Профессиональная интеграция психически больных

Выделяют три подгруппы психически больных, которые нуждаются в разных мероприятиях профессиональной интеграции (Schwendy, 1986):

1) хронические психически больные, на длительное время госпитализированные, с относительно сильными нарушениями профессиональной трудоспособности и длительной профессиональной дезинтеграцией;

2) психически больные молодого возраста, как правило, без профессионального или школьного образования, а также без профессионального опыта социализации;

3) психически больные взрослые, недолго пребывающие в стационаре, с профессиональным образованием и хорошей, до болезни, интеграцией и профессиональным опытом.

Для первой группы оптимальными являются предложения по структурированию дня или защищенные рабочие места, так как полная профессиональная интеграция по причине нарушения и длительной дезинтеграции кажется трудно достижимой. Для второй группы оптимальны преимущественно мероприятия, помогающие в выборе профессии и получении образования, чтобы создать исходные условия для профессиональной реинтеграции, а третья группа с соответствующей помощью в интеграции может заполнять в зависимости от степени недостаточности частично защищенные или свободные рабочие места.

Глава 2. Шизофрения

В руководстве Каплан Г.И. и Сэдок Б.Дж. (1994) шизофре­ния — это заболевание, протекающее с психотически­ми симптомами, которые значительно нарушают по­ведение больного, изменяют его мышление, эмоцио­нальные реакции и восприятие окружающего. Британские клинические рекомендации по шизофрении (2003) определяют ее как расстройство (или группу расстройств), при котором изменяется восприятие, мышление, аффект и поведение и разви­ваются позитивные (галлюцинации и бред) и/или не­гативные (эмоциональная тупость, обеднение речи, отсутствие побуждений, социальная отгороженность и пренебрежение собственными нуждами) симпто­мы, причем соотношение наличия и выраженности этих симптомов у отдельных больных может сущест­венно отличаться. В действующей американской классификации DSM-IV в качестве обязательных вводятся параметры длительности психоза (не менее 6 месяцев) и снижение уровня социального и профес­сионального функционирования. В европейской классификации МКБ-10 шизофрения характеризует­ся «фундаментальными и характерными расстройст­вами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом». Практически во всех дефинициях отдается дань широкому спектру расстройств, наблюдающихся при шизофрении и затрагивающих практически все сфе­ры психической деятельности — мышление, эмоции, память и поведение. Симптомы и течение заболевания значительно отличаются у раз­ных индивидуумов (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Эпидемиология.Шизофрения относится к частым психическим заболеваниям. Приблизительно каждый сотый человек в мире в какой-то момент своей жизни заболевает шизофренией. Её частота близка к частоте диабета. В окружении каждого есть кто-то, кто страдает ею. Заболевание чаще всего развивается в первой по­ловине взрослой жизни и практически не встречается до пубертатного возраста. Шизофренией в равной степени страдают и мужчины, и женщины. Однако у мужчин это заболевание часто начинается раньше и протекает более тяжело. Средний возраст начала заболевания у мужчин – 20 лет, у женщин – 25 лет. У женщин отмечается тенденция к более поздне­му началу и большей про­должитель­ности периода риска (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Этиология. Несомненна роль наследственности. Наследуется хромосомный или обменный дефект, который создает готовность к заболеванию. Ребе­нок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 14% случаев. Если шизофренией страдают оба родителя, риск возрастает до 25%. Если один из сибсов, не являющихся близнецами, болен, то у второго риск развития заболевания составляет 8%.

Если один из неоднояйцовых близнецов болен шизофренией, для второго риск составляет примерно 10%. Данный риск или степень (процент) конкордантности возрастает до 40—50%, если близнецы однояйцовые.

Далеко не каждый страдающий шизофренией имеет больного родственника; такая ситуация наблюдается в 80%, но при тщательном сборе анамнеза этот показа­тель снижается.

Наиболее распространен­ная этиологическая модель шизофрении подразуме­вает сочетанное действие множественных генов и факторов окружающей среды. Фак­торы окружающей среды в изолированном виде редко оказываются достаточными для того, чтобы быть при­чиной шизофрении, хотя они могут играть определен­ную роль у некоторых индивидуумов, генетически предрасположенных к шизофрении. 83% предрасположен­ности к шизофрении обусловлено аддитивными генетическими факторами, а оставшиеся 17% - исключи­тельно средовыми.

