Искусственная вентиляция легких мешком и маской. 1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів постраждалого
Билет № 13
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів постраждалого. Ревізія і очищення
ротової порожнини ручним і апаратним способами.
2. Визначення строків вагітності. Реанімація вагітних.
3. Проведення реанімації новонародженої дитини. Забезпечення
процесу лікарськими засобами, інтервали введення, термін реанімаційних заходів.
4. Чоловік 50 років звернувся на прийом до фельдшера ФАП зі скаргами на
експіраторну задишку нападів характеру, кашель з трудноотделяемой слизової
мокротою. Страждає на бронхіальну астму. Погіршення пов'язує з перенесеним
ГРВІ. Кількість інгаляцій беродуала самостійно збільшив до 10 разів на добу. Останні 2
дні напад повністю не знімається. Стан важкий. Шкіра цианотичная, вкрита
потом. Задишка. ЧДР 36 в хв. Експіраторна задуха. Шкіра цианотичная, вкрита
потом. Дихання послаблене, ділянки "німої" легені. ЧСС 120 в хв. АТ 100/60 мм рт.ст.
- Визначте невідкладний стан пацієнта.
- Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги з обґрунтуванням
Кожного етапу.
1. Може виникнути потреба у видаленні сторонньої речовини з рота (згустки крові, блювотні маси, відламки зубів та ін.). Тому, насамперед в осіб із травмами, необхідно провести ревізію ротової порожнини і, при необхідності, очистити її від стороннього вмісту. Для відкриття рота використають один з наступних методів.
1.Прийом за допомогою схрещених пальців при помірно розслабленій нижній щелепі. Рятувальник стає зі сторони голови або збоку від хворого. Вказівний палець уводять у кут рота потерпілого й надавлюють на верхні зуби, потім напроти вказівного пальця поміщають великий палець на нижні зуби і форсовано відкривають рот. Таким чином, можна досягти значної сили, що дозволяє відкрити рот й оглянути його порожнину. При наявності сторонніх предметів треба їх негайно видалити. Для цього повертають голову вправо, не змінюючи положення пальців лівої руки. Правим вказівним пальцем відтягають правий кут рота вниз, що полегшує самостійне дренування ротової порожнини від рідкого вмісту. Одним або двома пальцями, обгорненими хусткою або іншою матерією, очищають рот і глотку. Тверді сторонні предмети видаляють за допомогою вказівного й середнього пальця подібно пінцету або зігнутим у вигляді гачка вказівним пальцем.
Форсоване відкриття рота.
2.Прийом «палець за зубами» використовується у випадку щільно стиснутих щелеп. Уводять вказівний палець лівої руки за молярами й відкривають рот при опорі на голову потерпілого правою рукою, покладеною на чоло.
3.У випадку повністю розслабленої нижньої щелепи вводять великий палець лівої руки в рот постраждалого і його кінчиком піднімають корінь язика. Інші пальці захоплюють нижню щелепу в області підборіддя й висувають її вперед.
Відновлення прохідності дихальних шляхів можна також забезпечити використанням повітроводів Гведела) і Сафара (S-подібний повітровід) (див маніпуляції). Повітровід Сафара використовують для проведення ШВЛ методом «з рота у повітровід».
Дані повітроводи можуть бути адекватною заміною двох компонентів «потрійного прийому» - відкривання рота й висування нижньої щелепи, але навіть при їх застосуванні потрібне виконання третього компонента - запрокидування голови.
Самим надійним методом, що забезпечує герметизацію дихальних шляхів, є інтубація трахеї.
Необхідно відзначити, що проведення інтубації трахеї у пацієнтів із зупинкою кровообігу пов’язане із затримкою компресії грудної клітки тривалістю в середньому 110 секунд (від 113 до 146 секунд), а в 25% випадків інтубація трахеї тривала більше 3 хвилин.
Тому спроба інтубації трахеї повинна тривати не більше 30 секунд.Бажано, по можливості, не припиняти компресію грудної клітки під час проведення інтубації (при необхідності, можно призупинити її під час «проходження» голосових зв’язок).
