Етика практичного психолога при наданні домедічної допомоги особам Які знаходяться в Крізової станах.

Професійна діяльність клінічного психолога, який надає домедичну допомогу особам, які знаходяться в кризових станах, інтегрована в усі основні сфери медичної науки і практики. Витоки клінічної психології та її розвиток як спеціальності нерозривно пов'язані з медициною, особливо з психіатрією і психотерапією, а також психологією. Тому, звертаючись до етичних аспектів цієї порівняно молодий спеціальності, не можна не зупинитися на сучасних моделях медичної етики й етиці психолога.

Зупинимося на принципах надання домедичної допомоги в кризових станах, які запозичені з медицини і жіждятся на принципах психологічного консультування.

І так, більше 25 століть у європейській культурі формувалися, змінювалися різні моральні принципи і правила, що супроводжували багатовікове існування медицини. Різні моральні регулятори, що функціонували на різних етапах розвитку суспільства, - релігійні, культурні, етнічні, соціально-економічні - впливали на формування етичних моделей і в медицині. Враховуючи все різноманіття лікарського морального досвіду, можна виділити 4 співіснуючі моделі:

1. Модель Гіппократа (принцип "не нашкодь").

2. Модель Парацельса (принцип "роби добро").

3. Деонтологическая модель (принцип "дотримання боргу").

4. Біоетика (принцип "поваги прав і гідності особистості").

Історичні особливості та логічні підстави кожної з моделей визначали становлення тих моральних принципів, які становлять сьогодні ціннісно-нормативний зміст сучасної біомедичної етики.

Модель Гіппократа. Першою формою лікарської етики були моральні принципи лікування Гіппократа (460-377 рр. До н. Е.), Викладені ним в "Клятві", а також у книгах "Про закон", "Про лікарів", "Про благопрілічном поведінці", " Настанови "та ін. У стародавніх культурах - вавілонської, єгипетської, іудейської, перської, індійської, грецької - здатність лікувати свідчила про" божественної "обраності і визначала елітне, як правило, жрецьке положення в суспільстві. Вважається, що Гіппократ був сином одного з жерців бога Асклепія - Гераклида, який дав йому початкове медичну освіту. Становлення світської медицини в Стародавній Греції пов'язано з принципами демократії міст-держав, і освячені права лікують жерців неминуче змінювалися моральними професійними гарантіями та зобов'язаннями лікарів перед страждаючими. Крім цього, етика Гіппократа, що добре ілюструється "Клятвою", була викликана необхідністю відмежуватися від лікарів-одинаків, різних шарлатанів, яких і в ті часи було чимало, і забезпечити довіру суспільства до лікарів певної школи або корпорації Асклепиадов.

Практичне ставлення лікаря до хворого і здоровій людині, з самого початку орієнтований на турботу, допомогу, підтримку є основною рисою професійної лікарської етики. Ту частину лікарської етики, яка розглядає проблему взаємини лікаря і пацієнта під кутом зору соціальних гарантій і професійних зобов'язань медичного співтовариства, можна назвати "моделлю Гіппократа". Йшлося про зобов'язання перед вчителями, колегами та учнями, про гарантії неспричинення шкоди ("Я направлю режим хворих до їхньої вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від будь-якої шкоди і несправедливості"), надання допомоги, прояви поваги, про негативне ставлення до вбивства і евтаназії ("Я не дам ніякому просимо у мене смертельного засобу і не покажу шляху для подібного задуму"), абортам ("Я не вручу ніякій жінці абортивного пессарія"), про відмову від інтимних зв'язків з пацієнтами ("У якій би дім я не зайшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далекий від усього навмисного, несправедливого і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами "," У лікаря з хворими чимало відносин: адже вони віддають себе в розпорядження лікарям, і лікарі повсякчас мають справу з жінками, з дівицями і з майном вельми великий ціни, отже, щодо всього цього лікар повинен бути помірним "), про лікарську таємницю (" Що б при лікуванні - а також і без лікування я не почув відносно життя людського з того, що не слід коли-небудь розголошувати, я промовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею ").