У многих сиблингов обнаружива­ются отклонения, которые занимают промежуточное положение между выявляемыми у больных и характеристиками нормального психологического профиля (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Готовности к шизофрении способствуют ранние органические поражения головного мозга. Дети с перинатальными повреждениями головного мозга (обозначенными как неонатальные судороги, низкий балл по шкале Апгар, асфиксия, внутрижелудочковые кровоизлия­ния или патологические неврологические проявле­ния в ранний период после родов) были в 7 раз более предрасположены к развитию шизофрении, чем остальные дети. У больных шизофренией часто при рождении регистрируются низкий вес и уменьшенный размер окружности го­ловки.

Также готовности к шизофрении способствуют особые условия воспитания: неудачный брак родителей, нежелание иметь ребенка, непоследовательное воспитание, выраженное соперничество среди детей (все это может быть в семьях и у здоровых, но у больных практически постоянно и в тяжелой степени).

Перечисленные факторы вызывают у человека повышенную ранимость, неустойчивое равновесие, которое легко нарушается под влиянием психологических стрессов. В течение десятинедельного периода, предшествующего началу шизофрении, у людей было выявлено выраженное усиление жизненного стресса (чаще это проблемы в личной жизни, например разрыв отношений). Поэтому чаще всего заболевание начинается в возрасте 18-27 лет – в сложный период, начало самостоятельной жизни. Манифестации шизофрении могут способствовать также соматические заболевания.

Симптомы и течение. Симптомы и течение шизофрении чрезвычайно разнообразны. Некоторые клиницисты считают, что на самом деле шизофрения является группой отдельных расстройств.

Симптомы шизофрении делятся на три категории: позитивные, негативные и психомоторные. Позитивные симптомы включают в себя бред, некоторые формальные нарушения мышления, галлюцинации и другие нарушения восприятия, а также эмоциональную неадекватность.

К негативным симптомам принадлежат бедность речи, эмоциональная тупость, снижение воли и социальная изоляция.

Расстройства мышления:

Паралогия (нарушение логики, причудливая логика).

Смысловая разорванность при грамматической правильности речи, аморфность, т.е. расплывчатость, неконкретность высказываний, что приводит к бесплодному мудрствованию, резонерству. Некоторая спутанность речи или мышления может проявляться задолго до развертывания полной картины шизофрении.

Неологизм — придуманное слово, имеющее какое-то значение только для человека, употребляющего его.

Персеверация — постоянное повторение слов.

Бедность, оскудение речи — такие больные думают и говорят очень мало.

Бредовые идеи - это идеи, в которых больные полностью убеждены, но которые в действительности не имеют никакого основания. Наиболее часто при шизофрении встречается бред преследования и физического воздействия, наличие у больного ощущения, что его мысли и движения контролируются внешними силами, например, по проводам, с помощью электроники, телепатии или гипноза. Люди с бредом преследования считают, что против них затевается заговор, что за ними шпионят, им угрожают, наносят вред.

Часто встречается также бред отношения, при котором больные находят особый смысл в поступках других людей или в различных событиях. Например, интерпретируют стрелки на дорожных знаках как указатели направления, которым они должны следовать.

Люди с бредом величия убеждены в том, что они являются великими изобретателями, божественными спасителями человечества или иными особо важными персонами.

Бред эротомании - это безосновательное убеждение в том, что их любит человек, который на самом деле может быть случайным знакомым.

Бредовые идеи встречаются у 75% больных шизофренией, часто непродолжительное время.

Расстройства эмоций:

Эмоциональное уплощение - снижение выраженности эмоциональных реакций. Больные шизофренией демонстрируют различные чувства в меньшей степени, чем другие люди. Некоторые не демонстрируют вообще никаких эмоций. Лицо неподвижно, глаза пусты, голос монотонный. Возможно, что люди с этим симптомом продолжают испытывать эмоции, но не способны выражать их, как это делают другие. В одном исследовании людям показывали очень эмоциональные отрывки из фильмов. Лица зрителей с шизофренией были менее выразительны, чем у других. Тем не менее, по словам больных шизофренией, они испытывали такие же положительные и отрицательные эмоции, что подтвердило измерение их кожно-гальванических рефлексов.

Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к близким, иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается интерес к любимым занятиям.

