Городское или сельское проживание

В некоторых странах самоубийство чаще совершается в городах, в то время как в других – в сельской местности

Миграция

Эмиграция с сопровождающими ее проблемами – бедностью, плохими жилищными условиями, недостаточной социальной поддержкой, несбывшимися надеждами – повышает риск самоубийства.

Другие факторы

Некоторые социальные факторы, например, доступность средств самоубийства и негативные стрессовые события жизни играют важную роль в повышении суицидального риска

* * *

ВЫЯВЛЕНИЕ ПОВЫШЕННОГО СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

С самоубийством связан ряд индивидуальных и социально-демографических факторов, полезных для клинического выявления суицидального риска (9). В их число входят:

· Психические расстройства (особенно депрессия, алкоголизм и расстройства личности);

· Соматические заболевания (особенно неизлечимые, сопровождающиеся болевым синдромом, инвалидизирующие; СПИД);

· Предыдущие суицидальные попытки;

· История самоубийств, алкоголизма и/или других психических расстройств в семье;

· Семейное положение: состоит в разводе, вдова (вдовец), холост (не замужем);

· Одинокое проживание (социальная изоляция);

· Безработный или пенсионер;

· Тяжелая утрата, перенесенная в детстве.

Если пациент получает психиатрическое лечение, то риск выше у лиц:

· недавно выписанных из психиатрической больницы;

· ранее предпринимавших суицидальные попытки.

В число дополнительных жизненных стрессовых событий, повышающих суицидальный риск, входят:

· Разлука и отдельное проживание с супругом;

· Утраты;

· Семейные неурядицы;

· Изменения рода деятельности или материальной обеспеченности;

· Отвержение значимым человеком;

· Стыд и боязнь обвинения.

Существуют различные шкалы оценки суицидального риска, однако для выявления пациента с повышенным риском самоубийства все они помогают в меньшей степени, чем внимательный клинический опрос.

Врач может столкнуться с различными состояниями и ситуациями, связанными с суицидальным поведением. Двумя контрастирующими примерами могут послужить пожилой, одиноко проживающий, недавно овдовевший мужчина, получающий лечение в связи с депрессией и предпринявший в прошлом серьезную суицидальную попытку, и молодая девушка, нанесшая себе несколько царапин на предплечье после ссоры с другом. В реальности большинство пациентов составляют континуум между этими двумя крайностями, и каждый из них может переходить из одной категории в другую.

Если врач на основании доступных ему данных полагает, что у пациента есть суицидальные тенденции, то перед ним встает вопрос, как следует поступить далее. Некоторые врачи испытывают неловкость и стыд в присутствии суицидальных пациентов. В этом случае важно осознать это чувство и обратиться за консультативной помощью к коллегам, а возможно и к психиатру, при выявлении подобных пациентов. Ни в коем случае не следует игнорировать суицидальный риск.

Если врач решает, что необходимо действовать, то первое, что ему следует сделать - это уделить больше времени данному пациенту, даже если за дверью ожидают приема множество других. Проявляя желание понять проблемы пациента, врач уже начинает устанавливать с ним доверительный контакт. Категоричные и прямые вопросы в начале разговора вряд ли полезны. Скорее следует прибегнуть к высказываниям типа «Вы выглядите очень подавленным (расстроенным), расскажите мне, что Вас беспокоит». Самое главное – старайтесь быть хорошими слушателями. Выслушать пациента и проявить при этом внимание и сочувствие – само по себе уже важный шаг для снижения выраженности суицидальных тенденций

Миф	Факт
Пациенты, которые говорят о самоубийстве, редко кончают с собой	Пациенты, совершающие самоубийство, обычно перед этим действием обнаруживают определенные признаки своих намерений. Суицидальные угрозы следует принимать всерьез
Вопросы о самоубийстве, заданные пациенту, могут спровоцировать его на суицидальные действия	Вопросы о самоубийстве снижают уровень тревоги, связанной с этими мыслями; пациент может почувствовать облегчение оттого, что кто-то проявляет интерес к нему и его проблемам

Какие вопросы следует задавать?

