Необхідні умови проведення первинного інтерв’ю
“Ми намагаємося створити передумови для того, щоб пацієнт не тільки міг висловитися та розповісти про себе, але й проявити нам в ситуації інтерв’ю розлад особистості, що є необхідно для нашого заключення. Під час звичайного медичного обстеження спочатку збирається анамнез, потім лікар складає план обстеження, за яким йде збір об’єктивних результатів обстеження. Йдучи цим шляхом, соматична медицина приходить до діагнозу. В психотерапевтичному інтерв’ю ми збираємо анамнез та одночасно отримуємо результати обстеження. Спрямовуючи увагу на зміст повідомлень про хворобу, розмірковуючи над анамнезом та можливим діагнозом, ми зауважуємо особистісну форму саморепрезентації. Вона розгортається під час бесіди та послуговує виявленню розладу особистості пацієнта, ступені його вираженості та терапевтичній курабельності....
Побудова бесіди відбувається у три кроки.
Перший крок позначається технікою підготовчого етапу. Його можна сформулювати простим правилом: ми поважаємо всю складність підготовчого етапу, делегуємо пацієнту активність, не спонукаємо його ні до чого та йдемо на поступки його прагненням, бажанням та вимогам настільки далеко, наскільки це допускає наша власна реальність. Ми визнаємо за пацієнтом право негайно вимагати інтерв’ю, разом з тим не з’явитися у призначений час та повторно зголоситись лише через півроку. Ми знаємо, що для такої поведінки є причина, що знаходиться у особистості пацієнта, в умовах його життя, в його нерішучості, в його схильності легко підпадати під вплив, або ж в його специфічних страхах. Таким чином ми знайомимося з пацієнтом, до того ж, якщо пацієнт знову виходить на контакт, вказану поведінку ми сприймаємо та оцінюємо як важливу попередню інформацію. Ця з важливих причин безумовно необхідна позиція створює для пацієнта великий ігровий простір, проте знаходить свої межі у реальності кожного інтерв’юера, тобто у тому відповідному ігровому просторі, який із певних причин може запропонувати конкретний інтерв’юер...
Аналогічну свободу ми надаємо пацієнтові при виборі інтерв’юера. Деякі пацієнти приходять вже із вираженими позитивними або негативними уявленнями про особу інтерв’юера. Дуже часто інтерв’юера рекомендують пацієнтові його знайомі або колеги. Пацієнт висловлює бажання, або навіть вимагає певного інтерв’юера. Якщо ситуація дозволяє, то ми йдемо на поступки цим бажанням чи вимогам та приймаємо їх до уваги в рамках загальної оцінки пацієнта. Наслідки цього технічного принципу часом можуть набувати гротескної форми: пацієнт мав домовленість з лікаркою, проте зайшовши до кабінету і побачивши її, навідсіч відмовився з нею розмовляти. Потім він почав вимагати іншого інтерв’юера, бо лікарка здалася йому занадто юною. Ми віднеслися з повагою до бажання пацієнта, а пізніше зрозуміли, чому пацієнт поводив себе настільки вперто, не даючи лікарці жодного шансу обговорити з ним цю неочікувану реакцію. Цей невеличкий нарис підготовчої фази та закріплених в ній технічних принципів дозволяє побачити, що незвичність ситуації бесіди проявляється від самого початку, інтерв’юер в ній поводить себе зовсім інакше, ніж це можна було б очікувати у звичній медичній бесіді та у повсякденному житті. Замість того, щоб реагувати особистими переживаннями, інтерв’юер намагається зрозуміти та дізнатися щось важливе про пацієнта, не випускаючи з виду жодної обставини та деталі. Тому він намагається надати пацієнтові ігровий простір, наскільки це дозволяє реальність, щоб той міг “побавитися” та виразити себе… Чим далі пацієнт занурюється у ситуацію інтерв’ю, тим більше відображаються його власні уявлення та очікування. Разом з цим зростає вплив терапевта.