Основоположним серед перерахованих принципів для моделі Гіппократа є принцип "не нашкодь", який фокусує в собі громадянське кредо лікарського стану. Цей принцип формує вихідну професійну гарантію, яка може розглядатися як умова і підстава його визнання суспільством в цілому і кожною людиною окремо, який довіряє лікарю своє здоров'я і життя. Велику увагу Гіппократ приділяв вигляду лікаря, не тільки моральної, а й зовнішньої (одяг, охайність) респектабельності, що було пов'язано з необхідністю формування довіри звертаються до лікарської касти в період переходу від жрецької медицини до світської. Жерці, за всю історію розвитку релігії, набули статусу наближених до богів, вважалося, що від них отримували вони мудрість і настанови, знання та навички. Лікарі ж, які подолали храмових, повинні були набувати та володіти такими якостями, які сприяли б формуванню вигляду всього лікарського професійного співтовариства того часу. Гіппократ визначав ці якості, відштовхуючись від узагальнених цінностей Стародавньої Греції. У книзі "Про благопрілічном поведінці" найповніше відбито уявлення про ідеал лікаря, сформованому в надрах медичних шкіл в епоху грецького "освіти": "Які вони за зовнішнім виглядом, такі й у дійсності: лікар-філософ дорівнює богу".

Гіппократом були визначені загальні правила взаємодії лікаря з пацієнтом, при цьому акцент ставився на поведінці лікаря біля ліжка хворого. При контакті з хворим пропонувалася така форма спілкування, яка сприяла б орієнтації пацієнта на одужання: "Очевидним і великим доказом існування мистецтва буде, якщо хтось, встановлюючи правильне лікування, не перестане підбадьорювати хворих, щоб вони не надто хвилювалися духом, намагаючись наблизити до себе час одужання ".

Немаловажним і складним в етичному відношенні було питання про винагороду лікаря за надану допомогу і лікування. В умовах жрецької медицини дари і підношення вручалися не самому жерцеві, а храму, в якому він служив. При переході до світської медицині, коли гонораром забезпечується безпосередньо лікар, необхідні були відповідні правила, що не порушують загальну архітектоніку лікарської етики: "Краще дорікати врятованих, ніж наперед оббирати знаходяться в небезпеці".

Модель Парацельса. Другий історичною формою лікарської етики стало розуміння взаємини лікаря і пацієнта, що склалося в Середні століття. Висловити її особливо чітко вдалося Парацельсу (1493-1541 рр. Філіп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм). Ця форма лікарської етики, в рамках якої моральні відносини з пацієнтом розуміються як складова стратегії терапевтичного поведінки лікаря. Якщо в гіппократівській моделі завойовується соціальне довіру особистості пацієнта, то "модель Парацельса" - це облік індивідуальних особливостей особистості, визнання глибини її душевних контактів з лікарем і включеності цих контактів у лікувальний процес. "У Парацельса ми бачимо родоначальника не лише в галузі створення хімічних ліків, але також і в області емпіричного психічного лікування" (Юнг). У межах "моделі Парацельса" повною мірою розвивається патерналізм як тип взаємозв'язку лікаря і пацієнта. Медична культура використовує латинське поняття pater - "батько", яке розповсюджується християнством не тільки на священика, а й на Бога. Сенс слова "батько" в патерналізмі фіксує, що "зразком" зв'язків між лікарем і пацієнтом є не тільки кровноспоріднені відносини, для яких характерні позитивні психоемоційні прихильності і соціально-моральна відповідальність, а й "цілющість", "божественність" самого контакту лікаря і хворого . Не дивно, що основним моральним принципом, що формується в межах даної моделі, є принцип "роби добро", благо, або "твори любов", благодіяння, милосердя. Лікування - це організоване здійснення добра. Парацельс писав: "Сила лікаря - в його серці, робота його повинна керуватися Богом і висвітлюватися природним світлом і досвідченістю; найважливіша основа ліків - любов". Під впливом християнської антропології Парацельс розглядав фізичне тіло людини "лише як будинок, в якому мешкає справжній чоловік, будівельник цього будинку". Вважається, що християнське розуміння душі сприяло становленню суггестивной терапії, яку активно застосовував видатний лікар XVI ст. Кардано, розглядаючи її як необхідну і ефективну складову будь-якого терапевтичного впливу. Кардано зрозумів роль чинника довіри і стверджував, що успішність лікування багато в чому визначається вірою пацієнта під лікаря: "Той, хто більше вірить, виліковується краще". Важливість довірчих відносин між лікарем і пацієнтом неодноразово підкреслювалася видатними лікарями минулого, ще у VIII ст. Абу-ль-Фарадж писав: "Нас троє - ти, хвороба і я; якщо ти будеш з хворобою, вас буде двоє, я залишуся один - ви мене здолаєте; якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба залишиться одна - ми її здолаємо ".

