Глава x. диагноз и аналитическая диалектика

Действительно ли диагноз принадлежит к одной из основных задач врача, о чем говорилось во второй главе? Не служит ли он, скорее, более широким целям, таким, как предупредительная мера, лечение, заживление, или важнейшей задаче - поддержанию жизни? На протяжении тысячелетий диагноз был и все еще остается во многих местах не отработанным или просто неверным. Различные медицинские системы по-разному оценивают клинические симптомы. Тем не менее, врачи были и остаются способными лечить и излечивать, восстанавливать и вселять надежду, продлевать жизнь. История медицины показывает, что в прошлом диагнозы были чрезвычайно неадекватными. Но насколько эффективной остается медицинская практика! Такое расхождение между медицинской теорией и практикой можно отчасти отнести к архетипу целителя, как мы уже видели выше.
Диагноз играет вторичную роль в искусстве врачевания, так как медицина - прикладная наука; она возвышается или рушится вместе с методами своего воздействия на пациента. Здесь не может быть чистой науки о диагнозе, о медицинском знании, так как не существует медицины без заболевания и заболевания без пациента. Как и в любой прикладной науке, искусство и методы врача являются главными. Знания врача могут быть менее существенными, чем его действия, особенно его способность к констелляции или структурированию лечения. И снова, может быть, не так важно то, что врач делает, нежели то, что он делает.
Но диагноз все больше и больше продвигается к центру современной медицины. Это явление частично вызвано влиянием на медицину естественных наук, особенно с начала семнадцатого столетия. Значимость диагноза отражает все возрастающую роль знаний в медицине, сверх и вопреки ее искусству и практическому опыту. Научная медицина ищет причины появления клинических симптомов, которые затем, после выяснения этих причин, определяют курс лечения. Корректно поставленный диагноз требует знания, и это знание становится все более сложным, по мере того как ежегодно одиннадцать миллионов страниц медицинского журнального текста добавляется к уже существующей медицинской литературе. Врач обязан отвернуться от пациента и работать в лаборатории для определения его диагноза, так как именно в лаборатории можно систематизировать и уплотнить эти сложные и громадные знания. Клинические симптомы возымели тенденцию превращаться в лабораторные отчеты, то есть, посредством изучения рентгеновских снимков, электрокардиограмм и электроэхограмм, анализов крови и мочи и т. п. практик составляет свой диагноз. То же происходит и с процессом лечения, - врач обращается в лабораторию, изготовляющую вещества, соответствующие диагностическим категориям.
Таким образом, врач превращается в посредника между пациентом и исследователем и, устраняясь от личного участия, насколько это возможно, избегает препятствий, возникающих при передаче точной информации от пациента в лабораторию и правильного рецепта в обратном направлении - из лаборатории пациенту. Диагностические вычислительные машины, предназначенные для улучшения точности диагностирования и предписаний, - логическое последствие научной эволюции в медицине. До тех пор, пока врач пытается приблизиться к точке зрения физика, присваивая себе модель мышления, принятую в сфере естественных наук, он должен держаться как можно "дальше" от пациента, четко определяя "границу" между собой и пациентом. Он должен оставаться объективным наблюдателем процессов, происходящих в организме пациента, и защищать эти процессы от субъективного вмешательства. Следовательно, лучшим является такой врач, который в наименьшей степени вмешивается в ситуацию. Перенося этот вывод на психотерапию, можно сказать, что лучшим аналитиком был бы такой, который в классической манере восседал бы в кресле позади пациента, редко разговаривал и оберегал бы свою личность от пристальных взоров своего подопечного.
Не следуют ли академическая и клиническая психологии тому же самому стереотипу или паттерну? В последние десятилетия были изобретены тысячи диагностических тестов для того чтобы обеспечить практика точными, сродни лабораторным, знаниями. Эти знания предназначены в помощь диагностической классификации и для облегчения выбора методики лечения. Ситуация с тестами похожа на лабораторную ситуацию; участие психолога должно быть сведено к минимуму. Для получения точных знаний психолог должен исключить факторы, возникающие на основе личных симпатий. Может показаться, что знание и понимание - несовместимы. Что касается понимания, с его благожелательным интуитивным вовлечением в отношения с другой личностью, то уровень понимания снижается, так как с научной точки зрения ему нельзя доверять; оценка другой личности стала все больше и больше зависеть от диагностического инструментария. Сможет ли когда-нибудь этот вид знания компенсировать утрату понимания?
