Психотерапия, ориентированная на критику

Ориентированная на выработку критики к своему состоянию психотерапия панических расстройств и агорафобии часто приносит пользу. Она концентрируется на помощи пациенту в том, чтобы он понял бессознательное значение тревожности, символику избегания ситуаций, необходимость подавления импульсов и вторичного появления симптомов. Появляется ограничение младенческих конфликтов и конфликтов возраста Эдипова комплекса, которое коррелирует с разрешением преобладающего в настоящее время стресса.

СОЦИАЛЬНЫЕ И ПРОСТЫЕ ФОБИИ

Фобия представляет собой иррациональный страх, в результате которого имеет место осознанное избегание специфического, вызывающего страх объекта, деятельности или ситуации. Страх и такое поведение вызывают эго-дистонию у субъекта, который понимает, что его страх необоснованный и иррациональный. DSM-III-R определяет социальные фобии как страх перед унижением и смущением в общественных местах. Они отличаются от

-391-

агорафобии, при которой больного не волнует реакция других людей на его поведение. Социальные фобии касаются еды в ресторане, посещения публичных туалетов, разговора «на людях» и занятия музыкой «на людях». Простые фобии—это резидуальная категория, в которую входят специфические фобии, не вошедшие в агорафобию или в социальные фобии. Классическим примером простой фобии в ее иррациональном и необыкновенно сильном выражении является боязнь пауков.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Социальные фобии встречаются менее часто, чем простые фобии. Социальные фобии отмечаются у 3—5% населения, одинаково часто у женщин и у мужчин. Начало обычно бывает в позднем подростковом возрасте, хотя возможно в любом возрасте. Наличие симптомов фобии в течение 6 мес наблюдается в 5—12% случаев, по данным различных исследований, у женщин более часто, чем у мужчин. Ниже перечисляются предметы и ситуации, с которыми связано появление простых фобий: животные, грозы, высота, болезни, повреждения и смерть. Они приведены в убывающем порядке относительно частоты, с которой возникают эти фобии.

ИСТОРИЯ и ЭТИОЛОГИЯ

История фобий и теория, касающаяся их этиологии, настолько тесно переплетены, что их можно обсуждать вместе. Данные о значимости биологических факторов в этиологии простых и социальных фобий отсутствуют. Согласно некоторым биологическим теориям, больные фобиями страдают неспособностью привыкать к некоторым ситуациям. Однако некоторым свидетельством в пользу наличия генетического компонента является тот факт, что родственники больных фобиями пробандов сами часто страдают фобиями.

Психоаналитические теории

Фрейд сформулировал понятие фобических неврозов, что по существу является аналитическим объяснением социальных и простых фобий. Фрейд предположил, что основная функция тревожности состоит в том, чтобы сигнализировать его, что запрещенное подсознательное побуждение прорывается на уровень сознания, таким образом вынуждая усиливать и бросаться на защиту против пугающих инстинктивных сил. Фрейд рассматривал фобическое расстройство — или «тревожную истерию», как он продолжал называть его,—как результат конфликта, центрированного на неразрешившихся в детстве ситуациях, наблюдавшихся в возрасте Эдипова комплекса. Поскольку сексуальные побуждения остаются окрашенными в сильный кровосмесительный цвет и у взрослого, сексуальная активация разжигает тревогу, которая обычно выражена в форме страха перед кастрацией. Если механизм репрессии не справляется, его приходится вызывать дополнительные виды защиты. У больных фобиями первичной защитой является смещение, т.е. сексуальный конфликт переносится с лица, вызвавшего этот конфликт на относительно нерелевантные предметы или ситуации, которые становятся такими значимыми, что могут затем вызвать целую констелляцию аффектов, включая сигнальную тревожность. Часто имеются веские основания предполагать, что вызывающие фобию предмет или ситуация имеют прямую ассоциативную связь с первичным источником конфликта, и, таким образом, являются его символами (защитный механизм символизации). Более того, предмет или ситуация таковы, что больной может легко избежать их и с помощью дополнительных защитных механизмов не допустить переживаний сильной тревожности. Фрейд впервые провел обсуждение этого теоретического объяснения образования фобии, которое он относит за счет эго-защитных механизмов смещения и избегания кровосмесительных сексуальных побуждений, возникающих в возрасте Эдипова комплекса, в своей классической работе. «История болезни маленького Ганса, 5-летнего мальчика, который боялся лошадей».

