Основные виды расстройств волевой деятельности.

Расстройства волевой деятельности у лиц с психическими расстройствами многообразны. Они могут проявляться в схожем виде при разных заболеваниях или встречаться преимущественно при определённых расстройствам. Их диапазон велик: от нежелания сходить в магазин за продуктами при лёгкой депрессивной реакции до полной обездвиженности с отсутствием всяких потребностей при тяжёлом депрессивном эпизоде.

У душевнобольных часто нарушается мотивация к деятельности, для них характерны «мимовольные поступки»: импульсивные, непродуманные действия и влечения. Они могут беспричинно ломать мебель, бегать по проезжей части улицы, ударить в лицо первого встречного, раздеваться прилюдно, сесть в поезд и уехать неизвестно куда… Часть из них, при наличии депрессии, склонны к самоубийству, самоистязанию, отказу от приёма пищи.

Для больных шизофренией часто характерен негативизм - немотивированное стремление действовать наперекор. Например, медсестра предлагает больному принять лекарство, он отказывается, она пытается убрать медпрепарат, пациент делает попытку его схватить. При снижении воли при отдельных психических расстройствах у больных может отмечаться мутизм (молчание, отказ от речи). Частая причина этого – наличие слуховых галлюцинаций в виде голосов императивного (приказывающего) плана: «не отвечай на вопросы…», «если произнесёшь хоть слово, умрёшь…). Возможно повторение больными слышимых слов (эхолалия) или повторение ими движений, которые совершают окружающие (эхопраксия).

Расстройства волевой деятельности могут проявляться в виде нарушения структуры иерархии мотивов, т.е. имеет место отклонение формирование иерархии мотивов поведения от естественных и возрастных особенностей человека. Например, человек в возрасте 80 лет считает что может стать олимпийским чемпионом по прыжкам с трамплина или стать многодетным отцом 10 здоровых детей…

Под абулией в психиатрии понимают безволие (утрату человеком желаний, прекращение привычной деятельности: он может часами сидеть в стереотипной позе в состоянии полной обездвиженности, так называемом ступоре, не есть днями, не соблюдать правила элементарной гигиены). Абулия характерна для шизофрении, депрессивных расстройств, старческих нарушений психики. Гипербулия – это нарушение поведения в виде повышенной, не всегда уместной, деятельности, двигательной расторможенности (возбуждения). Она имеет место при маниакальной фазе биполярного расстройства, при отдельных формах шизофрении. Гипобулия – это нарушение поведения в виде двигательной заторможенности, встречается при кататонической форме шизофрении, при её разновидности – кататоническом ступоре.

Под парабулиями понимают формирование патологических (болезненных) потребностей и мотивов. К ним относят следующие виды нарушений:

· анорексия– подавление желания есть, отсутствие аппетита;

· булимия – болезненное желание часто, постоянно и много есть;

· дромомания– патологическое непреодолимое влечение к бродяжничеству;

· пиромания– болезненное непреодолимое влечение к поджогам;

Пиромания имеет особую социальную актуальность. Нередко сочетается с другими нарушениями влечений (дромо-, клептоманией, сексуальными перверсиями). Чаще выступает как форма расторможенности влечений, чем как сформировавшееся импульсное влечение, которое реализуется без борьбы мотивов. В формировании пиромании участвует комплекс факторов: психопатологических, психологических и социальных. Точные данные о распространённости пиромании неизвестны, считается, что из числа лиц, совершивших поджоги, психически больные составляют не более 40,0%. Большинство из них имеют органическое поражение ГМ, зависимость от ПАВ.* Пироманы обычно постоянные зрители на пожарах. Они безразличны к их трагическим последствиям, злорадствуют по этому поводу. Мотивом поджога в этих случаях никогда не становится обида, месть или материальная выгода. Вследствие этого бытовое обозначение пиромании – «поджог без причин». Больные отрицают свою причастность к поджогам и отказываются от ответственности. Выявление наличии или отсутствия побудительных мотивов поджога лежит в основе отличия пиромании от бредового или диссоциативного (реактивного) поведения.