Конфликты, возникающие в клинических коллективах между психиатром и социальным работником, отражают это различие между знанием и пониманием. Если специалист, обследующий пациента или тестирующий психолог хорошо знают своего субъекта и сумели добиться взаимопонимания с ним, то их наблюдения уже не могут оставаться достаточно объективными. Диагноз перестает обладать прежней обоснованностью.
С другой стороны, диалектика анализа пытается преодолеть дистанцию между субъектом и наблюдателем, создавая связи, сближающие их друг с другом. Этот процесс начинается только тогда, когда становится не совсем ясным, кто из них субъект, а кто - наблюдатель. Пациент начинает наблюдать за самим собой и аналитиком, таким образом принимая участие в диалектическом процессе; а аналитик, подчиняющийся происходящему процессу, - уже не наблюдатель, устанавливающий диагноз.
Как диагноз, так и диалектика начинаются с известного и работают с неизвестным. Оба процесса используют интеллект, и оба требуют участия пациента. Однако в случае, когда диагностика подходит к концу, когда неизвестное становится известным, когда болезнь уже классифицирована, диалектика продолжает работать с неизвестным и не заканчивается. Это явление аналогично бесконечному процессу развития сознания, за пределами ограничений, устанавливаемых рациональным интеллектом.
Это различие между диагностикой и диалектикой проявляется снова в различии между излечением и осознанием. Окончанием клинического лечения является излечение. Процесс приходит к получению результата, и все медицинские мероприятия - это стадии, продвигающие его в направлении осуществления. Однако сознание (насколько мы способны интерпретировать очевидное), не движется ни в направлении сколь - нибудь определенной цели, ни к использованию результатов труда, а является непрерывно продолжающимся процессом. Аналитик, представляющий излечение целью своей работы, мыслит как медик. Он не постиг природы комплекса, основы аналитического процесса. Противоядий против комплексов не существует. Их невозможно радикально вылечить, так как комплексы - не причины, хотя и являются детерминантами психической жизни. Они - основные личностные компоненты, приданные личности вместе с самой душой, как энергетические ядра и количественные средоточия психической жизни. Медицинская модель стремится представить их как раны и травмы или как злокачественные новообразования и инородные тела, которые следует удалять медицинскими средствами. Но, если комплексы являются энергетическими центрами, их нельзя "вылечить", не причинив вреда жизнеспособности пациента. Когда аналитик работает с таким представлением о конечной цели анализа, он находит лекарства, стремящиеся проявиться в его пациентах появлением большего равнодушия, хладнокровного упорядочивания своих жизней, меньшей живостью и свободой поведения. (Люди искусства всегда опасались, что медицинский анализ может освободить их от комплексов и, прижигая раны, кастрировать их творческие способности). В качестве энергетических центров комплексы не излечиваются и не уничтожаются, а, скорее, трансформируются, и, в качестве целеполагающих энтелехий*, наряду с диалектикой развивается их динамизм и углубляется осознание присутствия комплексов.
* Энтелехия - в философии Аристотеля - телеологическое понятие достижения цели, осуществляемого нематериальным деятельным началом, определяющим развитие материи. Телеология - учение, по которому все в природе устроено целесообразно, и всякое развитие является осуществлением заранее предустановленных целей. (Прим. Пер.).