Якщо за 30 сек не вдається заінтубувати пацієнта, необхідно негайно припинити спроби й почати проведення ШВЛ мішком АМБУ (або респіратором) через лицьову маску з резервуарним мішком й обов'язковою подачею кисню в мішок зі швидкістю 10-15 л/хв (див. маніпуляції).
Через 2 хвилини можна зробити повторну спробу інтубації трахеї або використати альтернативні методи забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Видалення рідин з верхніх дихальних шляхів.
Покази:
1.санація верхніх дихальних шляхів перед введенням повітровода, ларингеальної маски та інше;
2. видалення сторонніх рідин при забезпеченні прохідності дихальних шляхів.
Протипокази: немає.
Знеболення. Не потрібне.
Оснащення:
1.ручний чи електричний відсмоктувач;
2.латексні рукавички;
3. стерильний пінцет;
3. стерильні марлеві салфетки.
Техніка виконання.
1. Визначте стан постраждалого. Якщо постраждалий в свідомості поясніть необхідність проведення маніпуляції.
2. При використанні електровідсмоктувача підготуйте його до роботи (тиск в системі електровідсмоктувача повинен бути 0,2-0,4 атм.).
3. Одягніть рукавички та маску.
4. Виконуйте маніпуляцію дотримуючись правил асептики.
5. Розкрийте упаковку з катетером та приєднайте його до відсмоктувача/електровідсмоктувача.
6. Утримуйте катетер як перо для письма. При необхідності зволожте його кінець чистим, стерильним розчином фізіологічного розчину.
7. Обережно введіть кінець катетера в ротову порожнину на глибину 4-6 см., при цьому здійснюйте колові рухи.
8. Аспірацію слід проводити до повного видалення вмісту.
9. Аспірація носової порожнини проводиться за вищевказаною методикою.
10. Оцініть характер та об’єм аспіраційної рідини.
11. При необхідності аспірацій ний вміст слід зберігати для мікробіологічного дослідження.
Ускладнення.
1. Пошкодження слизової рота та носа – перевірити тиск в системі аспірації при необхідності продовжити маніпуляцію.
Основи відновлення прохідності дихальних шляхів
До розширеного відновлення прохідності дихальних шляхів приступають лише після виконання основних дій. До них відносять техніку відхиляння голови та підняття підборіддя, а також видозмінене висування нижньої щелепи, якщо є вірогідність травми шийного відділу хребта.
1.Пацієнт лежить на спині. Розташуйтеся біля його голови.
2.Покладіть одну руку на лоб пацієнта і натисніть долонею так, щоб його голова відхилилася назад.
3.Покладіть кінчики пальців іншої руки під нижню щелепу на кісткову частину підборіддя.
4.Підніміть підборіддя вгору, а разом з ним і всю нижню щелепу, так, щоб голова відхилилася назад.
5.Піднімайте до тих пір, поки зуби майже зімкнуться, проте повністю рот не закривайте.
6.Продовжуйте тримати руку на чолі, щоб голова лишалася відхиленою назад.
Видозмінене висування нижньої щелепи
Однак при травмі шийного відділу хребта описані вище дії можуть нанести ще більшої шкоди та спричинити параліч пацієнта. Видозмінене висування нижньої щелепи є ефективним методом розблокування дихальних шляхів, особливо якщо є підозра на травми шийного відділу хребта.
Видозмінене висування нижньої щелепи використовується у пацієнтів із підозрою на травму хребта та які знаходяться у положенні лежачи на спині. Практикант вказівним і середнім пальцями тягне задню частину нижньої щелепи вгору, а великі пальці в цей час тиснуть на підборіддя, щоб відкрити рот. Коли нижня щелепа зміщується вперед, вона тягне за собою язик, який більше не блокує трахею, таким чином забезпечуючи вільне надходження повітря в легені.
Орофарингіальні та назофарингіальні повітроводи
Оро- та назофарингіальні повітроводи є важливими та ефективними засобами для відновлення прохідності дихальних шляхів. Найпоширенішою причиною обструкції у пацієнтів із розладами свідомості чи тих, які не реагують на подразники, є западання язика: корінь язика западає до задньої стінки глотки, цілком або частково перекриваючи шлях для надходження повітря. Орофарингіальний повітровід, вводиться вигином доверху, між зубами потерпілого до твердого піднебіння. Потім повітропровід необхідно повернути на 180º, проштовхуючи вперед та слідкуючи, щоб спинка язика розмістилася під вигнутою частиною повітроводу, який, підтримуючи язик, забезпечить вільне проходження повітря.