Незважаючи на правило встановлювати лише обґрунтовані реальністю межі, інтерв’юеру надається також особиста свобода вибору. Було б абсурдом залучатись до обстеження пацієнта, на якого інтерв’юер, всупереч своєму професійному поводженню, реагує образою або обуренням і не може дати собі ради з цими афектами. Тому він, так само як і пацієнт, повинен мати право вирішити “за” або “проти” обстеження. Якщо ж він у виняткових ситуаціях не має можливості скористатися цим правом, його упередженість зростає, а якість результатів обстеження зменшується.
Наявність ігрового простору є необхідною не тільки для пацієнта, але й захищає обидвох учасників бесіди від перевищення власних внутрішніх можливостей та запобігає потраплянню в ситуацію, з якою вони не в змозі впоратися.” (H. Argelander, 1992, S. 36-39).
“Другий крок побудови первинного інтерв’ю досягається шляхом планомірної підготовки ситуативних умов. Понад узгоджений термін розмова потребує певного часу, щоб набути своєї незвичної форми. Тому інтерв’юерові слід запланувати досить великий проміжок часу, протягом якого його не будуть відволікати телефонні розмови або якісь інші заняття. Досвід показує, що інтерв’ю триває біля однієї години. Не можна пацієнта “просто швиденько оглянути”, як це часто-густо безглуздо очікується. Досвідчений психотерапевт часом може скласти досить вірне враження про пацієнта за відносно короткий проміжок часу, але неможливо дати ґрунтовне заключення щодо ситуації, яка розгортається тут і тепер і яка, у зв’язку зі своєю поодинокістю, не є показовою. Поверхневі контакти, встановлені поспіхом, залишають свої сліди у обох учасників та ускладнюють наступні розмови. Приймаючи до уваги всю складність первинного інтерв’ю, ніхто не має права без крайньої необхідності створювати такі додаткові складнощі. ... Зазвичай, інтерв’юер повинен свідомо спланувати час для свого нелегкого завдання, протягом якого нічого не заважатиме його повній залученості в ситуацію розмови з мобілізацією концентрації і готовності поринути в процес “незвичної розмовної ситуації”... Недостатня увага, нестача часу та нетерплячість провокують розвиток певної динаміки, яка має негативний вплив на формування заключення.” (H. Argelander, 1992, S. 40-41)
Третій крок у встановленні ситуації бесіди вимагає від інтерв’юера певного поводження, яке вибудовується “разом з психотерапевтичною ідентичністю та добротною освітою”.
Вміння триматися в розмові зростає з розумінням важливості ситуації, вдосконалюється пропорційно масштабу особистих знань, внутрішньої впевненості і зрілості та з часом вкорінюється у особистості інтерв’юера. Технічний принцип цього базового поводження здійснюється у двох напрямках. Сам по собі намір зрозуміти пацієнта допомагає відмовитись від досвіду повсякденних розмов і пов’язаних з ними формальностей та покластися на незвичність ситуації. Інтерв’юер не критикує нічого та нічому не виносить вироку, але приймає все, що йому пропонується та намагається дослідити значення (зміст) запропонованого. Це стосується як банальних фактів так і найглибших інтимностей та зворушуючих реальних подій. Більшість пацієнтів розкриваються при такому поводженні і з полегшенням розповідають про речі, які зазвичай нікому б не довірили. Це поводження, яке охоплює спокійне вичікування, повагу, вільно-плаваючу увагу та зацікавленість, має вирішальне значення на глибину розмови. Сором, незручність та страх перед інтимністю більше не спирається на реальність, якщо це поводження є достатньо убезпеченим від перешкод. Натомість перешкоди проявляються в якості феноменів безсвідомої тематики актуальної ситуації та виказують своє власне індивідуальне значення разом із інформацією про особистість пацієнта.