Означает ли это, что каждый анализ должен быть "вечным", так как диалектика для сознания, кажется, не имеет предела? Точнее, это означает, что диалектика аналитического процесса продолжается, по меньшей мере, столь же долго, как сама жизнь. Данный процесс, как ни странно, является лишь вторичным результатом действительного анализа, происходящего между двумя участниками. Диалектика продолжается внутри души каждой личности, между эго и бессознательными доминантами, теми главными психическими силами, которые формируют характер и определяют судьбу. Диалектика вступает в действие еще до начала анализа и часто проявляется в качестве симптомов, всякий раз, когда эго не поглощает ее и относится к ней положительно. Развитие души проходит сквозь конфликтные ситуации, когда в какой-то один момент перевешивает эго, а в другой - бессознательное. Психическая энергия подобна изменяющемуся течению, усиливающемуся под влиянием анализа. Аналитик обеспечивает появление противоположного полюса, когда пациент утрачивает контакт с противоположностью в самом себе. В дальнейшем все расщепленные силы бессознательного в пациенте констеллируются в анализе. Кажется, что, подобно магниту, аналитик притягивает их к себе. Он отстаивает существование бессознательного в пациенте теперь в открытую, так что сам аналитик становится главным объектом пациента, и мы наблюдаем то, что называется "переносом". Он продолжается до тех пор, пока с помощью диалектики анализанд не сможет воплотить реальности души, не нуждаясь в личности аналитика, который выполнял эту функцию для него. В дальнейшем он сам сможет поддерживать процесс обострения сознания, временами возвращаясь к аналитику, чтобы вместе с ним потрудиться на наиболее неорганизованном энергетическом поле.
Диалектик действует, как повивальная бабка, сказал в свое время Сократ, изобретший этот метод. Его присутствие помогает пациенту родить новую жизнь, развившуюся в нем самом. Аналитик лишь углубляет процесс, являющийся, в основном, собственностью самого анализанда. Исходным для всех межличностных отношений является внутренняя диалектика личности, отношение к бессознательному психическому.
Диалектический процесс развивается внутри каждого из участников отдельно и самостоятельно. Аналитик тоже имеет мечты, эмоции, обнаруживает симптомы, с которыми он должен поддерживать связь, точно также, как врач "следит" за новинками современной медицинской литературы. Аналитик таким образом пытается соблюдать максиму "врачу, исцелися сам", применяя методы собственной медицины к самому себе. Он пытается содержать в порядке собственное сознание, чтобы не оказаться бессознательным положении, имея дело с тем или иным своим пациентом. Если он начинает ошибаться, то впадает в те роли, которые пациенты устанавливают для него. В дальнейшем такие пациенты уже не могут отличать свои проекции от реальности аналитика, поскольку аналитик отождествился у них с их собственными фантазиями. Только оставаясь на своей собственной позиции с помощью собственной диалектики, сохраняя свое собственное видение, фантазии, эмоции и симптомы, аналитик сможет быть полезным анализанду.
Отношение анализа к телу как к источнику симптомов и эмоций отличается от медицинского подхода. Диагностик относится к телу как к объекту. Диагноз требует педантичного изучения этого объекта. В этом смысле немедицинский аналитик выступает как абсолютный лэй. Он не умеет со значительным видом выстукивать грудную клетку или пальпировать брюшную область. Это медицинское невежество послужило главной причиной, почему аналитик не-медик, - даже если он компенсировал это свое невежество необходимыми познаниями в органической психиатрии, - рассматривался как лэй. Он не умел ставить диагнозы; он не знал строения тела.
Кроме того, что тело является объектом, оно являет собой и некое переживание. Тело одновременно представляет собой и "нечто", и "самое себя". Переживание тела распространяется за пределы представления о "теле-образе". Оно исходит из предыстории всей осведомленности и внутреннего ощущения человеком собственной внешней реальности. Когда пациент представляет свое тело для определения диагноза, ему удается вытащить из него самого себя, присоединившись к осматривающему врачу в отстраненном обследовании себя, лежащего на столе. Или он съеживается от страха, обнаженный, чувствуя себя злополучной, внутренне не защищенной жертвой. Эти основные реакции выказывают то расщепление субъекта, которое составляет диагностический подход. Тело становится только объектом или только субъектом, в то время как в действительности оно представляет собой субъективный объект и объективный субъект. Эти переживания тела, особенно отделение от него и наблюдение за ним, - то, что анализ старается трансформировать. Поэтому аналитик весьма осторожно подходит к вопросу использования диагностического подхода, который, при всей его ценности в медицине, только сильнее расщепляет то, что анализ стремится вылечить.