Існують різні розміри орофарингіальних повітроводів (від 0 до 5, де 0 – розмір для немовлят і 5 – великий розмір для дорослих). Ці повітроводи попереджають перекриття дихальних шляхів зсуненим назад язиком, проте вони є лише допоміжними пристроями, які не забезпечують якісного відновлення прохідності дихальних шляхів, тому, можливо, доведеться провести складніші маніпуляції.
Техніка введення орофарингіального повітроводу
Виберіть правильний розмір. Розмір орофарингіального повітроводу вимірюється від кута рота до кута нижньої щелепи, або від кута рота до мочки вуха.
1. Прийміть необхідні міри, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта
2. Відкрийте рот:
- Введіть повітровід, переконавшись, що ви не заштовхуєте язик далі до задньої стінки глотки;
- Повітровід вводиться вигином доверху таким чином, що його кінчик повернутий до піднебіння пацієнта;
- Після введення повітропровід необхідно повернути на 180º, проштовхуючи вперед, поки фланцевий кінець не притиснеться до губ чи зубів пацієнта;
- Оральний повітровід також можна вводити вигином до язика без обертання, при цьому корінь язика обережно віджимають шпателем.
Перевагою назофарингеального повітроводу є те, що він не стимулює блювотний рефлекс у пацієнтів зі збереженою свідомістю. Назальні повітроводи вводять, проштовхуючи їх через ніс увігнутою стороною до твердого піднебіння, не допускаючи внутрішньочерепного введення у випадку перелому ґратчастої кістки, яка утворює покрівлю носової порожнини. Детальна процедура введення описана нижче.
Техніка введення назофарингіального повітроводу
1. Обладнання:
- назофарингіальний повітровід відповідного розміру;
- лубрикант на водній основі
2. Показання:
- проблеми з диханням;
- западання язика;
- блювотний рефлекс, що не дозволяє використовувати орофарингеальний повітровід
3. Протипоказання:
- травма, викривлення перегородки носа;
- можливий перелом основи черепа;
- оклюзія порожнини носа
4. Виберіть правильний розмір. Довжина назофарингеального повітроводу вимірюється від кінчика носа до мочки вуха. Отвір повітроводу повинен бути вужчим за ніздрю, його розмір приблизно дорівнюватиме розміру мізинця пацієнта.
5. Техніка введення.
- зволожте кінчик повітроводу лубрикантом на водній основі;
- починайте з правої ніздрі;
- вставте повітровід у ніздрю зрізаним кутом до носової перегородки, введіть далі у ніс увігнутою стороною до твердого піднебіння;
- обережно проведіть повітровід під нижню носову раковину, паралельно піднебінню по задньому зіву легкими обертальними рухами, поки кінець не притиснеться до ніздрі пацієнта
6. Переконайтеся, що повітровід введений правильно, відчувши повітря, що видихається через зовнішній отвір повітроводу, а також перевірте, що ви бачите дистальний кінець повітроводу за язичком пацієнта.
7. Зафіксуйте повітровід пластирем
8. Спостерігайте за станом пацієнта
9. Зауваження. Якщо ви відчуваєте опір при введенні повітроводу, не проштовхуйте його силою - спробуйте ввести повітровід в іншу ніздрю.
Апарат маска-мішок / дихальний мішок Амбу
Введіть оро- чи назофарингіальний повітровід, щоб забезпечити прохідність кисню і попередити западання язика. Великим і вказівним пальцями тримайте маску навколо її комірця (С - захоплення), щільно притисніть маску до обличчя пацієнта, одночасно піднімаючи нижню щелепу мізинцем, безіменним і середнім пальцями вгору до маски. Тіло маски помістіть в іншу долоню. У деяких пацієнтів важко досягнути герметичного прилягання маски до обличчя. Якщо є помічник, то він може тримати комірець маски двома руками, щоб забезпечити її щільне прилягання.
