Когнитивные и поведенческие интервенции

Наглядным примером поведенческой терапии, не ограничивающейся только симптомами, является обширная программа Хоэнбергера и Шиндлера (Hohenberger & Schindler, 1984). В табл. 32.3.3 представлен один из блоков этой терапевтической программы, включающей одиннадцать полустандартизированных сеансов. Исходя из того что бодрствование и сон находятся в тесном взаимодействии, страдающим бессонницей необходимо изменять не только поведение, связанное со сном, и установку ко сну, но и весь стиль жизни, особенно при наличии стрессовых ситуаций (см. табл. 32.3.3).

Таблица 32.3.3. Программа терапии расстройств сна (по Hohenberger & Schindler, 1984, S. 59)

Анализ поведения	1-й сеанс	Первое собеседование. Обзор симптоматики; информация о терапии.
2-й сеанс	Поведение, связанное со сном. Этиология; функциональный анализ конкретных жалоб.
3-й сеанс	Жизненная ситуация. Систематический анализ различных сфер жизни по компонентам нагрузки; несоответствие между фактическим и должным состоянием; планирование цели.
Терапия. Фаза A	4-й сеанс	Тренинг релаксации. Сообщение информации о сне; тренинг физической релаксации по Джекобсону.
5-и сеанс	Распорядок дня. Тренинг релаксации; выработка и закрепление оптимального ритма сна и бодрствования.
6-й сеанс	Когнитивный контроль. Тренинг релаксации; упражнения по контролю за мыслями (остановка мыслей, когнитивное переструктурирование).
7-й сеанс	Тренинг воображения. Тренинг релаксации; тренинг позитивных представлений.
Терапия. Фаза B	8-й сеанс	Тренинг социальной компетентности. Предъявление обоснованных требований; ведение бесед.
9-й сеанс	Формирование активного проведения свободного времени. Выработка программы самоконтроля.
10-й сеанс	Совладание с перегрузками. Навыки решения проблем; разрешение конфликтов.
11-й сеанс	Фединг. Составление дальнейших программ самоконтроля; завершение терапии.

Авторы программы подчеркивают необходимость сформулировать цели терапии на основе анализа индивидуального поведения, так как при этом во всех деталях вырабатываются функциональные взаимосвязи между дневными и вечерними ситуациями. Помимо самого терапевтического метода важными являются также информация о сне и консультирование по вопросам гигиены сна, поскольку многие люди, страдающие расстройствами сна, ориентируются на общие нормы и не знают, что сон в пожилом возрасте ухудшается. Многие люди не знают, что правильно сформированные привычки, связанные со сном, оказывают позитивное воздействие на его качество.

Первое эмпирическое исследование эффективности этой программы проводилось на группе из 24 пациентов, страдающих расстройством сна, которые до начала терапии не принимали снотворных средств. 11 пациентов последовательно прошли полный курс: фазы А и В программы, 12 пациентам было предложено начать сразу с фазы В. Анализ поведения проводился индивидуально, а терапевтические сеансы проходили под руководством двух психотерапевтов в малых группах. Оценивались ежедневные данные о сне, а также самочувствие в течение дня, нагрузки, способность к расслаблению во время нагрузок и сниженного настроения (депрессивности). Эти данные фиксировались до и после терапии, а также 6 месяцев спустя. По сравнению с контрольной группой у прошедших терапию пациентов улучшились время засыпания, продолжительность сна и установились здоровые привычки, связанные со сном, но пробуждения в ночное время и установка на сон остались прежними. Из вторичных целевых переменных не изменилось самочувствие в течение дня и степень нагрузки, но улучшилось совладание со стрессовыми ситуациями и депрессивностью. Улучшенный сон сохранился и после окончания терапии, а реакция на перегрузку и депрессивность немного ухудшилась. В ходе анализа параметров сна более стабильными оказались результаты терапии у тех клиентов, лечение которых было направлено на острые проблемы со сном.

В случае госпожи А., бессонница психофизиологической природы которой подробно излагалась в главе, посвященной этиологии и анализу условий возникновения расстройств сна (глава 32.1), тоже были применены различные терапевтические интервенции. Сам по себе релаксационный тренинг в ее случае был бы малоперспективен, так как ее бессонница поддерживалась не физическим напряжением, а чрезмерными размышлениями о расстройстве. Зато от тренинга, заменявшего мешающие мысли приятными образами, можно было ожидать сокращения времени засыпания и подъема. Мы говорим здесь всего лишь о возможности, потому что программа лечения у госпожи А. была многосторонней, параллельно она училась справляться с повседневными перегрузками с помощью когнитивного переструктурирования. Впоследствии расширение ее активности в свободное время способствовало более стабильному поведению, связанному со сном, и улучшению ее самочувствия. Стабильность успеха не в последнюю очередь определялась и существенным снижением приема снотворных средств.