Эмоциональное уплощение сочетается с ранимостью, пониженной стрессоустойчивостью; это связано с трудностями переработки информации из-за особенностей мышления, повышенной возбудимостью центральной нервной системы, неумением правильно вести себя в сложных ситуациях.

Характерной для шизофрении считается эмоциональная двойственность, эмоциональная неадекватность, несоответствие эмоциональных реакций ситуации, резкие, необоснованные перепады настроения. В некоторых случаях неадекватные эмоции объясняются реакцией на слуховые галлюцинации.

Волевые расстройства:

Возможны импульсивные действия, но более характерны снижение энергетического потенциала, апатия, утрата желаний. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарной гигиены.

Социальная изоляция:

Могут избегать разговоров с другими людьми, полностью уходить в свои собственные фантазии. Изоляция ведет к нарушению коммуникативных навыков.

Нарушения восприятия:

Для больных шизофренией наиболее типичны слуховые галлюцинации. Голоса могут повторять мысли больного, комментировать его действия, спорить, угрожать, ругать, отдавать приказы.

Тактильные галлюцинации могут принимать форму покалывания, жжения или ощущения прохождения электрического тока.

При висцеральных галлюцинациях больные чувствуют, что что-то происходит внутри их тела, например, что в животе ползает змея.

Зрительные галлюцинации могут переживаться как неясные изменения цвета или явственные образы людей или предметов.

Люди со вкусовыми галлюцинациями обнаруживают, что их пища или питье имеют странный вкус, а люди с обонятельными галлюцинациями чувствуют необычные запахи.

Галлюцинации и бред часто сопутствуют друг другу. Женщина, слышащая голоса, отдающие команды, например, может иметь бредовые идеи, что эти команды были помещены в ее голову кем-то другим. Подобным образом, у мужчины с бредом преследования могут возникать галлюцинации, что в его спальне пахнет цианидом или что еда имеет привкус яда. Вне зависимости от того, что появляется первым, галлюцинации и бред в итоге подпитывают друг друга.

Типичны также для шизофрении и сенестопатии - неприятные ощущения в различных частях тела, меняющие локализацию, трудные в описании. Сенестопатии у больных шизофренией имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д.

Психомоторные симптомы:

Проявляются скованностью движений, странными гримасами и жестами. Психомоторные симптомы при некоторых формах шизофрении могут принимать крайние формы, объединяемые под названием кататония. Люди в кататоническом ступоре перестают реагировать на сигналы из окружающей среды, оставаясь тихими и неподвижными на протяжении длительного времени.

Некоторые люди впадают в кататоническое оцепенение, на длительные периоды времени принимая неудобные, причудливые положения. Они могут на протяжении часов держать руки вытянутыми или сидеть на корточках. У некоторых наблюдается восковая гибкость, при которой люди неограниченное время сохраняют положение, приданное им кем-то другим.

Наконец, люди, пребывающие в кататоническом возбуждении, другой форме кататонии, возбужденно двигаются, иногда беспорядочно размахивая руками и ногами.

Познавательная способность и нейропсихология:

Даже исследование общей функции интеллекта, регулярно демонстрировало дефицит у больных шизофренией, также как и наличие разнообразных нейропсихологических проблем, по степени выра­женности не уступающих таковым при органических поражениях мозга.

В последнее десятилетие значительно вырос инте­рес к нейропсихологическому дефициту при шизоф­рении, его взаимосвязи с симптомами болезни и ее исходами и к тому, какие нейрональные механиз­мы за этим стоят и каким образом на них можно по­влиять. Этот последний аспект особенно ин­тересен, поскольку существуют весомые доказатель­ства наличия жесткой связи между нейрокогнитивным дефицитом и плохим функциональным исходом при шизофрении

При шизофрении особенно страдают внимание, память и исполнительские функции (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Отклонения развития обнаружены у 1/4 - 1/2 детей с высоким риском, которые были рождены больными шизофренией матерями. Они включали:

- недостаточную активность;

- гипотонию и бедное «лепетанье» в неонатальном периоде;

- необычный паттерн и запоздалое прохождение критических точек развития в младенчестве;

- «мягкие» неврологические знаки, особенно бед­ную координацию моторики в раннем детстве;

- дефицит внимания и недостаточность информа­ционной переработки в позднем детстве.

