Алгоритм действий при подозрении на туберозный склероз
Диагностические процедуры, которые рекомендуется проводить для подтверждения диагноза ТС, а также для полного представления о степени выраженности заболевания:
1) Полный осмотр кожных покровов - необходим для выявления кожных признаков заболевания и дальнейшего динамического наблюдения за ними. Гипопигментные пятна, как правило, хорошо видны невооруженным глазом. Однако в отдельных случаях заметить их невозможно. При подозрении на ТС для визуализации гипопигментных пятен рекомендуется применение лампы Вуда, которая излучает пучок света длиной волны 360 нм, селективно абсорбирующегося меланиновыми клетками кожи. Под светом этой лампы здоровая кожа выглядит тусклой, а участки кожи, имеющие дефицит меланина, ярко светятся.
2) МРТ головного мозга – позволяет выявить туберы, СЭГА, субэпендимальные узлы и нарушения в белом веществе головного мозга. При подозрении на кальцификацию туберов проводится КТ головного мозга.
3) ЭЭГ - обязательно проводится при наличии эпилептических судорог у пациента или при пренатальном выявлении рабдомиомы сердца у новорожденных с целью не пропустить эпилептическую активность; по показаниям проводится мониторинг ЭЭГ сна. При дебюте эпилепсии в возрасте до 1 года рекомендуется проводить ЭЭГ-видеомониторинг.
4) УЗИ органов брюшной полости и почек – для исключения ангимиолипом и поликистоза почек, а также гамартом печени и поджелудочной железы. В сомнительных случаях - МРТ почек;
5) ЭКГ и Эхо-КГ - для обнаружения рабдомиом сердца и нарушений ритма сердца, обусловленных их наличием;
6) Нейропсихологические тесты для оценки речевого и интеллектуального развития ребенка;
7) Молекулярная диагностика - генетическое тестирование позволяет определить конкретную мутацию, которая привела к развитию болезни, что помогает определить прогноз течения болезни и риск развития возможных осложнений ТС. ДНК-исследование подтверждает диагноз «туберозного склероза» у пациента и его родителей и позволяет определить спорадический или наследственный характер заболевания. Определенная патологическая мутация идентифицируется у 80-85% пациентов. В 15-20% всех случаев характерные мутации могут не выявляться даже при несомненном диагнозе ТС (табл.1 и 2).
Таблица 1. Гены туберозного склероза: общие сведения и спектр мутаций
| Характеристика | TSC1 | TSC2 |
| Место на хромосоме | 9q34 | 16p13.3 |
| Размер гена | 55 kb | 44 kb |
| Количество экзонов | 23 (21 кодирующий) | 42 (41 кодирующий) |
| Размер транскрипта | 8,6 kb (4,5 kb 3` UTR) | 5,4 kb |
| Белок | Гамартин | Туберин |
| Размер белка | 1164 аминокислоты (130 kD) | 1870 аминокислот (180 kD) |
| Частота выявляемости мутаций | 12-19% | 65-70% |
| Расположение мутаций | По всему гену. Некоторые группами, но «горячих точек» нет. | По всему гену. Некоторые группами, но «горячих точек» нет. |
| Тип мутаций | Инактивирующая мутация. Почти все нонсенс-мутации со сдвигом рамки считывания. Мутации сайта сплайсинга. Несколько повторных мутаций. | Инактивирующие мутации всех типов, включая большие миссенс-мутации. Делеции и внутри рамки считывания, при наличии перестройки соседнего PKD1 гена. Несколько повторных мутаций. |
Таблица 2. Состояние проблемы ДНК-диагностики туберозного склероза.
| Ген | % ТС, обусловленный мутациями в этом гене1 | Метод тестирования | Частота мутаций в гене | |
| Семейные случаи | Спорадические случаи | |||
| TSC1 | ~19% | Секвенирование | ~30% | ~15% |
| Поиск делеций /дупликаций2 | ~0.5% | |||
| TSC2 | ~60% | Секвенирование | 50% | ~60%-70% |
| Поиск делеций /дупликаций | ~0.5% | ~5% |
Интерпретация результатов секвенирования может представлять серьёзные трудности, когда обнаруживаются изменения последовательности ДНК, клиническое значение которых неизвестно. В такой ситуации, если мы имеем дело со спорадическим случаем, может помочь анализ ДНК здоровых родителей. Если это изменение будет обнаружено у одного из родителей, то можно думать, что это полиморфизм, не ассоциированный с патологией. Если обнаруживаются изменения последовательности ДНК, клиническое значение которых неизвестно в семейном случае ТС, необходимо исследовать ДНК больных и здоровых родственников, что позволит определить характер изменений ДНК (полиморфизм, не ассоциированный с заболеванием или патологическая мутация).
Если характерные мутации не обнаружены, а клинических проявлений недостаточно для «несомненного» диагноза туберозного склероза, показано ежегодное динамическое наблюдение за возможным появлением симптомов в дальнейшем (многие из них имеют возраст зависимый характер). В то же время необходимо отметить, что отсутствие мутации в генах TSC1 и TSC2 по результатам мутационного анализа не исключают наличие ТС.
Пренатальная диагностика ТС:
• неинвазивная ― проводится с помощью УЗИ плода в определенные скрининговые сроки на 10 – 12, 22 – 24, 32 – 34 неделях беременности;
• инвазивная ― включает в себя биопсию ворсин хориона, кордоцентез (пункцию вены пуповины плода), амниоцентез — пункцию амниотической полости и др.
Если мутация гена TSС у больного родителя известна, в первом триместре аспирация ворсин хориона с последующим молекулярно-генетическим исследованием представляется неплохой альтернативой. Если это не представляется возможным, ЭхоКГ сердца плода и обнаружение рабдомиом может уточнить поражение плода, но нормальные показания этого исследования не исключают диагноз. Сверхскоростная МРТ может обнаружить патологию в головном мозге плода ранее 21 недели гестации, но недостаточность изучения обуславливается чувствительностью и специфичностью этого диагностического подхода.
Пренатальная диагностика ТС проводится в случаях выявления больных (или бессимптомных/малосимптомных носителей патологического гена) родителей. Для этой цели выделяют ДНК из фетальных клеток, полученных с помощью амниоцентеза обычно на 15 – 18 неделях гестации, или клеток хориона (chorionic villus sampling ― CVS, англ.), полученных на 10 – 12 неделе гестации. Это позволяет локализовать мутацию гена TSС у плода.