Подтипы специфических расстройств личности

В МКБ-10 выделяют следующие подтипы РЛ:

Код	Расстройство личности
F 60.0	Параноидное
F 60.1	Шизоидное
F 60.2	Диссоциальное
F 60.30 F 60.31	Эмоционально неустойчивое импульсивный подтип пограничный подтип
F 60.4	Истерическое
F 60.5	Ананкастное (обсессивно-компульсивное)
F 60.6	Тревожное (уклоняющееся, избегающее)
F 60.7	Зависимое
F 60.8	Другое (например: гипертимное, нарциссическое, пассивно-агрессивное, инфантильное и т.д.)

Параноидное расстройство личности

Распространенность: 1-2% населения. Чаще у мужчин, представителей национальных меньшинств, жителей государств с тоталитарным режимом, эмигрантов, глухих.

Ключевое слово – «недоверие».

Лица с параноидным РЛ воспринимают себя как добродетельных, а других людей – как вероломных, нечестных, скрывающих нехорошие замыслы (А. Бек, А. Фримен, 2002). Они считают, что другие люди намерены причинить им вред, поэтому избегают близких отношений. Ничто не делает человека одиноким в большей степени, чем его недоверие к людям. Они осторожны, подозрительны. Время от времени они обвиняют других людей в плохом отношении к себе, вызывают в ответ враждебную реакцию, которая еще больше подкрепляет их убеждения.

Их подозрительность характеризуется крайним напряжением и направленностью внимания. Внимание у них намного острее нормального. Например, они могут заметить малейшую асимметрию в чернильных пятнах Роршаха или незначительные детали на таблицах ТАТ, не замеченные человеком, проводящим тест, которому казалось, что он знает эти картинки “наизусть”. От его внимания не ускользнут обычные вещи, и уж, конечно, не ускользнет ничего, что хотя бы отчасти связано с его предубеждением (Шапиро Д., 2000).

Параноидные люди живут в постоянной готовности. Они почти всегда находятся в состоянии полной мобилизации. Напряжение, проявляющееся в этой готовности, а также в интенсивном, ищущем внимании, отражается и на их мускулатуре. Стоит только легко прикоснуться к плечу параноидного человека, и вы тут же почувствуете сокращение мышцы, слишком быстрое, чтобы сам человек мог осознать.

Основная эмоция – гнев, реже тревога по поводу предполагаемых злоупотреблений.

Они склонны к образованию сверхценных идей (А. Бек, А. Фримен, 2002). Осуждают слабости и недостатки других людей, особенно на работе. Однако они не способны увидеть собственные ошибки и крайне чувствительны к критике. Они часто винят других в тех неприятностях, которые случаются в их собственной жизни, и постоянно затаивают обиду.

Параноидное РЛ нужно отличать от:

- шизотипического расстройства (также подозрительность, но еще и чудаковатость, эксцентричность);

- бредового расстройства (их идеи не столь нелепы и не столь неотвязны как бред, бред более стабилен);

- шизофрении (галлюцинации и расстройства мышления) (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Возможные причины параноидного РЛ.

Психодинамические теории усматривают его причины в ранних взаимоотношениях с требовательными родителями, в особенности с отстраненным, жестким отцом и чрезмерно опекающей, но отвергающей ребенка матерью. Психодинамические объяснения почти всех РЛ очень сходны: их суть в систематическом плохом отношении в период детства и отсутствии любви. У таких детей накапливается чувство сильного гнева. Поскольку они проецируют это чувство на окружающих, больным начинает казаться, что они подвергаются все большим угрозам (Комер Р., 2005).

Для установления отношений сотрудничества с пациентом важно (А. Бек, А. Фримен, 2002):

- не торопиться убеждать клиента довериться консультанту;

- не настаивать на обсуждении болезненных тем (пусть выбирает темы для обсуждения сам);

- принять его недоверчивую позицию и демонстрировать свою открытость, надежность, постоянство через действия, через свое поведение в контакте (легче доверять действиям, чем словам).

Стиль обращения должен быть профессиональным, уважительным и несколько дистанцированным. Лучше внимательно вслушиваться в обвинения и жалобы больного, избегая вставать на чью-то сторону («я не заметил, что к Вам плохо относятся»). Поменьше юмора (плохо понимают и воспринимают как насмешку).

Помощь. Самая частая ошибка – попытка переубедить, что к ним относятся не так плохо, как они думают (А. Бек, А. Фримен, 2002). Кроме убеждения в том, что окружающие опасны и злы; важное значение имеет сниженное у параноидных личностей чувство «собственной эффективности». Если бы параноидные личности больше верили в свою способность воспрепятствовать агрессии, у них бы не было потребности постоянно быть начеку. Поэтому первое с чего нужно начинать – помочь этим пациентам увеличить чувство собственной эффективности (более эффективно, чем разубеждать в определенных подозрениях).

Этого можно добиться двумя путями:

1) в тех случаях, когда клиент недооценивает свои способности – повысить самооценку;

2) если слабо развиты навыки самозащиты - поработать над их усовершенствованием (например – тренинг навыков общения или преодоления тревоги), это также может повысить чувство собственной эффективности.

Другая форма вмешательства – коррекция дихотомичного представления о надежности людей (представления клиента не во всех случаях искажены – в окружении могут быть действительно опасные люди). Однако нет стопроцентных подлецов, как нет и людей, которым можно доверять на сто процентов. Можно попросить пациента расположить знакомых людей по степени доброжелательности.

Третья форма вмешательства – направляемое открытие (влияние собственного поведения на отношение окружающих). «Как бы вы сами отнеслись к замкнутому угрюмому соседу?».