Пам’ятайте про адекватний об'єм повітря, що має надходити під час нормального вдиху. Для дорослої людини вагою 70 кг цей об’єм приблизно складатиме 700–1050 мл. Спостерігайте за рухами грудної клітки як показником правильної вентиляції легень. Реаніматор повинен чекати, доки грудна клітка повністю опуститься, перед тим як зробити новий вдих. При надмірному об'ємі повітря роздувається шлунок, підвищується внутрішньошлунковий тиск, що збільшує ризик регургітації шлункового вмісту та його аспірації. Щоб спробувати запобігти потраплянню вмісту шлунка в ротову порожнину і трахею, можна застосувати прийом Селліка (натискання на перснеподібний хрящ). Не забувайте, що кожен дихальний цикл займає близько 4-6 секунд, отже маску стискаємо в такому ж темпі.
Дуже корисно відчувати ступінь резистентності під час вентиляції легень. Зниження еластичності легень є важливим компонентом лікування астми та легких забоїв. За таких обставин може виникнути необхідність використовувати незвично великий тиск.
Позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) можна добитися за допомогою мішка Амбу, утримуючи стискання мішка приблизно на одну секунду в кінці дихального циклу. Цей процес іноді називають "відкриттям об’єму легень", оскільки він дозволяє сповільнити відкриття альвеол, забезпечуючи більш ефективну вентиляцію в умовах ателектазу (спадання легенів). За допомогою цього маневру іноді може бути покращити насичення крові киснем.
Процедура відсмоктування респіраторного секрету, блювотних мас або крові в трубці/дихальних шляхах.
Підготовка до проведення процедури:
1. Зберіть усе необхідне обладнання.
• Доступний відсмоктуючий катетер відповідного розміру (не більше ніж 2/3 розміру ендотрахеальної трубки)
• Стерильні одноразові рукавички, по можливості
• Додаткове джерело кисню та кисневі трубки
• Мішок Амбу
• Відсмоктувач та з’єднуючу трубку
• Стерильну або питну воду для очищення відсмоктуючого катетеру та введення в трубку за необхідності
• Шприц зі стерильним фізіологічним сольовим розчином
• Засоби індивідуального захисту
Процедура:
1. Огляньте пацієнта з метою визначення необхідності відсмоктування (наприклад, дихальні шуми, секрет/кров та ін..).
2. Зберіть обладнання
3. Підготуйте реанімаційний мішок (перевірте наповнення його киснем) та переконайтеся, що відсмоктувач встановлений на відмітці 60-80 мм рт. ст., або що ручний пристрій працює.
4. Ретельно вимийте руки.
5. Обережно відкрийте набір з аспіраційними катетерами.
6. Проведіть короткочасну преоксигенацію пацієнта киснем
7. Одягніть рукавичку на домінантну руку, якою будете виконувати маніпуляцію.
8. Візьміть рукою в рукавичці кінець катетеру для відсмоктування та приєднайте до відсмоктувача з’єднуючі трубки.
9. Відключіть пацієнта від мішка Амбу та за необхідності введіть 0,5 мл стерильного фізіологічного розчину для промивання.
10. Введіть катетер ротлву порожнину та слідкуйте за см позначками на катетері.
11. Зрівняйте см позначки на повітроводі та катетері та пройдіть на 1 см. Проводьте відсмоктування не довше 15 секунд. Будьте певні, що відсмоктування проводиться лише під час витягування , а не під час введення катетера.
12. Знову дайте пацієнту кисневу маску та заново оцініть необхідність подальшого відсмоктування.
13. У разі необхідності продовження відсмоктування промийте катетер в воді перед повторним застосуванням, ввівши дистальний кінчик катетера у воду та очищуючи катетер до тих пір, допоки він не буде достатньо чистий для повторного введення катетера в ендотрахеальну трубку.
14. Після завершення процедури відсмоктування, ніздрі та ротова частина глотки повинні бути очищені перед видаленням катетера.
15. Після того, як катетер та рукавички були утилізовані, з’єднувальні трубки відсмоктувача слід промити стерильною водою.