Расспрашивать пациента о суицидальных мыслях – непростая задача. К этой теме лучше перейти постепенно. Ниже приведена последовательность вопросов, которые могут при этом оказаться полезными:

1. Вы чувствуете тоску и беспомощность?

2. Вы чувствуете отчаяние?

3. Вы чувствуете, что Вам трудно встречать каждый новый день?

4. Вы чувствуете, что Ваша жизнь стала обременительной?

5. Чувствуете ли Вы, что никому до Вас нет дела?

6. Есть ли у Вас ощущение, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?

7. Вы чувствуете желание покончить с собой?

В какой момент следует задавать эти вопросы?

Вопросы, о которых идет речь, следует задавать:

· После того, как установлен доверительный контакт;

· Когда вы чувствуете, что пациенту стало легче выражать свои чувства;

· Когда пациент сообщает о своих негативных чувствах (одиночестве, беспомощности и т.д.).

Дальнейшие вопросы

Процесс помощи не заканчивается на подтверждении присутствия суицидальных мыслей. Он продолжается в дальнейших расспросах, имеющих целью оценить частоту возникновения и степень тяжести этих мыслей, а также вероятность совершения самоубийства. Важно узнать, планировал ли пациент какие-либо действия, имеются ли у него средства самоубийства. Если пациент сообщает, что планировал застрелиться, но доступа к огнестрельному оружию у него нет, то суицидальный риск является относительно невысоким. Если же он составил конкретный план и обладает средствами, необходимыми для его осуществления (например, запасся таблетками), или, если предполагаемое орудие является легко доступным, то суицидальный риск значительно выше. Вопросы не должны задаваться требовательно или содержать провокацию, их следует задавать с теплотой и сочувствием к пациенту. В их число можно включить следующие вопросы:

· Есть ли у Вас определенный план самоубийства?

· Каким образом вы планируете это сделать?

· У Вас уже есть (таблетки/ оружие/ другие средства)?

· Решили ли Вы, когда именно намерены осуществить свой план?

Внимание ! · Вводящее в заблуждение ложное улучшение состояния. Если пациент, ранее проявлявший тревогу, внезапно успокоился, то на самом деле это может свидетельствовать о том, что он принял решение совершить самоубийство. · Отрицание. Пациенты, имеющие серьезные намерения покончить с собой, могут намеренно отрицать у себя подобные мысли.

* * *

РАБОТА С СУИЦИДАЛЬНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Если пациент переживает эмоциональное беспокойство, снижение настроения и у него появляются смутные суицидальные мысли, то возможность высказать эти чувства и мысли заботливому врачу может оказаться достаточной для улучшения его состояния. Тем не менее, следует продолжать дальнейшее наблюдение за состоянием пациента, особенно если он лишен адекватной социальной поддержки. Какова бы ни была проблема, чувства суицидального пациента обычно сосредоточены вокруг беспомощности, безнадежности и отчаяния. Тремя чаще всего встречающимися состояниями у подобных пациентов являются:

1. Амбивалентность. Большинство лиц с суицидальными тенденциями проявляют амбивалентность вплоть до самого конца. В их душе с переменным успехом борется желание жить и желание умереть. Если врач использует эту двойственность чувств для повышения желания жить, то суицидальный риск можно снизить.

2. Импульсивность. Самоубийство является импульсивным феноменом, а импульс по своей природе является преходящим. Если в момент импульсивного побуждения человеку предоставить поддержку, то кризис может разрешиться.

3. Ригидность (тоннельность мышления). Диапазон мышления, эмоций и действий у лиц в суицидальном состоянии резко ограничен, и их рассуждения сводятся к двум вариантам выбора – или-или (дихотомичны). Исследуя вместе с суицидальным пациентом множество альтернатив, противостоящих смерти, врач постепенно может привести его к осознанию, что существуют и другие, хотя и не идеальные варианты выбора.