· клептомания – болезненное непреодолимое влечение к воровству ненужных данному человеку предметов;

Клептомания или патологическое воровство проявляется в расстройстве влечения, цель которого – хищение, выражающееся в воровстве предметов, не представляющих особую ценность и ненужных для личного потребления. Клептомания, как правило, начинается в детском возрасте, течение болезни длительное, хроническое. Она более характерна для лиц женского пола. Похищенный предмет может отдаваться кому-либо, скрываться или возвращаться тайно на место. Влечение импульсивно, никогда не используются сообщники. После акта клептомании у больных возникает облегчение. В то же время могут проявляться тревога, чувство вины, но не чувство мести как предвестник совершения кражи. Здесь следует различать здоровых лиц, симулянтов и лиц с психическими расстройствами. Например, кражи могут совершаться больными шизофренией из-за бредовых мотивов или императивных галлюцинаций, а также больными с эмоциональными (аффективными) расстройствами.

· дипсомания – болезненное непреодолимое влечение к постоянному пьянству - запоям;

· лудомания (от лат. ludus – игра) – патологическая склонность к постоянному посещению игорных залов с игрой на игровых автоматах, к азартным играм;

* - З. Фрейд связывал с видом пламени бессознательную ассоциацию с сексуальной активностью, а с видом вызванного пожара – гиперкомпенсацию сексуальных дисфункций. Другие психоаналитики – с патологическим стремлением к власти и социальному престижу.

· трихотилломания – побуждение вырывать собственные волосы (встречается редко и не имеет большого социального значения);

· суицидальное поведение – форма саморазрушающего поведения, которая выражается в стремлении уйти из жизни;

· копромания – болезненное непреодолимое влечение к нецензурной брани;

· онихофагия– непреодолимое желание грызть ногти,

· арифмомания - навязчивое желание считать ступени лестницы, окна в дома и др. Последние две формы парабулий чаще встречаются у детей.

Наиболее ярко нарушения двигательно-волевой сферы представлены в кататоническом синдроме, который встречается при шизофрении и включает следующие признаки (симптомы):

1. стереотипии – частое и ритмичное повторение одних и тех же движений;

2. импульсивные движения – внезапные, бессмысленные и нелепые двигательные акты без достаточной критической оценки;

3. негативизм – беспричинное отрицательное отношение к любым воздействиям извне в виде сопротивления и отказа;

4. эхолалия и эхопраксия – повторение больным отдельных слов или действий, которые от видит или слышит в данный момент;

5. каталепсия («симптом восковой гибкости») – застывание больного в одной позе и сохранение этой позы в течение длительного времени.

Патология влечений является распространённым психическим расстройством. Нарушения влечений и привычек нередко сочетается с другими психопатологическими синдромами и симптомами.

Расстройства влечений часто формируется в детском и подростковом возрасте. В подростковом и взрослом возрасте они часто сопровождаются девиантным поведением вплоть до делинквентных проявлений (антисоциальных проступков).

Особыми разновидностями нарушения воли являются следующие патологические признаки: симптомы аутизма (больные утрачивают потребность общаться с окружающими, они замкнуты, нелюдимы и отгорожены) и симптомы автоматизмов (это самопроизвольное и неконтролируемое осуществление ряда функций независимо от наличия побудительных импульсов извне).

Большинство детских расстройств с возрастом исчезают или меняют свою форму. Но есть два расстройства, возникающие в детстве и остающиеся неизменными на протяжении жизни, это умственная отсталость и аутизм. Поговорим более иподробно об аутизме.

Аутизм (синдром Каннера) описан американским психиатром Лео Каннером в 1943 году. Больные дети слабо реагируют на других людей, плохо усваивают навыки, необходимые для общения, совершают ритмические повторяющиеся движения и ведут себя очень ригидно. Признаки заболевания проявляются в очень раннем возрасте, до 3 лет. Распространённость аутизма 5 случаев на 10 тысяч детей. Среди больных - 80,0% мальчики. Признаки болезни позже сохраняются и во взрослом состоянии. Это ограниченный круг интересов, скудность социальных связей, узкое поле деятельности.

Ключевой признак аутизма – отсутствие реакции, включая крайнюю отчуждённость, отсутствие интереса к другим людям. Дети не тянутся к родителям, когда те к ним подходят, проявляют неудовольствие, когда их берут на руки. Часто они неспособны узнавать других людей и общаться с ними. Проблемы, связанные с языком и общением, могут принимать различные формы:

Половина детей не может научиться говорить или развить нормальные языковые навыки. Те дети, которые всё научились говорить, имеют некоторые странности в своей речи: 1) эхолалия – точное многократное повторение, подобно эху, фраз, сказанных другими, причём повторение идёт без всякого понимания смысла сказанного; 2) инверсия местоимений (т. е. неправильное использование местоимений) – использование «ты» вместо «я», например, вместо «Я хочу обедать» - «Ты хочешь обедать»; 3) трудности с называнием предметов, с использованием абстрактных понятий, взятием верного тона, спонтанной речью и пониманием речи других.