И только на четвертом месте – дискуссия по поводу конкретных параноидных убеждений.

Шизоидное расстройство личности

Распространенность: 4-5% населения. Преобладают мужчины (2:1).

Ключевое слово – «одиночество».

Стержневое расстройство – замкнутость и неспособность к установлению эмоциональных межличностных отношений (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Подобно тем, кто страдает параноидным РЛ, эти люди не имеют близких отношений с окружающими. Однако причина, по которой они избегают социальных контактов, состоит в том, что они искренне предпочитают быть одни.

Они жертвуют близостью, чтобы сохранить свою независимость. Считают себя самодостаточными одиночками. Высоко ценят подвижность и самостоятельность. Других людей воспринимают как навязчивых. Считают: «если я слишком сближаюсь с людьми, они пользуются мной». Они сближаются с другими для профессиональной деятельности или секса, в других случаях предпочитают поддерживать дистанцию. Сексуальную жизнь они начинают поздно, удовлетворяясь своими сексуальными фантазиями. Пассивно соглашаются на брак с настойчивым партнером. Кажутся равнодушными к своей семье, что может стать причиной супружеских проблем. Часто увлечены различными философиями, схемами построения здорового образа жизни. Их мало волнует то, как их оценивают окружающие, они равнодушны к похвалам и критике. Обычно отстают от моды.

В отличие от истерических личностей, они не склонны выражать свои чувства, поэтому складывается впечатление, что у них нет сильных чувств, однако это не так. Им трудно прямо выразить свой гнев. Шизоиды мало думают о других людях не из-за враждебности. Их стиль жизни – «живи и дай жить другим».

Шизоиды имеют бедные социальные навыки из-за недостатка социальной активности. Термин «шизоидный» сегодня отделяют от склонности к шизофрении (генетические исследования неоднозначны) и шизотипического расстройства (эксцентричная речь и поведение, одинокий образ жизни вызван социальной тревогой и неадекватностью, а у шизоида – недостатком желания).

Обращаются обычно не из-за одиночества (как тревожные личности), а из-за проблем оси I (тревожные, депрессивные расстройства).

Шизоиды часто считают себя социально неприспособленными неудачниками, не всегда сильно переживают по этому поводу, но возможна депрессивная реакция, особенно если ситуация требует от них интенсивных социальных контактов.

Нужно отличать от параноидного РЛ (последние более общительны, чувствительны к критике).

Возможные причины шизоидного РЛ. Теоретики психодинамического направления считают, что в основе шизоидного РЛ лежит неудовлетворенная потребность в контактах с людьми. Родители людей с этим расстройством, подобно родителям тех, кто страдает параноидным РЛ, испытывали неприязнь к своим детям или даже жестоко обращались с ними. Люди с параноидными симптомами отвечают на такое воспитание недоверием, тогда как индивидуумы с шизоидным РЛ оказываются неспособными проявить или принять любовь и потому начинают избегать всех отношений. Неуверенные в том, что они собой представляют, эти люди не могут установить отношения с окружающими.

Теоретики когнитивного направления полагают, что шизоидные личности страдают недостатками мышления. Их мысли, как правило, нечетки и бесплодны, им трудно оценить окружающую обстановку. Неспособные уловить эмоциональные реакции других людей, они не могут откликнуться на эмоции окружающих. Согласно этой теории, у детей с шизоидным РЛ медленно развиваются речевые и моторные навыки, независимо от того, каков их интеллектуальный уровень (Комер Р., 2005).

Трудности консультанта. Шизоиды меньше ценят отношения с психологом. Холодная дистанцированность пациента обуславливает высокие требования к терапевту. Он должен демонстрировать противоположное поведение, так как именно теплое, заботливое отношение обладает в этом случае высоким терапевтическим потенциалом. В то же время лучше очень осторожно входить во внутренний мир пациента (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Консультанту следует понимать степень изоляции шизоидного клиента. Первый контакт должен быть интеллектуализирован. Шизоидного клиента легко напугать непосредственным проникновением в его эмоциональную жизнь. Консультант также должен принимать во внимание противоречие между желанием клиента быть с людьми и страхом перед окружающими. Поспешность в установлении с клиентом близкого контакта может спровоцировать его бегство. Однако, если консультант слишком нейтрален и чрезмерно отдаляется от клиента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Оптимальная дистанция во взаимоотношениях — лучший подарок шизоидному клиенту.

Шизоидная личность в консультировании — это вызов консультанту или психотерапевту, но это и самые интересные клиенты.

Помощь. Если изоляция принимает крайние формы и вызывает дезадаптацию, то первичная стратегия – уменьшить изоляцию (отношения с психологом, групповая терапия). Групповая терапия полезна, когда она создает обстановку, безопасную для социального контакта, хотя люди с шизоидным расстройством могут испытывать дискомфорт от любых попыток заставить их принять участие в какой-то деятельности (нуждаются в защите от упреков других членов группы за недостаточную активность). В процессе групповой терапии пациент видит интравертированность и социальную дезадаптацию других, уменьшается чувство собственной стигматизации (А. Бек, А. Фримен, 2002). Со временем психотерапевтическая группа становится важной для пациентов, являясь их единственной социальной поддержкой.

Терапевты-бихевиористы иногда успешно прививают своим клиентам социальные навыки, используя в качестве средств ролевые игры, контролируемое воздействие неприятных пациенту стимулов и домашние задания.

Как и в случае параноидного РЛ, медикаментозная терапия оказывается малоэффективной.