Заключение

Каким образом можно оценить исследования эффективности лечения расстройств сна и какой вклад они внесли в индивидуальные терапевтические показания? Эффективность симптоматических психологических методов вообще оценивается как весьма скромная (Schindler & Hohenberger, 1982). С точки зрения клинической практики можно отметить, что до сих пор контролированно лечились от нарушений засыпания лишь студенты. Большинство исследований с методологической точки зрения оставляют желать лучшего. Кроме недостатков планирования исследований необходимо отметить, что до сих пор при отборе испытуемых мало принимали во внимание их психофизиологические различия. К тому же в большинстве исследований приводились только субъективные отчеты испытуемых. И если для самих пациентов решающим всегда является субъективное улучшение, то эффективность определенного терапевтического метода должна определяться с привлечением данных объективных изменений. Недавно Морин, Кулберт и Швартц (Morin, Culbert & Schwartz, 1993) опубликовали метаанализ 59 научных исследований, в которых исследовалась эффективность различных психологических видов терапии хронических нарушений засыпания и прерывистого сна. В качестве критерия были привлечены субъективно оцениваемые время засыпания, периоды ночного бодрствования и продолжительность сна. Степень успешности колебалась от 26 до 66%, причем более всего успех сопутствовал двум методам — контролю времени пребывания в постели и биообратной связи.

Некоторые исследователи (Turner, DiTomasso & Giles, 1983) полагают, что незначительные положительные результаты терапии расстройств сна в первую очередь объясняются недостаточной дифференцированностью диагнозов, при которых не учитывались специфические условия возникновения и поддержания расстройств. Это наблюдение еще раз подчеркивает то значение, которое должен получить всеобъемлющий диагностический анализ. Интересен в этой связи обзор исследований, в котором собраны примеры успешных и неуспешных лечебных курсов различных «психотерапевтов — специалистов по сну» (Hauri, 1991).

Один из важнейших итогов многочисленных психофизиологических исследований сна состоит в понимании того, что расстройства сна могут зависеть от разнообразных причин. Поэтому нет запатентованного рецепта для лечения расстройств сна, так как в каждом индивидуальном случае нужно выбирать тот метод, который максимально соответствует данному случаю, а именно психофизиологическим особенностям пациента и его переживаниям психологических проблем.

Информация о сне и правилах его гигиены, опубликованная, например, известными исследователями сна Освальдом и Адамсом (Oswald & Adams, 1984), могла бы внести вклад в профилактику нарушений сна, тем более что другие исследователи (Monk, Petrie, Hayes & Kupfer, 1994) смогли показать, что здоровые привычки и хороший сон тесно связаны между собой. Поведенческая программа самопомощи (Coates & Thoresen, 1982) тоже могла бы помочь очень многим людям, у которых появились небольшие расстройства сна. Однако вполне уместен и некоторый скепсис относительно подобной информации об эффективности самопомощи. Лэкс и Ротерт (Lacks & Rotert, 1986) показали, что испытуемые с хроническими нарушениями сна обычно знают намного больше о гигиене сна, чем те, у кого нет проблем со сном, но тем не менее эти правила ими почему-то не выполняются.

Необходимо исходить из того, что для большого числа тяжелых нарушений сна необходимы специальный анализ и лечение. В США в 1975 году была основана Ассоциация центров по нарушениям сна (Association of Sleep Disorders Centers). Своей главной задачей общество провозгласило проведение междисциплинарных исследований и обучение «специалистов по сну». Между тем в Англии и Америке существует уже более 200 аккредитованных клиник, в которых диагностируются и лечатся все формы расстройств сна. В европейских странах также существует большое количество таких учреждений, хотя здесь предстоит сделать еще достаточно много, чтобы достичь желаемого уровня.

Литература

Bootzin, R. R. (1980). Verhaltenstherapeutische Behandlung von Schlaf Störungen. München: Pfeiffer.

Bootzin, R. R. & Nicassio, P. M. (1978). Behavioral treatments for insomnia. In M. Hersen, R. Eisler & M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification, 6 (pp. 1-45). New York: Academic Press.

Borbely, A. A. (1986). Schlafmittel und Schlaf: Übersicht und therapeutische Richtlinien. Therapeutische Umschau, 43, 509-519.