Наприкінці XIX - початку XX ст. Фрейд десакралізувати патерналізм, констатувавши либидинозное характер взаємини лікаря і пацієнта. Його поняття перенесення і контрпереноса є засобом теоретичного осмислення складного міжособистісного відносини між лікарем і пацієнтом в психотерапевтичної практиці. Фрейд вважав, що всякий психотерапевт, а діяльність лікаря будь-якої спеціальності включає в себе психотерапевтичну компоненту, "має бути бездоганним, особливо в моральному відношенні". Фрейд писав не тільки про "бездоганності" як теоретично вивіреної стратегії терапевтичного поведінки, що грунтується на особливостях природи лікувальної діяльності, але і "бездоганності" як майже механічної точності відповідності поведінки лікаря тим чи іншим нормативам етичних вимог.

Деонтологическая модель. Вперше термін "деонтологія" ("deontos" - належне, "logos" - вчення) ввів англійський філософ Бентам (1748-1832), позначаючи цим поняттям науку про борг, моральної обов'язки, морального досконалості і бездоганності. Деонтологія особливо важлива в тій професійній діяльності, де широко використовуються складні міжособистісні взаємовпливу і відповідальні взаємодії. У медицині це відповідність поведінки лікаря певним етичним нормативам. Це деонтологический рівень медичної етики, або «деонтологічекая модель", що спирається на принцип "дотримання боргу". Основою деонтології є ставлення до хворого таким чином, яким би в аналогічній ситуації хотілося, щоб ставилися до тебе. Глибоку сутність деонтології лікування розкриває символічне вислів голландського лікаря XVII в. Ван Туль-Псі: "Світячи іншим, згораю сам".

Термін "деонтологія" ввів в радянську медичну науку в 40-х роках XX ст. Петров для позначення реально існуючої галузі медичної практики - лікарської етики, - яка була "скасована" в Росії після революції 1917 р за її зв'язок з релігійною культурою. Деонтологическая модель лікарської етики - це сукупність "належних" правил (соизмерение, дотримання себе з "належним" і здійснення оцінки дії не тільки за результатами, але і по помислам), відповідних тій чи іншій конкретній галузі медичної практики. Деонтологія включає в себе питання дотримання лікарської таємниці, міри відповідальності за життя і здоров'я хворих, проблеми взаємин у медичному співтоваристві, взаємин з хворими та їхніми родичами. Так, прикладом цієї моделі є правила щодо інтимних зв'язків між лікарем і пацієнтом, розроблені Комітетом з етичних і правових питань при Американської медичної асоціації (JAMA, 1992, № 2):

- Інтимні контакти між лікарем і пацієнтом, що у період лікування, аморальні;

- Інтимний зв'язок з колишнім пацієнтом може в певних ситуаціях визнаватися неетичною;

- Питання про інтимні стосунки між лікарем і пацієнтом слід включити в програму навчання всіх медичних працівників;

- Лікарі повинні неодмінно доповідати про порушення лікарської етики своїми колегами.