16. Концентрацію кисню треба повернути до рівня, який був перед процедурою, якщо це зазначено.
17. За допомогою аускультації можна визначити, чи потрібний другий етап відсмоктування.
18. Колір, консистенція та кількість виділень повинні бути занотовані/задокументовані.
Хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів
Крикотиреїдотомія
Визначення.Маніпуляція екстреної хірургії, яка використовується для відновлення прохідності дихальних шляхів при їх обструкції. Виконується шляхом розрізу щитоперсневидної мембрани і дозволяє розмістити ендотрахеальну трубку в трахеї, коли відновлення дихальних шляхів неможливо здійснити іншими методами.
На ринку рекламують деякі комерційні пристрої для процедури крикотироідотомії просуваються як безпечні та прості у використанні. Дотримуйтесь інструкцій по використанню таких пристроїв – хірургічна техніка, описана в цьому посібнику, дозволяє провести цю маніпуляцію, використовуючи базові витратні матеріали.
Показання:Травма голови або шиї, яка виключає використання мішка Амбу, ендотрахеальної трубки, орофарингеальних повітроводів, назофарингеальних повітроводів або надгортанних повітроводів.
Переваги крикотиреїдотомії:забезпечує повітровід для вентиляції легенів пацієнта. Маніпуляція може бути проведена швидко, можливі декілька ускладнень, пов’язаних з нею.
Протипоказання:пошкодження анатомічних структур унеможливлює проведення маніпуляції належним чином
Ускладеннея:
· інфаркт
· перфорація стравоходу
· трахеостравохідний свищ
· підшкірне накопичення повітря
Необхідне обладнання для екстреної крикотиреїдотомії:
· скальпель №10 або 15
· ендотрахеальна трубка – розмір 6 або більше
· шприц 10 мл
· стетоскоп
· зігнутий кровоспинний затискач Келлі, прямий не підходить
· мішок Амбу
· стерильна пов’язка
· вазелін / марля, змащена вазиліном
· бетадиновий розчин або спиртові серветки
· стерильні або чисті рукавички
· шовний матеріал
· прилад для відсмоктування
· ножиці
· лейкопластир
Проведення крикотиреїдотомії:
· чітко визначте, що пацієнт потребує крикотиреїдотомії.
· Швидко зберіть необхідне обладнання,.
– Використовуйте раніше заготовані набори
· Зробіть це. Не зволікайте
· Позиція голови та шиї пацієнта
– Пацієнт розміщений горизонтально на спині або в напівлежачому положенні
– Шия в нейтральному положенні
– Пропальпуйте щитовидний та персневидний хрящ для орієнтації
· A – персневидний хрящ
· B – еластичний конус гортані
· C – місце розрізу
· D – щитовидний хрящ
· Знайдіть еластичний конус гортані
· Утримуйте щитовидний хрящ недомінантною рукою. Це не так просто як звучить!
· Зробіть вертикальний або горизонтальний розріз шкіри приблизно 2-5 см (1 дюйм+) над еластичним конусом гортані
· Візуалізуйте еластичний конус гортані
· Зробіть поперечний розріз в еластичному конусі гортані
· Не робіть розріз більше ніж півдюйма (1,25 см) в глибину – так ви можете пошкодити стравохід
· Вставте зігнутий кровоспинний зажим Келлі в розріз та тупим кінцем розведіть краї розрізу (проверніть зажим Келлі або ручку скальпеля на 90 градусів для розкриття отвору)
· Вставте ендотрахеальну трубку (для дорослих – 6 мм або меншу, яка підійде в конкретному випадку) в розріз, спрямовуючи трубку вниз у напрямку трахеї.
· Зробіть вентиляцію легень пацієнта з двома вдихами
· Перевірте правильність розташування ендотрахеальної трубки під час проведення цих двох вдихів наступним чином:
· Спостерігаючи за рухами грудної клітини з кожним вдихом
· Прослухайте пацієнта на наявність двохсторонніх дихальних шумів
· Діаграма капнографії буде найкращим інструментом оцінки!!!
Виявлення проблем:
Відсутність звуків двохстороннього дихання
- Ендотрахеальна трубка розміщена не в трахеї, а стравоході або в підшкірній тканині.