Зворотною стороною такої сприяючої позиції є фрустрація, що провокується вичікувальною поведінкою, свідомим мовчанням, контрольованою спонтанністю інтерв’юера та нарешті розчаруванням через відсутність конкретних порад. Зазвичай потрібно досить багато часу, щоб пацієнт зрозумів, що йому може дати інтерв’юер та яке значення для нього мають слова інтерв’юера. Чи стане фрустрація заважаючою, залежить від облаштування підготовчого етапу, мотивації пацієнта, та дистанції, яку він може встановити відносно себе та свого власного “матеріалу”. Але терапевт є безпорадним проти сліпих вимог, які швидко перетворюються у поведінкове відігрування та не можуть стати пізнаними і зрозумілими. Тому надзвичайно важливим є чітке встановлення рамок можливостей методу, доведення їх до розуміння пацієнта та їх дотримання. Якщо інтерв’юер гадає, що може проводити бесіду у будь-яких умовах і зможе все зрозуміти, то він дуже ризикує сам вдатися до відігрування. Часом він може безсвідомо підігрувати бажанням пацієнта, ставати залежним від нього та, навіть на основі хибного тлумачення змісту створювати з пацієнтом безсвідому угоду про підтримку його намірів та претензій. Часом інтерв’юер так само може використовувати пацієнта, проте тоді втрачається власне сенс інтерв’ю. Початкуючі спеціалісти часом недооцінюють значення цих технічних правил та безтурботно нехтують ними, доти, аж поки на власному травматичному досвіді не навчаться розпізнавати свої межі. Правила є лишень настановами, межі важливості та дієвості яких кожен інтерв’юер сам для себе щоразу по-новому встановлює, випробовує та визначає їх обґрунтованість. Цим шляхом формується особиста техніка, яка має велике значення для особистої впевненості та професійної ідентичності. Особисто вироблене та дедалі глибше засвоюване вміння триматися набуває в поведінці, жестах та мові інтерв’юера індивідуальних рис. Щоправда, цим же шляхом також непомітно формуються професійні стереотипи, що часом стають некорегованими.” (H. Argelander, 1992, S. 42-44).
Те, наскільки інформативним і корисним для розуміння особистості і проблеми пацієнта може бути правильно побудоване і проведене первинне інтерв'ю, ілюструє наступний випадок.
Випадок № 3
“Напроти мене сідає пані років біля сорока. Ще коли вона проходила до крісла, її хода видалась мені якоюсь роботоподібною. Вона висока, худорлява, вбрана в просту квітчасту літню сукню і білий плетений жакет. Її вуха прикрашають досить великі кліпси в вигляді грон винограду. Вона є білявкою з дуже блідою шкірою, що дуже контрастує з темними окулярами в товстій роговій оправі. Вона вбрана загалом скоріш так, щоб підкреслити недоліки зовнішності, аніж скласти приємне враження.
Вона говорить дуже емоційно, відчутно ображеним, впертим тоном, що відповідає тематиці розповіді. При цьому вона весь час плаче, не називаючи причини і використовуючи один за одним паперові носовички. Цим власне вона аж ніяк не справляє враження дорослої жінки, уособлюючи скоріше якусь дитячу впертість. Те, якою вона постає в процесі подальшої бесіди, суттєво суперечить початковому враженню. Її думки видаються дуже виваженими і розумними. З нею можна досягти все більшого взаєморозуміння і побачити нарешті сумлінну жінку, яка напевно багато на що спроможна. Завдяки її надійності вона є, за її словами, дуже запотребованою для поради чи допомоги іншим людям.
З цієї невеличкої інформації перед нами постають два аспекти її особи, які зацікавлюють і викликають найрізноманітніші почуття відносно неї. Недолуга вперта дівчинка викликає щонайбільше наше співчуття, в той час як розумна і поміркована компетентна жінка породжує в нас найкращі почуття. Пацієнтка має зовнішню проблему із своєю позашлюбною чорношкірою дитиною, батько якої після закінчення навчання відбув на батьківщину в одну з африканських країн. Синові виповнилось 12 років, весь цей час він жив з її батьками, які зараз в силу свого похилого віку не можуть дати ради із жвавим підлітком. Оскільки за всі ці роки пацієнтка досягла незалежного матеріального і соціального становища, вона радо забрала б сина до себе. Але вона не може остаточно на це зважитись. Від цього вона починає панікувати і тоді вже взагалі ні на що не здатна. В зв’язку з переведенням сина до іншої школи вона звернулась до шкільного психолога, який і порадив їй звернутись до нас. З розмови із психологом пацієнтка зрозуміла, що необхідність забрати дитину до себе активує певним чином її особистісний конфлікт. Хоча при звертанні до психолога вона спершу виступала в якості родича (матері) клієнта, зараз вона свідомо і добре замотивовано вбачає великі складнощі для себе в зв’язку з нападами паніки.
