Обучение социальным навыкам
Этот процесс представляет собой высоко структурированную форму групповой терапии больных шизофренией. Социальными навыками называют те интерперсональные отношения, которые требуются для достижения контактов, необходимых для того, чтобы выжить и сохранить независимость в обществе, а также для того, чтобы установить, поддерживать и углублять взаимосвязи, которые одобряются и вознаграждаются в человеческом обществе. Применяя принципы поведенческого анализа для определения и лечения недостатков социального поведения больного, врач использует целый ряд методов (например, фокусированные инструкции, ролевое моделирование, обратную связь или социальное подкрепление).
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Можно оказать помощь больным шизофренией, осуществляя индивидуальную психотерапию, которая обеспечивает позитивное воздействие на характер взаимоотношений больного с другими и входит в терапевтический альянс. Взаимосвязь между врачом и больным совершенно другая, чем при лечении неврозов. В целом ортодоксальный формальный психоанализ не применим для лечения шизофрении. Установить нужные взаимосвязи с больным зачастую очень трудно; больной шизофренией отчаянно одинок и в то же время сопротивляется сближению и установлению доверия, а чаще всего становится подозрительным, тревожным, враждебным или же, если кто-то делает попытку сблизиться с ним, проявляет обратные намерения. Тщательное соблюдение дистанции и личной независимости, откровенность, терпение, искренность и соблюдение соглашений являются более предпочтительными, чем преждевременные неформальные отношения , и обращение к больному по имени, которое должно означать сочувствие. Чрезмерное выражение своего теплого отношения или заверений в дружбе не должно иметь место и может рассматриваться
-271-
как попытки подкупить больного, манипулировать им или использовать его в своих интересах.
В контексте профессиональных взаимоотношений, однако, существенную роль может играть гибкость, необходимая для установления рабочего союза с больным. В это время врач может разделить с больным трапезу, посидеть на полу, пойти погулять с ним, пообедать в ресторане, принять подарки и самому подарить что-то больному, поиграть в настольный теннис, помнить, когда у больного день рождения, позволить больному звонить ему (врачу) в любое время или просто посидеть с ним молча. Главная цель—сделать так, чтобы больной поверил, что врачу можно верить, что врач хочет понять больного и сможет это сделать, а также что врач верит в потенциальные возможности его, как человека (личности), несмотря на то что в данный момент он поражен тяжелым недугом, может быть настроен враждебно или имеет причуды. Манфред Блейлер сказал, что правильное врачебное отношение к больному шизофренией состоит в том, чтобы признать его братом, вместо того чтобы рассматривать его как личность непонятную и отличающуюся от самого врача.
Глава 8
БРЕДОВЫЕ (ПАРАНОИДНЫЕ)
РАССТРОЙСТВА
По определению, доминирующим симптомом при бредовых расстройствах является бред или бредовая система, не имеющие органической основы, которую удалось бы распознать. Симптомы грубого расстройства настроения отсутствуют, а бред часто лишен причудливости, характерной для больных шизофренией. Другие признаки и симптомы нарушения мышления очень незначительны. Аффект больного соответствует бреду, а его личность остается сохранной или претерпевает незначительные изменения в течение длительного периода времени.
История
В 1918 г. Heinroth, описывая расстройства интеллекта, обозначаемые термином Verrucktheit, официально предложил считать паранойю отдельным заболеванием. В 1838 г. французский психиатр Esquirol ввел термин «мономания» для описания бредовых расстройств, не связанных с нарушением логического мышления или поведения. Kahbaum в 1863 г. применил термин «паранойя» для этих больных; он охарактеризовал данное заболевание как необычное, но отчетливо очерченное. Крепелин в 1921 г. описал парафрению как заболевание с постепенным началом и хроническим течением, но отличающееся от шизофрении отсутствием галлюцинаций и других психотических симптомов, а также отсутствием расстройств личности. В DSM-III-R и в других классификациях хронический параноид (например, паранойя, парафрения) отделен от острых параноидных расстройств (например, параноидных состояний). В некоторых классификациях отмечается, что при хронических формах имеется тенденция к большей систематизированности бредовой системы, чем при острых. DSM-III-R классифицирует их как бредовые расстройства, чтобы подчеркнуть, что содержание бреда не сводится только к паранойе и что паранойя необязательно включена в процесс развития этих расстройств.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность бредовых расстройств в США, по имеющимся в настоящее время данным, равна 0,03%; это сильно отличается от шизофрении, распространенность которой составляет
-273-
1%, и от расстройств настроения, встречающихся в 5%. У больных с бредовыми расстройствами часто имеют место дополнительные симптомы, благодаря которым приходится ставить другой диагноз. Однако следует отметить, что на самом деле этот вид патологии встречается чаще, так как больные с бредовыми расстройствами редко сами обращаются к врачу, если только их не принуждают к этому члены семьи и суды. Ежегодно регистрируется от 1 до 3 новых случаев бредовых расстройств на 100 тыс. населения. Это число составляет приблизительно 4% от всех первичных госпитализаций в психиатрические больницы по поводу неорганических психозов.