Borkovec, T. D. (1979). Pseudo(experiential)-insomnia and idiopathic(objective)insomnia: Theoretical and therapeutical issues. Advances in Behavior Research & Therapy, 2, 27-55.

Cellucci, A. J. & Lawrence, P. S. (1978). The efficacy of systematic desensitization in reducing nightmares. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 9, 109-114.

Coates, T. J. & Thoresen, C. E. (1982). Endlich wieder schlaf en können. Salzburg: Otto Müller.

Engel-Sittenfeld, P., Engel, R. R., Huber, H. P. & Zangl, K. (1980). Wirkmechanismen psychologischer Therapieverfahren bei der Behandlung chronischer Schlafstörungen. Zeitschrift für klinische Psychologie, 9, 34-52.

Frankl, V. E. (1960). Paradoxical intention: A logotherapeutic technique. American Journal of Psychotherapy, 14, 520-535.

Hauri, P. (1978). Biofeedback techniques in the treatment of chronic insomnia. In R. L. Williams & I. Karacan (Eds.), Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment (pp. 145-159). New York: John Wiley & Sons.

Hauri, P. (1991). Case studies in insomnia. New York: Plenum.

Haynes, S. N., Adams, A. E., West, S., Kamens, L. & Safranek, R. (1982). The Stimulus control paradigm in sleep-onset insomnia: A multimethod assessment. Journal of Psychosomatic Research, 26, 333-339.

Hohenberger, E. & Schindler, L. (1984). Ein verhaltenstherapeutisches Programm zur Behandlung von Schlafstörungen. In J. Brengelmann & G. Bühringer (Hrsg.), Therapieforschung für die Praxis (S. 55-71). München: Röttger.

Hornung, R. & Gutscher, H. (1986). Beschwerden, Ratsuch- und Behandlungsstrategien. In H. Gutscher, R. Hornung, U. May & H. Schär (Hrsg), Medikamentenkonsum und Medikationsrisiken (S. 11-36). Bern: Huber.

Kales, J., Soldatos, C. & Kales, A. (1982). Diagnosis and treatment of sleep disorders. In J. Greist, J. Jefferson & R. Spitzer (Eds.), Treatment of Mental Disorders (pp. 473-500). New York: Oxford University.

Lacks, P. & Robert, M. (1986). Knowledge and practice of sleep hygiene techniques in insomniacs and good sleepers. Behavior Research & Therapy, 24, 365-368.

Monk, T. H., Petrie, S. R., Hayes, A. J. & Kupfer, D. J. (1994). Regularity of daily life in relation to personality, age, gender, sleep quality, and circadian rhythms. Journal of Sleep Research, 3, 196-205.

Morin, C. M. & Azrin, N. H. (1987). Stimulus control and imagery training in treating sleep maintenance insomnia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 260-262.

Morin, C. M., Culbert, J. P. & Schwartz, S. M (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180.

Morin, C. M., Gaulier, B., Barry, T. & Kowatch, R. A. (1992). Patient's acceptance of psychological and pharmacological therapies for insomnia. Sleep, 15, 302-305.

Nicassio, P. ML, Boylan, M. B. & McCabe, T. G. (1982). Progressive relaxation, EMG biofeedback and biofeedback placebo in the treatment of sleep-onset insomnia. British Journal of medical Psychology, 55, 159-166.

Oswald, I. & Adam, K. (1984). So schlafen Sie besser. Wien: Orac.

Schindler, L. & Hohenberger, E. (1982). Die verhaltenstherapeutische Behandlung von Schlafstörungen: Status und Perspektiven. Psychologische Beiträge, 24, 549-582.

Spielman, A. J., Saskin, P. & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10, 45-56.

Strauch, I. & Meier, B. (1992). Den Träumen auf der Spur. Bern: Huber.

Turner, R. M. & Ascher, L. M. (1979). Controlled comparison of progressive relaxation, stimulus control, and paradoxical intention therapies for insomnia. Journal of Consulting Clinical Psychology, 47, 500-508.

Turner, R. M., DiTomasso, R. & Giles, T. (1983). Failures in the treatment of insomnia: A plea for differential diagnosis. In E. B. Foa & P. G. M. Emmelkamp (Eds.), Failures in behavior therapy (pp. 289-310). New York: John Wiley & Sons.

Woolfolk, R. L. & McNulty, T. F. (1983). Relaxation treatment for insomnia: A component analysis. Journal of Consulting Clinical Psychology, 51, 495-503.

Zwart, C. A. & Lisman, S. A. (1979). Analysis of Stimulus control treatment of sleep-onset insomnia. Journal of Consulting Clinical Psychology, 47, 113-118.