Спробуймо тепер більш ясно зрозуміти її хворобу, після того як ми дещо дізнались про неї. Віднедавна пацієнтці дошкуляють дедалі важчі напади паніки, що вона пов’язує із зовнішньою проблемою, а саме, з прийняттям відповідального рішення забрати до себе 12-річного сина. Чим ближчий термін, нею встановлений, тим сильнішими є паніка і нерішучість зробити належні приготування і кроки. В ситуації інтерв’ю за фасадом цієї зовнішньої проблематики з її сином стає помітною, як безсвідома частина її особистості, вперта плачуча дитина, що вочевидь має власні складнощі. Власне кажучи, пацієнтка можливо і небезпідставно побоюється власної відповідальності за свою з багатьох причин складну дитину, якщо вона не може дати ради із дитячою частиною своєї власної особистості. Вона потребує психолога для сина і психотерапевта для себе самої. Цей факт наводить на думку, що тут “двоє дітей конкурують між собою, намагаючись досягти здійснення власних забаганок”.
Для підтвердження нашого припущення звернімося до фактичної інформації інтерв’ю, яка є нам надана. Зупинімось поки на останньому ствердженні. Чому пацієнтка безсвідомо конкурує із власною дитиною? Клінічний досвід підказує, що вона напевно має молодшого брата. І дійсно, її брат народився, коли вона мала два роки, і завжди був улюбленцем батьків та інших людей, в той час, як пацієнтка зовнішньо стримана і завзята, зростала, приховуючи в душі вперту заздрість до молодшого брата. Вік два роки відповідає розвитковій фазі впертості. Згідно нашого припущення, вона зафіксувалась на цій фазі розвитку. Само собою, це стосується тільки тієї частини її особистості, яка регулює її стосунки з об’єктами.
Власне таким було перше враження, яке пацієнтка справила на нас: вперте дівча, що підкреслено не бажає приховати свої вади, безпорадне і викликаюче хіба що співчуття.
Додаткове значення цієї на перший погляд малозначущої інформації змушує припустити, що хворобу можна прочитати немов книгу, віднайшовши провідну нитку, яка зробить прозорою внутрішню логіку хвороби. Тому ми заглиблюємось далі в наше розуміння цих даних. Чи подібний її син в дечому до її брата? Пацієнтка гадає наступним чином: “Батьки вщент розбестили дитину! Своєю темною шкірою він випромінює якийсь незбагнений шарм, сприймає життя як суцільне свято і зовсім не вміє і не бажає наполегливо і сумлінно працювати!” Так само, як і у брата, у сина з лишком наявні ті якості, яких повністю позбавлена вона сама. Навпаки, вона є сумлінною працівницею і отримує визнання у інших людей завдяки наполегливій праці і завзяттю. На ґрунті цих наших роздумів зовнішній конфлікт пацієнтки поступово перетворюється на внутрішній; з-попід зовнішнього поведінкового фасаду проступає сфера особистості, що втілює іншу персону, яка має для пацієнтки величезну значучість.
Можна припустити, що народження брата було травматичним для пацієнтки, позаяк вона задля нього, а пізніше – задля сина, поступилась щасливим і безтурботним полем стосунків з батьками, різко і вперто відмовившись від цього типу стосунків з ними і від власної потреби в піклуванні і ніжності. Ще й донині вона цією своєю виразною впертістю утримує інших на дистанції і унеможливлює цим сповнене любові наближення до себе, викликаючи щонайбільше співчуття.