Як видно, характер рекомендацій досить жорсткий, і очевидно, що їх порушення може спричинити за собою дисциплінарні та правові наслідки для лікарів, яких об'єднує дана Асоціація.

"Дотримуватися борг" - це означає виконувати певні вимоги. Недолжном вчинок - той, який суперечить вимогам, що пред'являються лікаря з боку медичної спільноти, суспільства, власної волі і розуму. Коли правила поведінки відкриті і точно сформульовані для кожної медичної спеціальності, принцип "дотримання боргу" не визнає виправдань при ухиленні від його виконання. Ідея боргу є визначальним, необхідним і достатнім підставою дій лікаря. Якщо людина здатна діяти за безумовному вимогу "боргу", то така людина відповідає обраної ним професії, якщо ні, то він повинен покинути дане професійне співтовариство.

Набори "точно сформульованих правил поведінки" розроблені практично для кожної медичної спеціальності і являють собою перелік і характеристику цих правил за всіма медичними областям. До середини XX в. медична деонтологія стає інтернаціональною - з'являються міжнародні документи, що регламентують поведінку лікаря: Женевська декларація (1948), Міжнародний кодекс медичної етики (Лондон, 1949), Гельсінська декларація (1964), Токійська декларація (1975) та ін.

Біоетика. У 60-70-х рр. XX ст. формується нова модель медичної етики, яка розглядає медицину в контексті прав людини. Термін "біоетика" (етика життя), який був запропонований Ван Ренселлера Поттером в 1969 р, який розкривається як "систематичні дослідження поведінки людини в галузі наук про життя та охороні здоров'я в тій мірі, в якій це поведінка розглядається в світлі моральних цінностей і принципів ". Основним моральним принципом біоетики стає принцип "поваги прав і гідності особистості". Під впливом цього принципу змінюється рішення "основного питання" медичної етики - питання про відношення лікаря і пацієнта. Сьогодні гостро стоїть питання про участь хворого в прийнятті лікарського рішення. Це далеко не "вторинне" участь оформляється в нових типах взаємини лікаря і хворого - інформаційний, дорадчий, інтерпретаційний типи є, по своєму, формою захисту прав і гідності людини. У сучасній медицині обговорюють не тільки допомогу хворому, а й можливості управління процесами патології, зачаття і вмирання з вельми проблематичними фізичними та метафізичними (моральними) наслідками цього для людської популяції в цілому. Медицина, працююча сьогодні на молекулярному рівні, стає більш "прогностичної". Досс (французький імунолог і генетик) вважає, що прогностична медицина "допоможе зробити життя людини довгого, щасливого і позбавленою хвороб". Тільки одне "але" стоїть на шляху цієї світлої перспективи: "особа або група осіб, рухомих жагою влади і нерідко заражених тоталітарною ідеологією". Прогностичну медицину ще можна визначити, як безсуб'єктність, безособистісних, тобто здатну до діагностування без суб'єктивних показників, скарг і пацієнта. І це дійсно реальний і Безпрецедентний важіль контролю і влади як над окремим людським організмом, так і над людською популяцією в цілому.

Біоетика - це сучасна форма традиційної професійної біомедичної етики, в якій регулювання людських відносин підпорядковується надзавдання збереження життя людського роду. Регулювання відносин з надзавданням збереження життя безпосередньо пов'язане з самою суттю і призначенням моралі взагалі. Сегодня "етичне" стає формою захисту "природно-біологічного" від надмірних домагань культури до своїх природно-природним підставах. Біоетика (етика життя) як конкретна форма "етичного" виникає з потреби природи захистити себе від мощі культури в особі її крайніх претензій на перетворення і зміна "природно-біологічного".

