Лечение сексуальных расстройств
До 1970 г. наиболее общепринятым лечением психосоциальной дисфункции была индивидуальная психотерапия. Классическая психодинамическая теория рассматривает сексуальную неадекватность как результат конфликтов раннего детского возраста, и сексуальные расстройства лечатся как часть более первазивных эмоциональных нарушений. Лечение фокусируется на исследовании бессознательных конфликтов, мотивации, фантазии и различных интерперсональных затруднений. Одно из допущений терапии состоит в том, что устранение конфликтов позволит сексуальному импульсу стать структурно приемлемым для этого больного и, таким образом, найти подходящие способы удовлетворения в окружающей обстановке. К сожалению, дисфункция часто становится вторично автономной и сохраняется даже тогда, когда патология больного разрешается. Часто для лечения сексуальных проблем дополнительно требуется поведенческая терапия.
Ниже будут обсуждаться четыре вида терапии: двойная сексотерапия, гипнотерапия, поведенческая терапия и групповая терапия,
-511-
так же как аналитически ориентированная сексотерапия, которая интегрирует теорию психоанализа с поведенческой терапией.
Двойная сексотерапия
Теоретическое основание подхода метода двойной сексотерапии составляет концепция брачного союза или парного объекта терапии; метод имеет преимущества в отношении диагностики и лечения сексуальных расстройств перед всеми остальными методами настоящего столетия. Этот метод основали и развили Masters и Johnson. При двойственной сексотерапии отвергается идея о болезни только половины из пары больных. Оба партнера участвуют в связи, приносящей страдания, и, следовательно, оба должны участвовать в программе лечения.
Сексуальная проблема часто отражает другие области, в которых наблюдается дисгармония и отсутствие взаимопонимания в супружестве. Супружеская связь подвергается лечению в целом, причем акцент делается на том, что сексуальная функция является частью этой связи. Психологические и физиологические аспекты сексуальной функции подвергаются обсуждению; используется также установка на повышение информированности в этой области. Выдвигаются предположения о том, как создать специфические виды сексуальной активности, причем это обсуждается в интимной обстановке семейного дома. Ключевым моментом программы является обсуждение за круглым столом, в котором выясняются принципы терапии, применяемой к мужчине и к женщине; после обсуждения они должны быть применены по отношению к паре в целом. Эти процедуры требуют активного участия самих больных. Целью терапии является установить или восстановить нормальное общение внутри брачного союза. Подчеркивается, что секс является естественной функцией, пышно расцветающей в хорошем домашнем климате, и к концу удается добиться улучшения взаимоотношений в паре.
Лечение требует мало времени и ориентировано поведенчески. Врачи пытаются отразить ситуацию, как они ее видят, а не интерпретировать лежащие в ее основе причины. Истинная картина, характеризующая положение данной пары, нарисованная психиатром, часто позволяет скорректировать близорукую, суженную картину, которая создается каждым из членов пары. Новый взгляд иногда позволяет разрушить порочный круг, сложившийся в отношениях, и улучшить взаимопонимание.
Для того чтобы справиться с частными проблемами, паре назначаются специальные упражнения. Сексуальное несоответствие часто возникает из-за отсутствия информации, неправильной информации и страха что-либо сделать неправильно. Поэтому паре специально запрещаются все сексуальные игры, кроме тех, которые назначены врачом. Начало упражнений обычно фокусируется на повышении сенсорного осознания Прикосновения, взгляда, звука и запаха. Вначале сношение включает непрямые контакты, и пары приучаются давать и получать радость от тела без необходимости выполнять половой акт. Они одновременно обучаются, как общаться друг с другом невербально взаимно удовлетворяющим способом и узнают, что предварительные сексуальные игры также важны, как сношение и оргазм.