Це поступове переформування зовнішнього конфлікту із сином і братом у внутрішній являє собою складність для багатьох інтерв’юєрів, хоча і має вирішальне значення для діагностики і наступної терапії. Тому наше питання звучить наступним чином: яка частина власної особистості пацієнтки є перенесеною на сина в якості зовнішньої репрезентації? Оскільки пацієнтка нічого не говорить про свої власні почуття і потреби, ми можемо отримати відповідь на наше питання лише опосередковано, ґрунтуючись на її висловлюваннях стосовно брата і сина, тобто її висловлювання щодо цих персон з надлишком наділених саме такими почуттями і потребами, слід інтраполювати на неї саму. Брат вміє прихилити до себе оточуючих. Пацієнтка до того ж додає, що він вміє виявляти свої почуття і встановлювати з іншими емоційні взаємостосунки. Згідно цьому, брат репрезентує почуття і потреби, спрямовані на інших людей, - власне те, що вперто не дозволяє собі пацієнтка. Ця вперта стриманість в стосунках з іншими людьми використовується нею як внутрішній бар’єр, для того, щоб стати незалежною від власних почуттів. В цьому сенсі така впертість є проявом тієї перехідної фази, яку пацієнтка “перескочила”. Однак пацієнтка застрягає в цій фазі, зловживаючи впертістю і донині, виходячи із внутрішньої потреби, не бачачи жодної іншої можливості дати раду з розвінчаними почуттями. Таким чином, впертість нашої пацієнтки являє собою продукт деформованого особистісного розвитку, тому що подолання впертості не могло відбуватись в належній фазі розвитку. Тому ця впертість і донині послуговує “ув'язненню” власних почуттів. Її впертість майже закам’яніла і тому пацієнтка викликає перше враження, “роботоподібності”. Коли брат, оженившись, залишив батьківський дім, у пацієнтки виникли побоювання, що батьки спробують утримати її біля себе. Таке уявлення було для пацієнтки достатнім мотивом, щоб якнайскоріше покинути батьківський дім. Виходячи із сформульованого нами внутрішнього конфлікту, можна сказати: тепер, коли брат, що був легітимною зовнішньою репрезентацією її почуттів, покинув батьківський дім, в неї з’являється шанс проявити власні почуття ( що для неї є неможливим).
“Її почуття утримують її в батьківському домі”. Це формулювання показує прихований мотив її страху. “Батьки хотіли б втримати мене біля себе”. Власне через впертість, зіткнувшись з народженням в собі почуттів, вона покидає батьків, спішно залишаючи батьківський дім, і незабаром знаходить собі партнера з чужого далекого континенту, який мав би перейняти на себе вакантну функцію брата. Якщо пригадати якості сина, як їх змальовує пацієнтка, можна дозволити припущення, що і батько хлопчика був наділений схожими характеристиками, які найкраще відповідали тим функціям, що були на нього накладені. Пацієнтка використовувала свого партнера в якості зовнішньої репрезентації власних почуттів, а його неподібність, “чужорідність” гарантували їй необхідну дистанцію як від батьків, так і від себе самої. Вона народила сина, який нині покликаний стати носієм тих самих рис, а відповідно – і функцій. Коли батько її сина, закінчивши навчання, зібрався на батьківщину, вона знайшла безліч вагомих аргументів, аби не їхати з ним і розірвати стосунки.
За внутрішньою логікою її приховано перебігаючого хворобливого процесу вона невдовзі входить в нові інтимні стосунки. Знов-таки, вона обирає іноземця, щоправда цього разу європейця, котрий за її словами мав багато спільного з її сином і також був дуже чарівним. “Лише згодом я розпізнала, що він надто ненадійний і на нього ні в чому не можна покластись”. Свої стосунки із сином вона характеризує майже цими ж словами. Власне ці мовні звороти видають нам справжню причину відхилення нею своїх власних почуттів, дистанціювання від них з можливістю переживати їх тільки в інших, щоб зрештою піддавати їх осуду. Коли і другий її партнер, повертаючись на батьківщину, кликав її за собою, вона знов розірвала стосунки. Син, який також був залучений до цих стосунків, і досі вважає цього чоловіка своїм батьком. Пацієнтка гадає, що це уявлення сина дуже важко виправити, при цьому стає зрозумілим, наскільки потужно вона сама заперечує темний колір шкіри свого сина.