Починаючи з 60-70-х рр. XX ст., Як альтернатива патерналізму, все більшого поширення набуває автономна модель, коли пацієнт залишає за собою право приймати рішення, пов'язані з його здоров'ям і медичним лікуванням. У цьому випадку лікар і пацієнт спільно розробляють стратегію і методи лікування. Лікар застосовує свій медичний досвід і дає роз'яснення щодо прогнозів лікування, включаючи альтернативу нелікування; пацієнт, знаючи свої цілі та цінності, визначає варіант, який найбільше відповідає його інтересам і планам на майбутнє. Таким чином, замість патерналістської моделі захисту та збереження життя пацієнта, в даний час на перший план виходить принцип благополуччя пацієнта, який реалізується доктриною інформованої згоди - самовизначення пацієнта залежить від ступеня його інформованості. Лікар зобов'язаний забезпечити хворого не тільки всієї цікавить його інформацією, а й тієї, про яку, в силу своєї некомпетентності, пацієнт може не підозрювати. При цьому рішення пацієнта носять добровільний характер і відповідають його власним цінностям. З цього і випливає моральний стрижень взаємин "лікар-пацієнт" в біоетики - принцип поваги до особистості. Великого значення набуває також питання про визначення початку і кінця життя. Конфлікт "прав", "принципів", "цінностей", а по суті людських життів і доль культури - реальність сучасного суспільства. Конфлікт "права плоду на життя" і "права жінки на аборт", або правова свідомість пацієнта, висхідний до усвідомлення "права на гідну смерть", що вступає в протиріччя з правом лікаря виконати не тільки професійне правило "не нашкодь", а й заповідь - "не убий". Відносно аборту як знищення того, що може стати особистістю, існує три моральних позиції: консервативна - аборти завжди аморальні й можуть бути дозволені лише при загрозі життю жінки; ліберальна - помірна - абсолютне право жінки на аборт, безвідносно до віку плода і помірна - виправдання аборту до настання певного розвитку ембріона (до стадії розвивається плоду - 12 тижнів, коли тканину мозку стає електрично активної).

Активність мозку служить також і критерієм смерті. Сучасна інтенсивна терапія здатна підтримувати життя пацієнтів, не здатних ні до самостійного дихання, ні до розумовим процесам. Тому виникають нові моральні проблеми, пов'язані з пацієнтами, що знаходяться на межі життя і смерті. Питання про евтаназію зазвичай виникає, коли пацієнт необоротно втратив свідомість; помираючи, відчуває інтенсивні нестерпні страждання, що змушують медиків підтримувати пацієнта в напівнепритомному стані або коли немовля має анатомічні та фізіологічні дефекти, несумісні з життям. Існує великий діапазон думок: від повної легалізації права лікаря переривати життя хворого з його згоди ("активна евтаназія"), до повного неприйняття евтаназії як акта, що суперечить людській моралі. Існує варіант так званої "пасивної евтаназії", коли використовується принцип нелікування, що виключає сам акт умертвіння (відключення штучних систем, що забезпечують життєдіяльність, припинення введення лікарських препаратів і т.д.).

Етичні проблеми аборту та евтаназії пов'язані з моральними аспектами репродукції та трансплантації. Сучасна технологія репродукції життя визначає якісно нові форми взаємовідносин між подружжям, батьками і дітьми, біологічними і соціальними батьками. Трансплантологія відкриває нові проблеми визначення межі життя і смерті через моральну альтернативи порятунку життя реципієнту і відповідальністю за можливе вбивство приреченого на смерть донора.

У 90-х рр. XX ст. біоетика стала поняттям, що включає всю сукупність соціально-етичних проблем сучасної медицини, серед яких однією з провідних виявляється проблема соціального захисту права людини не тільки на самовизначення, але й на життя. Біоетика відіграє важливу роль у формуванні у суспільства поваги до прав людини.