Для аутизма характерны ограниченность воображения, повторяющиеся действия и ригидное поведение. Дети не могут спонтанно вносить изменения в свою игру или играть вместе с другими. Любые изменения в окружающих людях, обстановке, повторяющихся повседневных действиях заставляют больных детей сильно нервничать: например, переставили стул в комнате, отец одел новые очки, изменили слово в песне и другое. Каннер назвал это настойчивым требованием единообразия. Ещё один характерный признак – «привязка» к отдельным предметам (например, к пуговице, резинке, крышке). Дети с аутизмом могут постоянно носить их с собой или играть с ними. Некоторые из них бывают «зачарованы» движением и могут часами смотреть на вращающийся вентилятор.

Моторика больных детей необычна. Это связано с тем, что структура реакций на воспринимаемые стимулы чрезвычайна нарушена и противоречива. Неожиданные прыжки, хлопанье руками, гримасы, кручение своих пальцев – это самостимулирующее поведение. Для некоторых детей с аутизмом также характерны самоповреждающие действия: колотят головой о стену, дёргают себя за волосы или кусают части своего тела. Создаётся впечатление, что некоторые окружающие объекты влияют на них чересчур стимулирующее и ребёнок пытается «заблокировать» их. В то же время, в других случаях он испытывает недостаток стимуляции и предпринимает самостимулирующие действия.

Например, ребёнок не реагирует на громкий звук сирены, но резко оборачивается на шипение газированной воды. Он может не замечать, что находится в опасности на высокой горе, но немедленно увидеть, что переместили его тапочки.

С точки зрения психиатрической практики выделяют следующие виды автоматизмов:

· амбулаторный: характерен для больных эпилепсией, которые совершают внешне упорядоченные и целенаправленные действия, о которых после припадка полностью забывают и не могут понять, как они оказались в незнакомом месте;

· сомнамбулический: возникает, когда больной находится либо в гипнотическом трансе, либо в состоянии между сном и бодрствованием):

· ассоциативный: характерен для больных шизофренией, когда у пациента имеется чёткое представление о том, что его мышлением управляют извне, помимо собственной воли;

· сенестопатический: также встречается при шизофрении в виде своеобразных ощущений в собственном теле, которые воспринимаются как навязанные, чуждые, «сделанные»: «в голове при наклонах переливается вода…», «в животе прыгает лягушка…»).

· кинестетический (человек утрачивает ощущение контролируемости собственных движений и действий).

Расстройства половой идентификации (транссексуализм и трансвестизм).

Эти расстройства встречаются редко: 1 случай на 30 тысяч мужчин и на 10 тысяч женщин, в 50,0% случаев возникают до 18 лет. Источник данных – сведения из медучреждений куда обрашались эти лица с целью изменить пол. Предполагается, что половая идентичность формируется к трём годам, является устойчивой и определяется психосоциальными воздействиями.**

Главным фактором в восприятии собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и ребёнком. Важно и усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечёткости полового самосознания у ребёнка.

Транссексуализм – это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные одеваются и ведут себя как лица противоположного пола. Собственные гениталии производят на них раздражающее и отталкивающее впечатление, что приводит к желанию их хирургической коррекции. Иногда мужчины могут даже прибегнуть к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью, их не привлекают лица противоположного пола. Считается, что это их защита от непреемлемых для большинства больных гомосексуальных побуждений. Гомосексуалисты из группы транссексуалов обычно не считают себя гомосексуалами исходя из убеждённости в принадлежности к противоположному полу. Транссексуализм часто сочетается с другими расстройствами личности и злоупотреблением ПАВ.

Диагноз становится при следующих признаках:

· постоянное желание обрести принадлежность к противоположному полу;

· стремление соответствующего хирургического лечения, которое сохраняется не менее 2-х лет.

Эффективных методик психотерапевтического лечения этого расстройства в настоящее время нет. Хирургическое лечение (секстрансформация) применяется лишь при условии длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и исключения бредовых мотивов этого стремления.

Трансвестизм – это разновидность транссексуализма, когда у мужчин и женщин (их ещё называют «вторичные транссексуалы») сохраняются их половые роли. Они не озабочены вопросами анатомического изменения своего пола и не стремятся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. В зависимости от выраженности расстройства зависит и частота их переодеваний, наличия признаков внешности и манер поведения противоположного пола. Вне переодевания эти лица соответствуют своему биологическому полу.

