаки	Дискінезія жовчного міхура	Хронічний холецистит
		безкамяний	калькульозний
Початок зах­ворювання	Частіше гострий	Поступовий	Гострий
Біль	Нападоподібний	Частіше постійний	Нападоподібний
Випорожнення	Зміна проносу закрепом	Схильність до закрепів	Схильність до закрепів
Жовтяниця	Відсутня	Інколи	Періодична після нападу
Маса тіла	Нормальна	Нормальна	Часто збільшена
Біль у право­му підребер'ї	Непостійний	Постійна гіперестезія	Виражений, визначаєть­ся резистентність перед­ньої черевної стінки
Температура тіла	Нормальна	Може бути субфебрильна	Нормальна
Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ	Відсутні	За значного загострення, поза рецидивом - норма ШОЕ, можлива лейкопенія	Можливі на тлі нападу
Уробілін у сечі	Без відхилень від норми	Нестійка уробілінурія	Іноді збільшення
Білірубін у сечі	Відсутній	Виявляється або відсутній	Виявляється
Склад жовчі	Нормальний, у разі гіпото­нії жовчного міхура - збіль­шення ліпідного комплексу	Ознаки запалення: епітелі­альні клітини, зниження лі­підного комплексу, збіль­шення вмісту білків, у разі загострення - наявність С-реактивного протеїну, збіль­шення мукоїдних речовин	Ознаки запалення: збіль­шення холестерину, зни­ження білірубіну, хола-то-холестеринового ін­дексу, пісок
Рівень холес­терину в крові	Нормальний	Нормальний	Часто збільшений
Активність лужної фос­фатази	Нормальна	Нормальна	Підвищена
Рівень біліру­біну в крові	Нормальний	Нормальний або дещо під­вищений (непрямий)	Підвищується після напа­ду (переважно прямий)
Концентрацій­на функція жовчного мі­хура (хромато-діагностичне дослідження)	Нормальна	Знижена	Підвищена
Рентгендос-лідження	Без змін, іноді порушення функції	Порушення функції, часто збільшення розмірів, де­формація	Наявність каменів

Дискінезія жовчовивідних шляхів - це безладні, несвоєчасні, недостатні чи надмірні скорочення жовчного міхура і сфінктерів Одді, Люткенса, Мартинова, Міріцці. За відсутності органічних змін жовчного міхура та позапечінкових жов­чних шляхів - первинна дискінезія. Якщо вона виникає на тлі органічних захво­рювань - вторинна.

Виникнення первинної дискінезії спричиняється порушенням функції цен­тральної та вегетативної нервової системи (неврози, гіпоталамічні розлади), ен­докринними розладами (недостатня продукція тиреоїдину, кортикостероїдів, ста­тевих гормонів), вісцеро-вісцеральними рефлексами (при виразковій хворобі, ду­оденіті, панкреатиті, хворобах хребта).

При гіпотонічній дискінезії жовчного міхура пацієнт часто скаржиться на ту­пий, ниючий біль у ділянці правого підребер'я, якому властива чітка іррадіація, гіркоту в роті, здуття живота. У хворих з гіпертонією жовчного міхура біль у пра­вому підребер'ї інтенсивний, іноді носить характер кольок, іррадіює в праву ло­патку, а іноді в ділянку серця, виникає раптово, супроводжується бурхливим ве­гетативним кризом (припливи крові, пітливість, тахікардія). Температура тіла, картина крові - нормальні. В таких випадках біль пов'язаний не з перерозтягнен-ням жовчного міхура, а зі спазмом м'язів.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИСКІНЕЗІЇ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

Ознаки	Гіпертонічна форма дискінезії жовчних шляхів	Гіпотонічна форма дискінезії жовчних шляхів
Біль у правому підре­бер'ї	Короткочасний, раптовий, колько-подібний, гострий, з іррадіацією в праву лопатку або ділянку серця	Постійний, тупий, ниючий, без чіт­кої іррадіації, часто супроводжу­ється нудотою, гірким присмаком у роті, поганим апетитом
Вазомоторний і нейро-вегетативний синдром	Спостерігається часто	Спостерігається рідко
Ефект дуоденального зондування	Негативний	Позитивний
Рефлекс Мельтцера-Ла-йона (виділення жовчі -порція В - після введен­ня через зонд теплого жовчогінного засобу)	Друга фаза дуоденального зонду­вання 6-16 хв., виділення міхуро-вої порції жовчі стрімке, коротко­часне (10-15 хв.), супроводжуєть­ся болем	Друга фаза - 1-3 хв., виділення мі-хурової порції жовчі повільне (60 хв. і більше), нерідко після другого введення подразника
Місткість жовчного мі­хура	Не перевищує 15-20 см3	Досягає 100 см3 і більше
Коефіцієнт спорожнен­ня жовчного міхура (хо-лецистограма)	30% і більше	20% і менше
Колір жовчі і дані мік­роскопії	Без особливостей	Насиченого темного кольору, при мікроскопії - кристали холестери­ну, білірубіну і кальцію
Вміст білірубіну в порції В	Нормальний	Може бути підвищений
Годинний дебіт жовчних кислот	Нормальний	Може бути знижений
Холато-холестериновий індекс (відношення кон­центрації жовчних кис­лот до концентрації хо­лестерину в порції В)	Нормальний (16-28)	Може бути знижений менше за 16 (цифри нижче 11 вказують на каме-неутворювальні властивості жовчі)
Ефект холіноблокаторів (атропін, платифілін і тепло)	Позитивно виражений	Негативний
Ефективні мінеральні води	3 малою мінералізацією	3 високою мінералізацією
Холецистокінетичні за­соби (аллохол, ліовіл, ламінг, нікодин)	Нерідко негативний ефект	Позитивний ефект