Анализ также уделяет тщательное внимание телу. Он наблюдает за телом и прислушивается к нему как к некоему переживанию. Тело - это сосуд, в котором происходит процесс трансформации. Аналитик знает, что невозможно достигнуть устойчивых изменений, пока не осуществится воздействие на тело. Эмоции всегда неистовствуют в теле, и свет сознания требует эмоционального тепла. Эти проявления эмоций в теле на протяжении анализа - симптоматичны (не в диагностическом смысле) по отношению к стадиям в диалектике. Восприятие их в качестве диагностических наряду с медицинским подходом к лечению могут повредить процессу анализа. Высыпание кожной сыпи, нарушения кровообращения, жалобы на внутренние органы, боли и раздражения, - все они отражают появление новых областей переживаний тела. Они часто проявляются сначала под видом недомоганий, до тех пор, пока тело не будет услышано без его вынужденных пронзительных криков, молящих о признании его переживаний. Аналитик также обращает столь же заботливое внимание на собственное тело, прислушиваясь к сигналам собственной плоти, чтобы помочь собственной диалектике. Он пытается ощущать его в часы усталости и голода, сексуального возбуждения, внезапных спадов активности, раздражающей суетливости или развития симптомов и болезни. Его тело - звучащая дека. Такая чувствительность свойственна телу как переживание и уместна в работе аналитика. Хотя эта работа и не устанавливает диагноз, но вряд ли заслуживает определения "лэй".
Это рассуждение приводит к рассмотрению симптомов с диагностической и диалектической точек зрения. Для первой из них симптом - это клинический признак, для другой - символическое значение. Желудочная и головная боли - клинические признаки, но они также выражают различные значения, в соответствии с общим символизмом желудка и головы в определенной личности. Таким образом, диалектический процесс собирает информацию из симптомов, так же как диагноз обращается к ним как к признакам патологии. Устойчивые симптомы, такие, как например, заикание, повторные язвы, "кашель курильщика" устраняются диалектическим процессом, а слияние этих страданий также происходит с помощью символа.
Там, где медицина пытается найти средство для излечения симптома, так как он означает только неправильное функционирование, анализ исследует симптом из-за его символического значения. Симптомы - это не только функциональные дефекты. Подобно всем ранам, они также являются повреждениями, имеющими архетипическую предысторию, то есть, человечество испытывает одни и те же страдания, по крайней мере, с тех времен, с которых существуют записи исторических событий. Биография, мифология, литература и традиционные практические знания, - а не только медицина, - создали основу для симптоматологии. Испытывающий страдания может обрести смысл в существовании своих ран, реагируя на них символически. Он может даже больше не испытывать потребности в реверсивном (обратимом) симптоме, если символические аспекты симптома уже укоренились в его сознании. Впоследствии его внимание не будет болезненно, вольно или невольно, обращаться к той же самой старой, подтачивающей силы проблеме. Если наступает исцеление, то оно возникает как побочный продукт сознания.
Диагностика и диалектика, кроме того, пользуются разными методами. Изучая диагностические признаки, врач стремится к точности определения именно того, что поражено, где ощущается боль, количественного анализа и состава крови и т. п. Аналитик, с другой стороны, пытается расширить диапазон сознания, исследуя символическую предысторию симптомов. Метод первого - определение; метод второго - амплификация.
Определение констатирует наличие некоего явления и где оно отделяется от того, что отличается от него. Определение хирургически изымает чужеродные включения. Чем более точно и подробно можно определить некое явление, тем основательнее становятся наши знания о нем. Поскольку душа неоднозначна, а наше знание ее до сих пор остается неполным, точные определения - всегда оказываются поспешными. Главные проблемы, с которыми анализанд приходит на анализ, являются центральными проблемами любой жизни: любовь, семья, работа, деньги, эмоция, смерть. Секира определения может скорее изуродовать эти проблемы, чем освободить их от окружения. Определения все-таки более свойственны логике и естественной науке, где необходимо строго соблюдать соглашения относительно значений слов, и где определения служат замкнутым системам воздействий. Психическое не является замкнутой системой в данном смысле. Определение создает атмосферу беспокойства, пригвождая все по местам. Анализу лучше служит амплификация, высвобождающая предметы обсуждения из их обычных жестких рамок. Амплификация противопоставляет разуму парадоксы и переживания; она раскрывает сложности. Она стремится даже выстраивать символы. Эти рассуждения подводят нас ближе к психологической истине, всегда имеющей парадоксальный бессознательный аспект, в сравнении с определением, характеризующимся исключительной рациональностью сознания.