Средний возраст начала заболевания приходится примерно на 40 лет, варьируя от 25 до 90 лет. Имеется небольшое преобладание женщин среди больных этим заболеванием. Многие больные состоят в браке и работают; отмечается также некоторая связь частоты заболеваемости с недавней иммиграцией или низким социоэкономическим статусом.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология бредовых расстройств неизвестна. Один из возможных вариантов — то, что бредовые расстройства являются подтипом шизофрении или расстройств настроения. Однако исследования семейного анамнеза указывают на то, что бредовые расстройства представляют собой самостоятельное в клиническом отношении заболевание. В этих исследованиях отмечается более частая встречаемость бредовых расстройств и связанных с ними особенностей личности среди родственников больных бредовыми расстройствами пробандов. Исследования семейного анамнеза выявили также, что в семьях больных бредовыми расстройствами не отмечается увеличения числа больных шизофренией и расстройствами настроения; и, напротив, в семьях больных шизофренией отсутствует увеличение числа больных с бредовыми расстройствами. Длительное наблюдение за больными, страдающими бредовыми расстройствами, показывает, что впоследствии им редко ставится диагноз шизофрения или расстройства настроения и, следовательно, бредовые расстройства не являются просто начальной стадией этих, других, заболеваний. Более того, бредовые расстройства имеют более позднее начало, чем шизофрения или расстройства настроения.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
При нейропсихиатрическом подходе к проблеме бредовых расстройств исходят из наблюдения, что бред является часто встречающимся симптомом при целом ряде патологических состояний нервной системы, в частности, при патологии, распространяющейся на лимбическую систему и базальные ганглии. У больных, страдающих нервными болезнями, выявляют комплексный бред, очень похожий на тот, который наблюдается у больных с бредовыми расстройствами, в тех случаях когда их органическое заболевание (например, опухоли или травма) характеризуется отсутствием нарушений интеллекта. И, напротив, больные, страдающие органическими заболеваниями с расстройством интеллекта (например, болезнь Альцгеймера), часто обнаруживают простой бред. Следует помнить, что лимбическая система имеет значимые реципрокные нервные связи с базальными ганглиями, таким образом создавая систему, влияет на эмоции и мотивацию. Это позволяет высказать предположение, что локальные анатомические или молекулярные повреждения либо лимбической системы, либо базальных ганглиев при сохранных когнитивных функциях могут создавать биологическую основу для развития бреда и бредовых расстройств. Возможно, в частности, предположить, что редупликатные парамнезии (например, бред, заключающийся в том, что больной принимает больничную палату за свою собственную спальню) происходят от неопровержимого и не поддающегося коррекции ощущения знакомости обстановки, наблюдающегося у этого больного. В этом случае больной пользуется неповрежденной частью мозговой коры, чтобы объяснить это ощущение знакомости, настаивая на том, что больничная палата это его собственная спальня.
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
Клинические наблюдения показывают, что многие больные бредовыми расстройствами находятся в социальной изоляции, не достигают ожидаемого уровня достижений и часто меняются в культурном отношении. Более специфические психодинамические теории, касающиеся этиологии и эволюции бредовых симптомов, включают концепции о том, что этим расстройством подвержены гиперсензитивные субъекты с различными видами эмоциональной незащищенности (например, такой субъект может испытывать страх стать гомосексуалистом); у таких лиц отмечаются также такие эгомеханизмы, как структура противодействия, прожекции и отрицания. Эти гипотезы выдвинуты в результате ретроспективных данных психоанализа, полученных у больных с бредовыми расстройствами. Клинический опыт, однако, показывает, что больным приносит пользу психотерапевтическое лечение, основанное на этих теориях.
Теория Фрейда. Фрейд полагал, что бред скорее является не симптомом болезни, а частью процесса излечения. В 1896 г. он описал прожекцию как основной защитный механизм при паранойе. Позже Фрейд прочел «Воспоминания о моем нервном заболевании» автобиографический
-275-
отчет одаренного юриста Daniel Paul Schreber. Хотя он никогда лично не встречался со Schreber , Фрейд вывел теорию из его автобиографического обзора о том, как происходила защита неосознанных гомосексуальных тенденций с помощью отрицания и прожекции. Поскольку гомосексуализм на осознанном уровне является недопустимым для некоторых параноидных больных, чувство «Я люблю его» отрицается и замещается структурой противодействия на «Я не люблю его, я ненавижу его». Это чувство далее трансформируется через прожекцию в «Это не я ненавижу его, а он ненавидит меня». В полностью развернутом параноидном состоянии это чувство перерабатывается в «Он преследует меня». Больной тогда может рационализировать свой гнев, сознательно ненавидя тех, которые, как он думает, ненавидят его. Вместо того чтобы осознать свои пассивные гомосексуальные импульсы, больной отвергает любовь кого бы то ни было, кроме самого себя. При эротоманическом бреде больной мужчина заменяет «Я люблю его» на «Я люблю ее», и это чувство через прожекцию становится «Она любит меня».