- Видаліть трубку та спробуйте вставити її ще раз в трахею
Введення повітроводу в правий головний бронх (трапляється часто)
· Дихання прослуховується в правій легені – ендотрахеальна трубка була розміщена занадто глибоко в бронхіальне дерево і перебуває в правому головному бронху
– Підтягніть трубку на 0,7–1,3 см або до того часу, поки не почуєте двостороннє дихання
· Прослухайте над епігастрієм шлункові звуки
– Введення ендотрахеальної трубки в стравохід буде призводити до появи булькання в ділянці епігастрію під час вентиляції
· Введіть в манжету ендотрахеальної трубки 10 см3 повітря
– Роздування манжети служить для двох цілей:
· Тримає ендотрахеальну трубку на місці
· Слугує бар’єром та запобігає потраплянню рідини в легені
Фіксація:
· Накладіть марлю, змащену вазеліном, на місце введення трубки
· Накладіть суху стерильну пов’язку на місце введення трубки
· Закріпіть лейкопластир навколо трубки, а потім навколо шиї
· Накладати шви не потрібно. Це тимчасовий повітровід!!
· Продовжуйте вентиляцію пацієнта (1 вдих кожні 6 секунд) та відсмоктування у разі необхідності.
– М’який стиск: 2 – вдих, 3 – видих.
· Продовжуйте слідкувати за змінами у стані пацієнта
Ця маніпуляція виконується в стерильних умовах, окрім непередбачуваних обставин. У пацієнтів при свідомості застосовують місцеву анестезію з введенням лідокаїну підшкірно. Введіть від 2 до 4 мл 2-4% лідокаїну в трахею перед введенням скальпеля. Травма гортані є протипоказанням для проведення цієї маніпуляції.
Голкова декомпресія при напруженому пневмотораксі
Напружений пневмоторакс
Напружений пневмоторакс супроводжується прогресивним накопичуваням повітря в плевральній порожнині, як правило, у зв’язку з отриманням рваної рани легені, яка дозволяє повітрю виходити в плевральну порожнину, але не повертатися в легеню. Вентиляція з позитивним тиском може посилити ефект «одностороннього клапану».
Прогресивне нарощування тиску в плевральній порожнині зміщує середостіння в протилежну половину грудної клітки і перешкоджає поверненню венозної крові до серця. Внаслідок виникає недостатність кровообігу і це може призвести до травматичної зупинки серця. Класичними ознаками напруженого пневмотораксу є:
- Відхилення трахеї від ураженої сторони
- Надмірне розширенння грудної клітки
- Посилення пуркуторного звуку та надмірне розширення грудної клітки, яка малорухома під час дихання
Центральний венозний тиск підвищується, але буде нормальним або нижчим при гіповолемічних станах.
Однак класничні ознаки, як правило, відсутні, а частіше у пацієнта спостерігається тахікардія та поліпное, а так може бути гіпоксія. Ці ознаки супроводжуються недостатністю кровообігу з гіпотензією та подальшою травматичної зупинкою серця. Дихальні шуми та результати перкусії може бути важко оцінити і вони можуть ввести в оману в травматологічній кімнаті.
Напружений пневмоторакс може розвинутися непомітно, особливо у пацієнтів на вентиляції з позитивним тиском. Це може статися відразу ж або через кілька годин. Незрозуміла тахікардія, артеріальна гіпотензія та підвищення тиску в дихальних шляхах повинні наводити на думку, що розвивається пневмоторакс.
З таким рівнем напруженого пневмотораксу неважко зрозуміти які функції серцево-судинної системи можуть бути знижені у зв’язку з порушенням повернення венозної крові до серця. Масивний напружений пневмоторакс дійсно повинен бути виявлений клінічно, і на фоні гемодинамічного колапсому повинно бути проведено дренування плевральної порожнини голкою або іншим способом.