Эти находки показывают, что, по крайней мере частично, генетическая уязвимость по шизофрении включает или сопровождается отклонениями в развитии нервной системы (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Имеются прямые доказательства различий в невроло­гическом развитии детей, которые во взрослом воз­расте заболевают шизофренией. Walker и Lewine изучили домашние кинофильмы семей, в которых один ребенок позднее заболел шизофренией. Они со­поставили эмоциональную и моторную функции вслепую, до идентификации такого ребенка среди сиблингов. Дети, заболевшие во взрослом возрасте шизофренией, отличались по обоим показателям. Наиболее отчетливыми были некоторые, хотя и транзиторные, моторные различия. Похожие различия в развитии в настоящее время выявлены эпидемиоло­гическими исследованиями во всем мире.

Выявлена прямо пропорциональная зависимость между возрастом, в котором ребенок смог стоять и ходить без поддержки, и риском развития у него шизофрении; чем позже он пошел, тем более вероятным было развитие заболевания.

Текущий интерес к когнитивным аспектам ши­зофрении привел к заключению о том, что препсихотический интеллектуальный дефицит может на са­мом деле быть проявлением одного и того же патоло­гического когнитивного процесса, который позднее выливается в психоз (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Первые проявления шизофрении обычно наблюдаются у людей в возрасте от 18 до 35 лет.

Выделяют три стадии болезни— продромальную, активную и резидуальную.

Во время продромальной стадии симптомы шизофрении еще не очевидны, но человек уже перестает функционировать на прежнем уровне. Такие люди подвержены социальной изоляции, странным высказываниям, или проявляют дефицит эмоций.

Во время активной стадии симптомы шизофрении становятся явными. Иногда причиной перехода в эту стадию является стрессовая ситуация в жизни человека. Провоцирующую роль могут сыграть участие в групповом психологическом тренинге или занятия медитацией.

Стрессыдля возникновения шизофрении имеют меньшее значение, чем при депрессиях, но они существенно влияют на рецидивы болезни. Больные шизофренией характеризуются пониженной стрессоустойчивостью. Продолжительность жизни больных шизофренией короче, чем в популяции. Важной причиной этого является суицид, поскольку приблизительно 10% больных умирают таким образом (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008). Примерно 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки. Причинами пониженной стрессоустойчивости являются:

- тенденция к повышенной возбудимости центральной нервной системы;

- пониженная социальная компетентность, неумение правильно вести себя в напряженных, сложных ситуациях.

Наконец, некоторые люди переходят в резидуальную фазу. Позитивные симптомы активной фазы уходят, но некоторые негативные симптомы, например эмоциональная тупость, могут оставаться. 25-30% пациентов полностью выздоравливают от шизофрении, у большинства до конца жизни сохраняются нарушения, иногда очень серьезные.

Каждая из этих фаз может продолжаться дни или годы. Более полное восстановление после приступа шизофрении свойственно тем людям, чья деятельность до заболевания была сравнительно успешной, в случае инициации болезни стрессом, если шизофрения возникла остро или развилась во взрослом возрасте.

Лечение. Лечение наиболее эффективно, если оно проводится в комбинирован­ной форме: фармакотерапия, психотерапия, семей­ная и социальная поддержка.

Несмотря на широкое распространение антипсихотической фармакотера­пии, единственной более-менее успешной мишенью ее применения уже около полувека по-прежнему яв­ляется именно позитивная психо­тическая симптоматика, и, фактически, речь идет о симптоматической тера­пии. Примерно 10% больных шизофренией оказываются нечувствительными к медикаментозному, а также любому другому лечению. Развитие расстройства может происходить очень быстро, достигая стабильного состояния глубокого ухудшения в течение одного года или еще более короткого срока. Вероятность прогнозирования типа течения шизофрении по клини­ческому состоянию в начальных ее стадиях мала.

Основные принципы психологической помощи больным шизофренией:

1. Помощь в понимании болезни.

2. Выработка реалистичных и позитивных ожиданий, причем эти ожидания должны быть едиными у пациентов, их родственников и у обслуживающего персонала в больнице.

3. Избегание чрезмерной и недостаточной стимуляции. В частности оказалось, что в период обострения на больных плохо действуют не только другие назойливые пациенты, но также и чрезмерно заботливый персонал больницы. В период ремиссии – выше риск рецидива, если родственники демонстрируют выраженные эмоции: критические замечания, чрезмерную опеку.