Фрейд полагал также, что неосознанная гомосексуальность является причиной бреда ревности. Пытаясь отразить вызывающие страх импульсы, больной оказывается во власти идей ревности; так, больной утверждает «Я не люблю его, она любит его». Фрейд считал, что параноидный больной — мужчина подозревает свою жену в том, что она любит человека, к которому больной испытывает сексуальное влечение. Согласно классической теории психоанализа, динамика неосознанной гомосексуальности одинакова у больных мужского и женского пола.
Клинические наблюдения не подтверждают гипотезы, выдвинутой Фрейдом. Значительное число бредовых больных не обнаруживает гомосексуальных наклонностей, а большинство гомосексуальных личностей не выявляют симптомов паранойи или бредовых расстройств.
Параноидное псевдообщество. Norman Cameron описал по меньшей мере семь ситуаций, которые способствуют развитию бредовых расстройств: 1) преувеличенное ожидание субъектом того, что он встретит садистское обращение; 2) ситуации, которые способствуют усилению недоверия и подозрительности; 3) социальная изоляция; 4) ситуации, в которых усиливается чувство зависти и ревности; 5) ситуации, в которых наблюдается понижение уровня самооценки; 6) ситуации, которые заставляют субъекта видеть свои собственные недостатки в других; 7) ситуации, в которых усиливается вероятность того, что субъект будет слишком много размышлять над возможным значением событий и мотиваций. Когда фрустрация, возникающая в результате сочетания этих условий, превышает предел, который данный субъект может выдержать, больной становится замкнутым и тревожным; он чувствует, что что-то не так, и пытается найти объяснение ситуации. Кристаллизация бредовой системы есть возможное разрушение проблемы. В результате развития бреда, включающего воображаемых лиц и приписывания как реальным, так и воображаемым личностям недоброжелательных по отношению к больному действий, создается «псевдообщество» — т. е. воображаемое общество заговорщиков. Бредовая сущность связывает воедино прожектируемые страхи и желания оправдать агрессию больного и обеспечить достижимую цель.
Другие психодинамические подходы. Клинические наблюдения показывают, что некоторые параноидные больные ощущают недостаточное доверие при формировании отношений с окружающими. Предполагается, что этот дефицит доверия связан с устойчиво враждебным отношением в семье, где часто отмечается чрезмерный контроль со стороны матери и отдаление или садистские тенденции со стороны отца. Больные бредовыми расстройствами рано начинают использовать защитные механизмы структуры противодействия, отрицания и прожекции. Структура противодействия используется как защита против агрессии, удовлетворения потребностей в зависимости и привязанности. Потребность в зависимости трансформируется в непоколебимую независимость. Отрицание используется для избегания болезненной реальности. Измученный гневом и враждебностью и не будучи в состоянии излить свою ярость на тех, кто вызвал ее, больной начинает проецировать свое возмущение и гнев на других. Прожекция используется для защиты субъекта от осознания недопустимых импульсов в самом себе.
Гиперсензитивность и чувство неполноценности приводят, как предполагается, через структуру противодействия и прожекцию к бреду величия и грандиозности. Бред эротического содержания считается связанным с ощущением непризнанности, отвергания. Другие клиницисты отмечают, что ребенок, от которого ждут, что он будет делать все безупречно, и которого незаслуженно наказывают, если он не оправдывает этих ожиданий, может развивать фантазии, являющиеся для него способом излечения от ран, наносимых его самолюбию. Эти тайные мечты иногда могут превращаться в бред. Угрожающий и страшный по содержанию бред, как предполагается, может быть результатом критицизма суперэго. Например, бред параноидных больных женщин часто включает обвинение в проституции. Будучи ребенком, женщина, ставшая впоследствии параноидной больной, искала у отца материнской любви, которой она не находила в матери. Развились кровосмесительные желания. Позже гетеросексуальные сношения стали неосознанным напоминанием о кровосмесительных желаниях, испытываемых в детстве; защита от этих желаний осуществлялась с помощью прожекции суперэго, в результате чего у параноидной больной развивался бред обвинения в проституции. Соматический бред с позиций психодинамического подхода может
-277-
объясняться как регрессия в инфантильную нарциссическую фазу, в которой больной отграничивается в эмоциональном отношении от других людей и фиксируется на своем собственном физическом «я». При эротическом бреде любовь может концептуализироваться как нарциссическая любовь, используемая в качестве защиты от низкой самооценки и глубокой нарциссической ущербности. Бред грандиозности может представлять собой регрессию чувства всемогущества, испытанного в детстве, при которой преобладают чувства всемогущества и непобедимой силы.