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) - комплекс патологічних процесів, пов'язаних із перенесеним раніше холециститом (гострим, кальку­льозним) та проведеним оперативним втручанням. Більшість симптомів пов'язана з моторними порушеннями. Основними ознаками ПХЕС є рецидиву-ючі колькоподібні болі в правому верхньому квадранті живота, непереносність жирів, часто діарея, здуття живота. Причиною можуть бути: спазм сфінктера Одді, дискінезія позапечінкових жовчних проток і дванадцятипалої кишки, дов­га міхурова протока. У хворих часто має місце антральний гастрит, дуоденіт, дуоденогастральний рефлюкс та інші моторно-евакуаторні розлади (відчуття важкості і болю в епігастрії, нудота, гіркота в роті, метеоризм, нестійкі випо­рожнення).

З метою диференціальної діагностики використовуються такі дослідження:

-ультразвукове дослідження - найбільш ефективний метод виявлення ка­менів у жовчному міхурі чи обструкції загальної жовчної протоки, діаг­ностики гострого і хронічного холециститу, для оцінки функції жовчно­го міхура;

-комп'ютерна томографія - особливо для виявлення каменів у загальнійжовчній протоці, при підозрі на рак жовчного міхура;

-дослідження крові і біохімічне визначення рівня холестерину, жов­чних кислот, фосфоліпідів, білірубіну. При холедохолітіазі відзнача­ється збільшення лужної фосфатази та гамма-глутамінтрансферази. Нейтрофільний лейкоцитоз характерний для гострого холециститу і холангіту;

-рентгенограма черевної порожнини - може допомогти виявити кальцифіковані камені в жовчному міхурі, жовчних протоках;

-холецистографія - для оцінки функції жовчного міхура;

-ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) - для діаг­ностики холестатичного синдрому, для лікування біліарної обструкції(доброякісні стриктури в зоні Фатерового соска, холедохолітіаз та ін.).
Введення контрасту здійснюється ретроградно в загальну жовчну прото­ку, що контролюється рентгенологічно;

-інтраопераційна холангіографія - проводиться під час хірургічних мані­пуляцій на жовчних шляхах і включає безпосереднє введення контрастуу відповідні жовчні протоки. Обстеження проводиться при підозрі на на­явність каменів у жовчних шляхах;

-внутрішньовенна холангіографія і проба бромсульфалеїном - для оцінки стану екскреторної функції біліарної системи;

-дуоденальне зондування з бактеріологічним обстеженням жовчі. При багатомоментному фракційному зондуванні (5 фаз) діагностують різні ви­ди дискінезій жовчного міхура, ознаки запалення і підвищеної літогенності жовчі, виявлення бактеріальної флори;

-біохімічне дослідження рівня холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, білірубіну в жовчі.

Діагноз хронічного некалькульозного холециститу формулюється з урахуванням:

-характеру перебігу (часто рецидивуючий, постійний, переміжний (з пе­ріодами загострення);

-ступеня тяжкості (тяжкий, середньої тяжкості, легкий);

-фази загострення (загострення, ремісії);

-типу дискінезій (гіперкінезія, гіпокінезія жовчного міхура).

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ (В. А. Галкін, 1986)

За клінічними особливостями:

1. З переважанням запального процесу.

2.З переважанням дискінезій.

3. З наявністю каменів (калькульозний).

За перебігом:

1. Часто рецидивуючий.

2.Постійний (монотонний перебіг).

3. Переміжний (з періодами загострення).

Стадія захворювання:

1. Загострення.

2.Ремісія (стійка, нестійка).

За ступенем тяжкості:

1. Легкий.

2.Середньої тяжкості.

3. Тяжкий.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ (МКХ-10)

К 80 Холелітіаз

К 80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом

К 80.1 Камені жовчного міхура з хронічним холециститом

К 80.2 Камені жовчного міхура без холециститу (холециститолітіаз)

К 80.3 Камені жовчної протоки з холангітом

К 80.4 Камені жовчної протоки з холециститом

К 80.5 Камені жовчної протоки без холангіту і холециститу (холедохолітіаз)

КЛАСИФІКАЦІЯ ДИСКІНЕЗІЇ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ

(А. П. Пелещук і співавт., 1995)

За станом тонусу жовчного міхура:

1. Гіпотонія жовчного міхура.

2.Гіпертонія жовчного міхура.

За станом моторно-евакуаторної функції жовчного міхура:

1. Гіпокінезія жовчного міхура.

2.Гіперкінезія жовчного міхура.

За станом тонусу сфінктерного апарату:

1. Гіпотонія сфінктера Одді.

2.Гіпертонія сфінктера Одді.

3. Гіпотонія сфінктера Люткенса.

4.Гіпертонія сфінктера Люткенса.

5. Гіпотонія сфінктера Міріцці.

6. Гіпертонія сфінктера Міріцці.