Глава 6. Структуризация терапии целевого поведения: кто лечит, что лечат и когда

Непрерывный кризис и сложность поведения, характерные для индивида с ПРЛ, часто оказываются непосильными как для самого пациента, так и для терапевта. Подчас в определенный момент времени пациент и терапевт сталкиваются с таким количеством средовых проблем и неадаптивных видов поведения, что специалисту трудно решить, как следует распределять время терапии и чему уделять внимание в первую очередь. Огромные усилия, которые пациент предпринимает для того, чтобы сосредоточить терапию на своем нынешнем кризисе, в такой ситуации не приносят плодов. Зависимость от настроения затрудняет для пациента с ПРЛ обращение к каким-либо проблемам, не связанным с его эмоциональными переживаниями в данный момент времени; радикальные способы коммуникации, вызванные эмоциональной болью, также не позволяют терапевту сосредоточиться на чем-либо другом, кроме нынешних страданий пациента. В такой ситуации помогут целевые приоритеты ДПТ, которые можно использовать в качестве критериев временно́й структуризации терапии. Если терапевт чувствует, что не может справиться с клинической ситуацией, целевые приоритеты укажут, на что обратить внимание в первую очередь.

Смысл ДПТ заключается в том, что терапевтические цели, так же как и соответствующие им приоритеты, должны быть прозрачными и конкретными. Цели, как и приоритеты, отличаются в зависимости от формы ДПТ (индивидуальная психотерапия, групповая терапия, телефонная консультация). Таким образом, необходимо, чтобы каждый специалист, обеспечивающий терапию пациента с ПРЛ, имел ясное представление о том, за какие именно цели он несет ответственность. Даже если терапевт знает, что он единственный специалист, работающий с данным пациентом, для него очень важно иметь четкое представление о приоритетах тех или иных взаимодействий с последним (например, приоритеты психотерапевтического сеанса будут очень отличаться от приоритетов телефонной консультации).

В этой главе я опишу организацию терапевтических целей в стандартной ДПТ. Самый важный момент заключается в том, что хотя специфические приоритеты могут меняться (а в определенных условиях, вероятно, даже должны меняться), требование ясности и конкретности приоритетов остается в силе. Если порядок целей, распределение целевых приоритетов в зависимости от форм терапии или ответственность за достижение определяемых целями задач меняется, терапевт должен иметь ясное понимание того, что и как именно изменяется.

Диалектическое поведение

Задача усиления паттернов диалектического поведения у пациентов с ПРЛ – тема, определяющая подход ДПТ ко всем другим типам целевого поведения. Данная цель отличается от прочих по трем аспектам. Во-первых, она остается приоритетной целью во всех формах терапии. Внимание, уделяемое другим поведенческим целям, меняется в зависимости от формы терапии; но если дело касается паттернов диалектического поведения, им уделяется первоочередное внимание во всех формах ДПТ. Все терапевты пытаются как моделировать, так и подкреплять диалектический стиль мышления и решения проблем, а также показывать неэффективность недиалектического стиля, как упоминалось в главе 5.

Во-вторых, в отличие от других терапевтических целей, усиление паттернов диалектического поведения в качестве конкретной цели терапии редко обсуждается с пациентом, т. е. пациент не обязуется работать над повышением своей диалектичности. Основная причина этого в том, что при разработке ДПТ я считала понятие диалектичности слишком абстрактным и опасалась, что объяснения и инструкции могут только затруднить обучение. Кроме того, я считала, что само отсутствие диалектического мышления у пациентов помешает им стремиться к его достижению. Если, например, индивид полагает, что действительность определяется неким всеобщим порядком, за которым стоит познаваемая абсолютная истина, ему будет нелегко отказаться от таких представлений. Однако мое нежелание эксплицитно обучать пациентов диалектическим принципам может быть неоправданным и вызываться чрезмерной осторожностью. Некоторые когнитивные терапевты (например, А. Бек и его соавторы (Beck et al., 1990 )) сосредоточивают терапию непосредственно на изменении когнитивного стиля, добиваясь хороших результатов. При обучении навыкам, описанным в главе 5, можно, как минимум, поддерживать направленность на сбалансированное мышление и действия (противоположности дихотомического мышления и экстремальных действий).

Третье различие между паттернами диалектического поведения и другими целями заключается в том, что диалектическое поведение не входит в иерархический список целей, который будет обсуждаться ниже, из-за того, что выступает аспектом каждой из них.

Иерархия первичных целей

Семь остальных первичных поведенческих целей, упомянутых в главе 5, могут быть расположены в иерархическом порядке, по степени важности. Иерархия терапии в общих чертах представлена в табл. 6.1; она отражает тот порядок, который использовался при обсуждении этих целей в предыдущей главе. Расположение целей отражает также приоритетность целей в амбулаторной индивидуальной психотерапии. Что касается других форм терапии, расположение целей будет в некоторой степени меняться, о чем мы поговорим позже в этой главе. Хотя иерархия целей была разработана специально для пациентов с ПРЛ, легко заметить, что данный список может быть применен при терапии индивидов с различными дисфункциями – по крайней мере, на первом этапе терапии.

Таблица 6.1. Иерархия первичных целей в ДПТ

Цели подготовительного этапа

Ориентирование пациента и соглашение по терапевтическим задачам.

Цели первого этапа

1. Ослабление суицидального поведения.

2. Ослабление препятствующего терапии поведения.

3. Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни.

4. Усиление поведенческих навыков:

а) «основные» навыки психической вовлеченности;

б) межличностная эффективность;

в) эмоциональная регуляция;

г) перенесение дистресса;