** - З.Фрейд считал, что в основе этого нарушения лежит чрезмерное отождествление ребёнка со своим родителем противоположного пола.

Диагноз становится при следующих признаках:

· ношение одежды лиц другого пола с целью временно ощутить себя им;

· отсутствие мотива сексуального возбуждения для переодевания;

· отсутствие стремления изменить пол.

Расстройства сексуального предпочтения (парафилии).

Для парафилий характерно:

· повторно возникающие, интенсивные по своей силе, сексуальные импульсы и фантазии, связанные с необычными (ненормальными) предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности;

· они не сопровождаются субъективными страданиями;

· возникают вследствие хромосомных и гормональных нарушений, неврологических расстройств;

· больные редко обращаются за медпомощью;

· изменения подобного рода наблюдаются не менее чем полгода.

Парафилии не являются редкостью. В поле зрения педофилов, а позже правоохранителей, попадают до 20,0% всех детей в возрасте до 18 лет. Около 80,0% всех взрослых женщин становятся объектами вуайеристов и эксгибиционистов. Достоверных данных о распространённости садомазохизма нет. Различные виды парафилий могут встречаться у одного больного одновременно или в разные периоды жизни. Опасный возраст: 15-25 лет, затем частота их возникновения уменьшается. Решающим фактором возникновения пафилий (нормального выбора сексуально желаемого объекта) является индивидуальная реакция ребёнка на табуизирование полового поведения. Чаще это страх, который заставляет искать более «безопасные» способы половой активности: подсматривать, соприкасаться с частями тела или одеждой других лиц, «демонстрировать свои мужсктие прелести, причём, чаще женщинам…». Индивидуальные глубинные механизмы психологической защиты формируют парафилические фантазии, эмоциональное подкрепление которых в свою очередь обуславливает сексуальное поведение.

Фетишизм – парафилия, когда сексуальное влечение фиксируется на объектах, непосредственно соприкасающихся с человеческим телом (нижнее бельё, чулки, перчатки, обувь). Возникает в детстве, когда в окружении ребёнка есть эмоционально значимое лицо, которое ассоциируется с сексуальным возбуждением. Сексуальное удовлетворение достигается мастурбацией с манипулированием фетишизированным предметом или половым актом с требованием ношения его партнёршей. Фетиш (неодушевлённый предмет) выступает при этом как важнейший источник генитального возбуждения, без которого сексуальное удовлетворение невозможно.

Эксгибиционизм – это удел мужчин. Основной признак – возникновение сексуального возбуждения при ожидании демонстрации незнакомым лицам, обычно противоположного пола, своих гениталий. Оргазм достигается мастурбацией во время демонстрации или после неё. Специфическим является то, что имеется устойчивое желание неожиданно демонстрировать свои гениталии, обычно лицам противоположного пола, почти всегда связанная с сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом у больного не возникает желания или попыток полового акта с жертвой.

Вуайеризм – стойкая тенденция подсматривать сексуальное или иное интимное (например, переодевание) поведение других людей, сопровождаемое сексуальным возбуждением и мастурбацией. Специфика расстройства – нет желания быть замеченным, сексуального контакта с объектом. Большинство больных – мужчины, объект для подсматривания – лица женского пола.

Педофилия – это парафилия, которая проявляется в устойчивом предпочтении сексуальных действий с детьми. Она может быть и самостоятельным психическим расстройством. Педофилия может реализовываться в эротических сновидениях и фантазиях. Чаще встречается у лиц о остаточными явлениями органического поражения ГМ. Выделяют несколько вариантов педофилии (навязчивый, компульсивный, импульсивный, псевдорационалистический), которые могут проявляться навязчивыми мыслями, действиями, возникать импульсивно. Один из вариантов протекания - псевдорационаличтический характеризуется тем, что лица, проводящие сексуальные манипуляции с детьми, объясняют свои действия обучением и подготовкой детей к их дальнейшей жизни.

Садомазохизм - это парафилия, для которой характерно предпочтение сексуальных действий в активном (садизм) или пассивном (мазохизм) качестве или в обоих. Цель этих действий – причинение боли и унижения, подчинение. Садомазохистские действия являются важнейшим источником сексуального возбуждения или необходимым для сексуального удовлетворения.

Термин «садизм» связан с именем маркиза де Сада, ставшего печально известным своим поведением в отношении насилуемых им женщин. Термин «мазохизм» связан с именем Л. фон Захер Мазоха, австрийского писателя XIX века, персонажи которого получали сексуальное удовлетворение от агрессивного обращения с ними сексуальных партнёров.