Тим часом хлопчик вже настільки підріс і сформувався як особистість, що зміг виконувати для її батьків ту роль, що належала раніше братові.
Пацієнтка тим часом, звільнена від материнських клопотів, мала змогу зробити професійну кар’єру і досягти незалежності в житті. Життя її було позбавлене будь-яких живих емоційних стосунків і перебігало розмірковано, одноманітно і досить нудно, в той час як її син, що став репрезентантом її подавленого емоційного світу, радісно зростав під лагідним сонцем любові бабусі і дідуся. З жахом вона змушена тепер визнати, що розміркованому життю настав кінець, а разом із сином до неї бумерангом повертаються відкинуті нею почуття. Тепер стає зрозумілим, що паніка походить не з реальних зовнішніх складнощів, які ця жінка з легкістю подолала б, але – з її внутрішнього конфлікту, що маніфестує внаслідок зміни життєвої ситуації" (Argelander H., 1992, с.47-52).
"Тепер, спробуймо по пунктах обіграти інформацію нашого прикладу, показавши при цьому, чому інтерв’юер центрального значення в своїх міркуваннях надає братові, набагато менше уваги надаючи батькам пацієнтки і її стосункам з ними, хоча ми знаємо, що батьки аж ніяк не менш важливі для формування хвороби, ніж сиблінги. Слід зазначити, що інтерв’юер був старшим за пацієнтку, тому немає підстав вважати, що його особа спонукала пацієнтку згадувати брата. Окремі фази інтерв'ю можна розмежувати наступним чином:
1. Пацієнтка презентує себе інтерв’юеру вищезгаданим способом і викликає певний емоційний відгук, який хоч і не позбавлений співчуття, але все ж таки - переважно негативний.
2. Негативне емоційне враження підсилюється тим, в який спосіб пацієнтка говорить про свого сина. Здається, вона зовсім не розуміє, яким складним є становище темношкірого підлітка в європейському культуральному середовищі, і що саме його чарівність і легка вдача дозволяють йому уникнути ворожості або байдужості оточуючих та здобути їх прихильність. Всі симпатії інтерв’юера спрямовано на цю знедолену, але все ж таки радісну, сонячну дитину.
3. Пацієнтка починає безупинно плакати, використовуючи один носовичок за іншим. Із зростанням співчуття, почуття інтерв’юера до пацієнтки зазнають змін: частина позитивних почуттів знов спрямовується до пацієнтки. Цей зворотній емоційний порух перетворюється на симпатію, коли він дізнається, якою позитивною, професійно спроможною, виваженою і розумною жінкою є пацієнтка. Це приховане відштовхування пацієнтки, звернення до дитини, яку вона не розуміє, і знов повернення позитивних почуттів до пацієнтки є відлунням передсвідомих (тобто на той час ще недостатньо усвідомлюваних) думок про те, що двоє дітей волають до батьків по любов і прихильність.
4. Цілком під впливом свого зовнішнього конфлікту пацієнтка відповідає на питання ( що певним чином було зумовлене саме цими передсвідомими думками) і виказує стурбованість тим, що хлопчині напевно будуть потурати всі сусіди і знайомі, а їй залишається невдячна і відповідальна робота – привчати його до праці і виконання домашніх завдань. Це формулювання, що вже само собою декларує відсутність материнської позиції, є підтвердженням того, що у внутрішньому конфлікті пацієнтки старша сестра опирається тому, що їй поза своїми власними заняттями доведеться рахуватись з потребами молодшого брата, що так безсоромно користується своїм статусом найменшого.
5. На наступне питання, якими пацієнтка бажала б бачити стосунки із сином, вона пояснила, що прагне створити з ним товариські стосунки гармонії і взаєморозуміння.
6. Лише тепер інтерв’юер отримує інформацію про наявність у пацієнтки брата, що є молодшим від неї на два роки. Співпадіння змальованих нею стосунків з братом із стосунками з сином додає впевненості в правильності попереднього розуміння проблеми пацієнтки ( Argelander H., 1992, с.58-60).
Слід додати, що враження від первинного інтерв’ю дістали додаткового підтвердження за результатами незалежно проведеного психологічного тестування пацієнтки.