Метод амплификации в большей степени похож на методы гуманитарных наук и искусства. Обращаясь многократно к одной и той же теме, находящейся под наблюдением, человек в исчерпывающей степени амплифицирует ее. Такая деятельность подобна затянувшейся медитации или вариациям на музыкальную тему, или повторяющемуся паттерну движений в танце, или в движениях кисти в живописи. Она имеет также ритуальный аспект, так как значительность проблемы, которую подвергают амплификации, никогда не постигается полностью. Человек начинает заниматься ею, зная, что не сможет разобраться в ней полностью. Он может только ходить вокруг нее, пробиваться через нее и свидетельствовать о своем почтении к ней, уделяя ей столько внимания. Такое отношение позволяет открыться уровням значения в любой проблеме, и оно соответствует способу, которым сама душа представляет свои требования, многократно возвращаясь к основным комплексам для выработки новой вариации и побуждения сознания к развитию.
Дар значения не является результатом интерпретации, которая столь часто представляет собой ничто иное как перевод его на понятные слова, ослабляющий бессознательное. Значение - это не нечто приданное аналитиком лоскутному одеялу из сновидений и событий. Оно не вводится внутрь, а скорее, выпускается наружу. Таким образом, значение предшествует интерпретации и делает ее возможной, ибо, если значение ранее не проникало в сознание как потенциальная возможность каждого психического события, ни одна интерпретация не попала бы точно в цель. Значение возникает a priori (заранее), так что любой случай может стать значительным переживанием. Аналитик вводит значения двумя способами: обнажая и рассекая их до самых сущностей или возвышая их, придавая им бoльшую весомость посредством амплификации.
Что касается первого способа, аналитик задает вопросы, точно так же, как диагностик. Но в диагностировании расспросы нацелены на получение точных, фактических ответов. Где именно болит? Когда это началось? Какая у вас температура при пробуждении? Вопросы прекращаются, когда информация получена. Вопросы анализа не приводят к определенным ответам. Скорее, они выявляют процесс, поднимающий еще большее число вопросов и вызывающий поиски в жизни на бoльших глубинах. Значение выводится из неизвестного. Раскрываются вещи, которые вряд ли можно было бы вообразить, подобно тому, как Сократ с помощью вопросов извлек неизвестные истины из Мено. Метод расспросов, примененный Сократом, стимулирует вопросы, обращенные к душе. Вследствие того, что они жизненны, такие вопросы ставят под вопрос саму жизнь. Снова мы обнаруживаем, что диалектика аналитического процесса приводит к смертным переживаниям.
Что касается второго способа ввода значения аналитиком, амплификация приводит к новым символам. По мере того, как старые становятся все более осознанными и сформулированными, значения, которые в них заключаются, по всей видимости, начинают истощаться. Возвращение снова к сути через новый поворот амплификации, - происходит ли оно через чтение, жизненный опыт, через сновидения, - открывает другой символический аспект, высвобождая другое переживание. События воспринимают символический аспект; внутренняя сторона жизни (аспект suksma* на санскрите) начинает проявляться во всем - цель, преследуемая многими духовными учениями. Это явление приводит к углублению способностей восприятия переживаний. Осваиваясь с основными комплексами своей души, человек узнает определенные истины о себе. Это интимное знание представляет собой как объективную истину, так и понимание.
* В индуистском религиозном течении Джайнизм (Jainism) постулируются 14 уровней добродетели (духовного развития). Десятый уровень (suksma) - переход к состоянию проницательности. (Прим. Пер.).
Вследствие того, что темы, к которым личность возвращается через амплификацию, - не только ваши и мои глубочайшие раны, но также и вечные темы души, последние никогда не успокоятся раз и навсегда после своего определения. Так как в объективных коллективных переживаниях принимает участие каждый из нас, мы также начинаем понимать других, достигая объективных коллективных уровней в своих собственных проблемах. Обучающий анализ развивает объективность путем амплификации проблем кандидата, осваивающего профессию аналитика, за пределами его личного уровня. Затем он начинает постигать другую личность "снизу", как это и случается на практике.