Хотя вначале думали, что фобии являются результатом «кастрационной» тревожности, теории, разработанные за последнее время, указывают на то, что в их формировании могут участвовать и другие виды тревожности. Например, в агорафобии совершенно отчетлива ведущая роль тревожности разлуки, а в эритро-фобии (которая проявляется страхом покраснеть в присутствии других лиц) присутствует элемент ощущения стыда, что свидетельствует об участии тревожности суперэго. По-видимому, точка зрения на тревожность, связанную с фобиями, как на расстройство, имеющее целый ряд источников и оттенков, ближе смыкается с клиническими наблюдениями.

Противофобические установки. Otto Fenichel привлекает внимание к тому факту, что фобическая тревожность может быть спрятана за установками и поведенческими паттернами, которые представляют собой отрицание либо того, что пугающий предмет является опасным, либо того, что субъект боится его. Основным проявлением этого феномена является инверсия ситуации, в которой субъект является пассивной жертвой внешних обстоятельств, на противоположную, в которой субъект старается противостоять страхам и справиться с ними. Лицо с противофобическими установками ищет ситуации, грозящие опасностью, и с энтузиазмом бросается на борьбу. Занятие опасными видами спорта, такими как прыжки с парашютом, альпинизм, может быть выражением поведения, связанного с противофобическими установками.

Элементы противофобического поведения могут содержаться в детской игре, например, в такой частой игре, как игре во врача,

-393-

дети делают кукле укол, который им самим недавно делали в детском лечебном учреждении. Этот вид поведения содержит защитный механизм идентификации с агрессором.

Поведенческие теории

В 1920 г. John Watson написал статью «Условные эмоциональные реакции», в которой он подобно изложил свои наблюдения за маленьким Альбертом, младенцем, который боялся крыс и кроликов. В отличие от маленького Ганса, у которого болезненные проявления развивались во время естественного процесса созревания, трудности, наблюдавшиеся у маленького Альберта, явились прямым результатом научных исследований двух психологов, которые применили -методы, успешно используемые на животных по выработке условных реакций.

Watson считал, что начальное образование фобии полностью основано на традиционной павловской модели стимул—ответ условного рефлекса. Другими словами, тревожность развивается на стимул, вызывающий естественный страх, который появляется в сочетании со стимулом, являющимся по природе нейтральным. Как результат этой ассоциации, особенно когда два стимула сочетаются в нескольких последовательных предъявлениях, вначале нейтральный стимул приобретает способность вызывать тревогу сам по себе. Нейтральный стимул, таким образом, становится условным стимулом, вызывающим тревогу.

В классической теории стимул—ответ условный стимул постепенно теряет свою способность вызывать реакцию, если он не подкрепляется периодическим повторением безусловного стимула. В фобическом симптоме это ослабление реакции на фобический (условный) стимул не происходит, и симптом может длиться годами без явного внешнего подкрепления. В более современной теории оперантного обусловливания дано объяснение этого феномена. Согласно новейшим теориям, тревожность рассматривается как побуждение, которое заставляет организм предпринять все, чтобы избежать болезненного аффекта. Случайно сталкиваясь с определенными явлениями в своей обычной жизни, животное обучается тому, что некоторые действия позволяют ему избежать стимулов, вызывающих тревожность. Паттерны избегания остаются стабильными в течение длительных периодов времени в результате подкрепления, которое они получают благодаря своей способности снижать тревожность. Эта модель применима и к фобиям в том, что провоцирующий избегание объект или ситуация играют центральную роль. Такое поведение избегания фиксируется, становясь устойчивым симптомом из-за своей способности защищать больного от фобической тревожности.

Теория обучения особенно тесно связана с фобическими расстройствами и обеспечивает простое и понятное объяснение многих аспектов фобических расстройств. Критики, однако, утверждают, что эта теория касается в большей степени поверхностных механизмов образования симптомов и, по-видимому, уступает психоаналитическим теориям в достижении понимания некоторых наиболее сложных психических процессов, лежащих в основе фобий.