Юдін вважає, що "біоетику слід розуміти не тільки як область знань, але і як формується соціальний інститут сучасного суспільства". Конкретною формою вирішення можливих протиріч в області біомедицини є біоетичні громадські організації (етичні комітети), що об'єднують медиків, юристів, фахівців з біоетики, священиків та ін., Що забезпечують розробку рекомендацій з конкретних проблемних ситуацій медико-біологічної діяльності, будь то її теоретична або практична сторона .

Історичний і логічний аналіз розвитку етики лікування призводить до наступного висновку. Сучасною формою медичної етики є біомедична етика, працююча нині в режимі всіх чотирьох історичних моделей - моделі Гіппократа і Парацельса, деонтологічні моделі та біоетики. Зв'язок науково-практичної діяльності та моральності - одна з умов існування і виживання сучасної цивілізації.

Сучасна клінічна психологія у всіх своїх розділах спирається на загальмедичні етичні принципи. Разом з тим, клінічний психолог у своїй діяльності стикається зі специфічними етичними питаннями.

По-перше, це питання про необхідність інформування випробуваного про цілі та зміст психологічного обстеження перед його проведенням. Клінічний психолог зобов'язаний дотримуватися конфіденційності при обговоренні результатів дослідження, отримати згоду пацієнта при доцільності ознайомлення з його результатами інших фахівців, крім лікуючого лікаря, проявляти коректність при проведенні дослідження або в разі відмови від останнього.

По-друге, має дотримуватися правило "кордонів" (кордон як межа прийнятної поведінки). Враховуючи специфіку міжособистісної взаємодії між клінічним психологом і пацієнтом, необхідно чітко визначати професійні межі спілкування при психологічному консультуванні і під час психотерапевтичних зустрічей, так як "перетин" кордону може призвести до деструкції лікувального процесу і завдати шкоди пацієнтові. Діапазон порушення кордонів професійної взаємодії досить широкий: від сексуального контакту з хворим до порад, рекомендацій і питань, що виходять за рамки терапевтичного контакту. Наприклад, під час прийому у пацієнта погіршився стан, йому була надана необхідна медична допомога. Переживаючи з приводу того, що сталося, психолог дзвонить увечері йому додому, щоб дізнатися про здоров'я. Хворий визнав це порушенням "кордонів" і посяганням на його автономію (автономія визначається як "особиста свобода" або як "принцип вільного волевиявлення"). Однак за певних обставин "порушення кордонів" може носити конструктивний характер, тому тут важливий облік контексту взаємодії. Так, хвора, увійшовши до кабінету клінічного психолога і повідомивши про загибель свого сина, нахиляється до грудей психолога і останній відповідає на це її порив, висловлюючи тим самим співчуття горю пацієнтки. Нездатність в таких ситуаціях проявити емпатичних співпереживає відношення скоріше відштовхне пацієнта і перерве міжособистісна взаємодія. "Порушення кордонів" виникає і тоді, коли пацієнта намагаються використати в особистих цілях несексуального характеру.

По-третє, складним етичним питанням може бути формування емоційної прихильності пацієнта до клінічного психолога, що є однією з характеристик професійного міжособистісної взаємодії. Ця форма прихильності часто є основою стримування афективних порушень, супроводжуючих захворювання. Однак прихильність, перетворюючись в залежність, викликає негативні реакції у пацієнта, що ведуть до деструктивних форм поведінки. Тому клінічний психолог повинен ретельно контролювати взаємодію з пацієнтом, усвідомлюючи свої професійні дії, щоб емоційна підтримка не перешкоджала забезпеченню пацієнта засобами для самостійної боротьби з труднощами та реалізації своїх життєвих цілей.

Необхідно підкреслити, що інтерес до біоетики в останні десятиліття настійно потребують подальшого розвитку етичних основ сучасної клінічної психології.