Если понимание было бы просто симпатией, оно было бы личным. Тогда и в самом деле только знание могло бы приводить к истине. Этот момент является наиболее значительным. Является ли понимание просто отождествлением с точкой зрения другой личности и разделением ее личных страданий, притом, что все суждения о неком явлении оставались бы субъективными? Аналитик оказался бы замкнутым в солипсический круг эмпатии, и объективность перестала бы существовать вообще. Анализ в таком случае вряд ли отличался бы от личного сострадания. То, что делает анализ объективным и предлагает возможности науке о душе, это именно объективный, коллективный аспект души. Этот ее аспект имеет точки соприкосновения с другими, и эта общность проявляется в способности замышлять, воображать, поступать и сочувствовать в соответствии с корневыми метафорами, которые Юнг назвал архетипическими паттернами.
Понимание, следовательно, требует знания, знания объективной психики. Не обладая знанием коллективного бессознательного, аналитик стремится упростить фундаментальные проблемы до личных мелочей индивидуальной жизни. Диалектика превращается в поверхностную беседу о слухах и преследующих воспоминаниях, в обмен личными мнениями. Индивидуальность не означает этот вид личностных различий в мелких подробностях. Индивидуальность души не основывается на случайностях воспитания и обстоятельствах. Скорей всего, она определяется способностью каждого из нас открывать свое особенное призвание, из которого эти случайности, должно быть, связанные между собой, формируют свою часть индивидуальности. Это движение к тому существу, с которым личность отождествляет себя, распознается через последовательность поразительно значимых переживаний, составляющих историю души. (Юнг отметил всеобъемлющие паттерны и главные стадии этих переживаний в своих исследованиях процессов индивидуации и привел личный пример истории души в автобиографии Memories, Dreams, Reflections ["Воспоминания, сновидения, раздумья"]). Аналитик пытается понять другого и вызвать в нем понимание самого себя, связывая историю болезни с историей души, помещая незначительные события в отношение к центральному мифу жизни пациента.
Хотя аналитик является специалистом, его профессиональная область, душа, заключает в себе, не менее, чем все свойственное человеческой природе, а, возможно, даже нечто большее. Затруднения, с которыми сталкивается аналитик, - не просто частные и субъективные истории болезни. Лишь необходимая аналитику скромность заставляет его описывать душевные переживания в виде историй болезни, а для измерения полного объема встревоженной души недостаточно использовать узкий фокус психопатологических механизмов и клинический язык. Проблемы, которые приносит ему душа в практической работе, требуют изучения. Он должен знать, как разместить субъективное внутри объективного психологического контекста, иначе ему суждено погрязнуть в мелочах. А когда он говорит ясно и отчетливо о своей работе, то использование при этом профессионального языка также несправедливо в отношении души. У него есть обязательства за пределами его специальности, так как то, что входит в его практику, - это сегодняшний день. Коллективный уровень встревоженной души - это история человечества. Она касается каждого.
Любой аналитик черпает познания из философии, этнологии, искусства, религии и мифологии, предпочитая эти источники ортодоксальной медицине, так как эти области знаний представляют формулировки объективной психики. Они описывают то, как душа видит и переживает жизнь и смерть. Аналитика спрашивают, как справляться с проблемами, не относящимися к излечению болезни и приведению в порядок здоровья; эти проблемы касаются вопросов "как жить" и "как умереть". Продолжительные, содержательные полемики на эти темы поддаются многосторонней амплификации. Они в большей степени, чем науки, касаются человеческой природы, и медицина приносит меньше пользы, чем миф, с его точным описанием подробностей в воображении и поведении, показывая, как психическое помещает на более фундаментальные и объективные уровни свои проблемы и альтернативные решения.
Каждое сновидение перечисляет эти вечные проблемы на некоем вечном языке, перемешивая их со случайными мелочами обстоятельств. Аналитик обязан воздерживаться от снижения проблем каждого уровня на другой, более упрощенный, но посредством полемической беседы со сновидцем ему удается объединить эти уровни. Позиция аналитика - одна нога внутри, а другая снаружи - означает не только знание и понимание, непредубежденность и причастность, но сверх всего - понимание личностного уровня психического в свете знания объективного уровня. Такая позиция обеспечивает аналитику непредубежденность изнутри, некоего рода символическое мышление, совершенно отличающееся от положения, в котором одна нога, стоящая снаружи, опирается на медицинский пьедестал.