Во время упражнений в фокусировании ощущений пара получает значительное подкрепление, что снижает их тревогу. Им приходится использовать свою фантазию, чтобы отвлечь себя от навязчивых раздумий о совершении полового акта (и о том, как он будет наблюдаться партнером). Принимаются во внимание потребности обоих партнеров, страдающего дисфункцией и не страдающего дисфункцией. Если упражнения начинают вызывать у партнера сексуальное возбуждение, другой может попытаться довести его или ее до оргазма мануальными или оральными способами. Побуждаются открытые беседы между партнерами и упражнения в том, как удовлетворять взаимные потребности. Часто встречаются жалобы на усталость или отсутствие времени для выполнения упражнений; врач должен уметь справиться с этим. Иногда применяется стимуляция, дополнительная по отношению к общей стимуляции тела. Пара получает инструкции последовательно применять различные позы для сношения, без необходимости завершить половой акт, и использовать различные стимулирующие методы до того, как будет инструкция приступить к сношению.
Беседы за круглым столом предшествуют каждому новому периоду упражнений, и обсуждению подвергаются трудности и удовлетворение как сексуальных, так и проблем из других областей жизни пары. Особые инструкции и инструкции, касающиеся новых упражнений, ведущих к прогрессу данной пары, рассматриваются в каждой беседе. Постепенно пара начинает приобретать уверенность и обучаться или переобучаться общению, вербально и сексуально. Двойная сексотерапия особенно эффективна, когда сексуальная дисфункция существует без другой психопатологии.
Специфические методы и упражнения. Для лечения разных дисфункций используются разные способы. При наличии вагинизма женщине рекомендуется расширять отверстие влагалища пальцами или специальными расширителями.
В случаях преждевременной эякуляции применяется упражнение, называемое техникой сжатия, для того чтобы повысить порог возбудимости полового члена. В этом упражнении мужчина или женщина стимулируют пенис, находящийся в состоянии эрекции, до тех пор, пока не возникнет самое раннее ощущение приближающейся эякуляции. В этот момент женщина сильно сжимает коронарный край головки; эрекция уменьшается, а эякуляция тормозится. Программа упражнений в конце концов поднимает порог ощущения эякуляции и дает возможность мужчине лучше осознать свои сексуальные ощущения и приобрести уверенность в способности к нормальному совершению полового акта. Различные упражнения содержат метод стоп —старт, разработанный J. Н. Semans, в котором женщина прекращает всю стимуляцию полового члена, когда мужчина начинает чувствовать приближение эякуляции. Не применяется никакое сжатие. Исследование показало, что наличие или отсутствие иссечения крайней плоти не оказывает влияния на способность управлять эякуляцией у мужчины; головка одинаково чувствительна и в том, и в другом состоянии.
Мужчина с заторможенным желанием или с заторможенным возбуждением иногда должен мастурбировать, чтобы убедиться в возможности полной эрекции и эякуляции. В случаях первичной аноргазмии женщина также должна мастурбировать иногда с использованием вибратора. Тело клитора является наиболее предпочитаемой частью тела для мастурбации у женщин, и оргазм зависит от адекватной стимуляции клитора. Область передней стенки влагалища, называемая «G-ïÿòíî», также является областью, рассматриваемой некоторыми женщинами как локализация сексуального возбуждения; однако нет убедительных сообщений о связи феномена эякуляции с оргазмом у женщин. Мужчины мастурбируют путем потирания тела и головки пениса.
Гипнотерапия
Гипнотерапия фокусируется специально на симптомах, связанных с тревогой, т. е. на частной сексуальной дисфункции. Успешное применение гипноза дает возможность больному управлять симптомами, заключающимися в понижении самооценки и нарушении психологического гомеостаза. Вначале проводится серия лечения без гипноза, чтобы достигнуть сотрудничества больного с врачом. Эти обсуждения позволяют возникнуть надежным отношениям между больным и врачом, чувству физического и психологического комфорта со стороны больного и установить цели лечения, отвечающие взаимным интересам. В это время врач оценивает способность больного к трансу. Негипнотические беседы позволяют врачу также тщательно изучить психиатрическую историю больного и провести исследование психического статуса, прежде чем начать гипнотерапию. Лечение фокусируется на ликвидации болезненных симптомов и изменении установки. Больному рекомендуется осваивать различные способы, которые помогли бы справиться с ситуацией, провоцирующей тревогу, с сексуальными столкновениями.