При исследовании эффективности терапевтических методов оказалось, что у семейной, когнитивной и телесно-ориентированной терапии величины эффекта были самые высокие. Наиболее слабый эффект зарегистрирован при психоанализе. Имеется достаточно свидетельств того, что «глубинная» психодинамическая психотерапия вредна и может привести к обострению состояния больных шизофренией.

Цель семейной терапии - ослабить напряжение в семье, помочь членам семьи стать более реалистичными в своих ожиданиях, более терпимыми, избавиться от комплекса вины. Семейная терапия помогает членам семьи стать более реалистичными в своих ожиданиях, более терпимыми, избавиться от комплекса вины и обрести большую готовность пробовать новые формы общения. Частота рецидивов уменьшается при ис­пользовании семейных вмешательств почти до 25% по сравнению с 65% у получающих только обычную терапию (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Важное значение Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. (2002) придают способности родителей психически больных конструктивно сотрудничать с другими людьми и организациями с вовлечением их в коррекционную работу с больным («организация терапевтической среды»). Сохраняя контакты с социальным окружением, не стесняясь своего ребенка, семья способствует не только его социальной адаптации, но также и гуманизации общества, формируя у других людей правильное, доброжелательное отношение к больным людям. В США широкое распространение получили группы взаимной поддержки семей психически больных. Выделяют следующие причины создания таких групп.

1. Неравноправность отношений психиатра с семьей больного. К семье относятся как к пациенту, не давая ей достаточной информации. В результате сначала семья считает, что от врача зависит очень многое, и, если он этого не делает, то потому, что недостаточно заинтересован. Попытки «заинтересовать» специалиста и обращения к тем, кто обещает чудесное исцеление, не приносят желаемого эффекта. Тогда следует вывод: «от врача ничего не зависит, медицина бессильна».

2. Членам семьи не нравится то, что врач концентрируется исключительно на благе пациента, не учитывая интересов других членов семьи.

3. Недостаток эмоциональной поддержки со стороны врача. Сочувствие, получаемое от людей со схожими проблемами, может быть более значимым и эффективным, чем поддержка профессионалов (И. Ялом, 2000).

Обладая информацией, члены семьи могут грамотно задавать вопросы врачу и оценивать ответы, защищаясь тем самым от такого лечения, которое «вытягивает» из семьи неадекватные суммы денег. Национальный союз психических больных публикует списки врачей, к которым рекомендуется обращаться семьям. Эта организация влияет также на национальную политику в области здравоохранения, способствует созданию образовательных программ, курсов для членов семей, психологических тренингов решения проблем и эффективной коммуникации, аналогичных тренингов для больных. Члены семьи должны понять, что они жертвы трагедии, а не ее виновники. Таким образом, группы взаимной поддержки занимаются информированием, обучением и эмоциональной поддержкой семей нервно-психических больных.

Су­ществует много проблем, которые лучше всего подда­ются индивидуальной психотерапии или консультированию: смысл психоза и его влияние, адекватная самооценка, индивидуальные цели и жизненные ожидания, взаимоотношения с семьей и друзьями, сексуальная сфера, выбор карьеры, преодоление стресса и т.д.

Персональная психотерапия была раз­работана Hogarty и соавт. в США. Она рассматривает аффективную дизрегуляцию и совладание со стрессом в качестве базового фокуса тера­пии больных шизофренией. Персональная психотерапия пытается уменьшить личностную тревогу на любой стадии болезни и повы­сить копинг-навыки, которые соответствуют статусу больного. Hogarty и соавт. в 3-летнем исследовании показали, что частота рецидивов при использовании персональной психотерапии была ниже, чем при выборе альтернативного лече­ния как в форме традиционной поддерживающей психотерапии, так и семейной терапии (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).

Тренинг социальных навыков признается важным терапевтическим подходом в лечении больных ши­зофренией. Он основывается на бихевиоральной и обучающей технике. Известно, что в связи с ранним началом заболевания многие больные никогда не осваивали и не имели опыта решения социальных ситуаций (например, назначить свидание), которые большинство взрослых уже считают само собой разу­меющимися. Тренинг социальных навыков в рам­ках реабилитационного подхода стремится также объединить в единое целое признаки когнитивного дефицита и нарушения пер­цепции (например, нарушенное распознавание вы­ражения эмоций на лице), которые снижают способ­ность больного к нормальному социальному вза­имодействию (Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008).