Больных обучают также технике расслабления перед началом сексуальных отношений. С помощью различных методов, ослабляющих тревогу, постепенно,
-513-
в ответ на сексуальную стимуляцию вырабатывается психологическая реакция, доставляющая удовольствие и способствующая разрядке. Устраняются психологические препятствия к вагинальной люмбрикации, эрекции и оргазму, и происходит нормализация сексуальной функции. Гипноз можно присоединять к основной программе индивидуальной психотерапии, чтобы ускорить наступление психотерапевтического эффекта.
Поведенческая терапия
Согласно теоретикам, основавшим поведенческую терапию, сексуальная дисфункция представляет собой обученное дезадаптивное поведение. Поведенческая терапия была впервые разработана для лечения фобий. В случаях сексуальной дисфункции врач считает, что больной боится сексуального взаимодействия. С помощью традиционных методов врач устанавливает для больного иерархию провоцирующих тревогу ситуаций, начиная от наименее угрожающих до наиболее угрожающих. Легкая тревога может ощущаться перед поцелуем, при мыслях о нем, а сильная—при воображении введения полового члена во влагалище. Врач обучает больного справляться с тревогой с помощью стандартной программы систематической десенситизации. Программа предназначена для торможения реакции обученной тревожности путем выработки поведения, прямо противоположного тревоге. Больной сначала обучается справляться с ситуациями, связанными с наименее выраженной тревогой при их воображении, а затем постепенно переходит к ситуациям с более выраженной тревогой. Лечение медикаментозными препаратами, гипноз и специальное обучение способности расслаблять глубокую мускулатуру—все методы могут использоваться для того, чтобы помочь больному научиться справляться с тревогой.
Обучение уверенности в себе помогает больному научиться открыто выражать свои сексуальные потребности без страха. Упражнения на выработку уверенности даются одновременно с сексотерапией; больной научается выдвигать сексуальные требования и отвергать выполнение тех, которые он считает ненужными. Можно рекомендовать больному выполнять сексуальные упражнения дома, причем надо установить иерархию, начав с действий, которые в прошлом доставляли наибольшее удовольствие и были успешными в прошлом.
Один из видов терапии включает участие сексуального партнера больного в десенситизационной программе. Партнер, а не врач предлагает усилить разными способами ценность стимуляции для больного. В таких ситуациях сотрудничающий партнер приносит большую пользу больному удержать приобретенные за время лечения навыки и использовать их дома.
Групповая терапия
Методы групповой терапии используются для исследования как внутри-, так и межличностных проблем у больных с сексуальными расстройствами. Групповая терапия оказывает хорошее действие на больного, который чувствует стыд, тревогу или вину по поводу частной сексуальной проблемы. Эта дискуссия позволяет противостоять сексуальным мифам, исправить ошибочные позиции и обеспечить точную информацию относительно сексуальной анатомии, физиологии и вариантов поведения.
Группы для лечения сексуальных расстройств могут быть организованы по-разному. У членов группы могут иметь место одни и те же нарушения, такие как преждевременная эякуляция; члены могут быть объединены на основании одинакового пола и различными сексуальными проблемами, или же группы могут состоять как из мужчин, так и из женщин, которые также испытывают различные сексуальные затруднения. Групповая терапия может явиться вспомогательным методом к основной терапии или же быть основным видом терапии. Группы, организованные для лечения определенной дисфункции, обычно бывают поведенческими по подходу.
Эффективными являются также группы сексуально-дисфункциональных женатых пар. Группа дает возможность собрать нужную информацию, обеспечить согласованное узаконивание индивидуального предпочтения и повысить самооценку и самовосприятие. Методики, такие как выполнение роли или психодрама, могут быть использованы в процессе лечения. Подобные группы не показаны для пар, в которых один партнер не желает сотрудничать, когда больной страдает тяжелой депрессией или психозом, когда имеется сильное отвращение к детальному аудиовизуальному сексуальному материалу или когда наблюдается страх перед группой.