У випадку напруженого пневмотораксу військовий медик повинен вміти провести дві основні процедури:
- Голкову декомпресію грудної клітки та повторну оцінку пацієнта
- Якщо напружений пневмоторакс декомпресійною голкою послаблений лише частково – необхідне введення плевральної дренажної трубки
Класична тактика при напруженому пневмотораксі – невідкладна декомпресія грудної клітки з використанням голки для дренуванням плевральної порожнини. Внутрішньовенний катетер розміру 14-16G вводиться у 2 міжреберний простір по середньоключичній лінії. Переконайтеся, що місце введення у грудну клітку не є медіальне відносно соскової лінії та що голка не спрямована до серця. Голка видаляється, а катетер залишається відкритим. Негайний порив повітря з грудей свідчить про наявність напруженого пневмотораксу. Ця маніпуляція ефективно перетворює напружений пневмоторакс у простий пневмоторакс.
У багатьох посібниках визначено, що напружений пневмоторакс – це клінічний діагноз і повинен лікуватися дренуванням плевральної порожнини голкою. Тепер ця догма піддається сумніву. Голкове дренування плевральної порожнини – не настільки нешкідливе втручання, як думали раніше, і часто неефективне для усунення напруженого пневмотораксу. Якщо неможливо почути будь-який рух повітря, то неможливо дізнатися, чи справді є напружений пневмоторакс і чи взагалі дійшла голка в плевральну порожнину. Деякі огрядні пацієнти можуть мати дуже товсті стінки грудної клітки.
Голки для дренування плевральної порожнини також можуть блокуватися, перегинатися, зміщуватися та випадати. Таким чином, послаблений напружений пневмотракс може знову непомітно накопичуватися. Що ще більш важливо, виникає можливість ушкодження легені голкою, особливо якщо пневмотораксу спочатку немає. Повітряна емболія через надрив легені – також реальна проблема.
При відсутності порушення гемодинаміки перед втручанням розумно дочекатися результатів ургентної рентгенографії органів грудної клітки. Це дозволить уникнути непотрібних декомпресій. Наприклад, верхня доля правої легені спалася внаслідок ендотрахеальної інтубації з девіацією трахеї – ця клінічна ситуація нагадує напружений пневмоторакс з протилежної сторони і можна встановити непотрібний дренах грудної клітки зліва.
Список травм, пов’язаних з використанням голкової декомпресії:
1. Голкова декомпресія часто пов’язана з ускладненнями.
2. Її використання не легке.
3.Вона ніколи не може бути використана у випадку, якщо ми просто не чуємо дихання з однієї сторони. АЛЕ
У очевидних випадках (шок з роздутими шийними венами, аускультативно послаблене дихання, відхилена трахея) ця маніпуляція може врятувати життя як патогенетичне лікування травматичного пневмотораксу. У більшості центрів плевральні дренажні трубки повинні бути доступні в реанімаційному залі та повинні розміщуватися у зоні швидкого досягнення. Віддають перевагу контрольованому введенні плевральної дренажної трубки над сліпим використанням голки для дренування плевральної порожнини при умові, що стан дихання та гемодинаміки пацієнта дає декілька додаткових хвилин для виконання хірургічної торакостомії.
Після розкриття плеври відбувається декомпресія напруженого пневмотораксу га послаблена і введення плевральної дренажної трубки може бути виконано без поспіху. Це особливо вірно щодо пацієнта, якому в даний час проводиться процедура вентиляції з позитивним тиском вручну.
Маніпуляція: Плевральна декомпресія
Симптоми: клінічні дані вказують на напружений пневмоторакс (гостра дихальна недостатність, зниження дихальних шумів на враженому боці, зміщення трахеї) з швидким погіршенням ознак життєдіяльності
Обладнання
1. плевральна декомпресійна голка
2. спиртовий тампон
3. судинний катетер 14 розміру
Маніпуляція
1. Визначення місця:
►2-й або 3-й міжреберний простір по середньоключичній лінії
►4-й або 5-ий міжреберний простір по середньопахвовій лінії
2. Обробіть операційне поле спиртом
3. Чітко, але обережно введіть голку під кутом 90 градусів трохи вище верхнього краю ребра, через шкіру та плевру допоки не почне виходити повітря або до явного відчуття, що повітря виходить. Нижню частину ребра зачіпати не варто, так як можна пошкодити судинно-нервовий пучок. Повітря повинно вільно виходити (якщо ні, то ви не в плевральній порожнині)
4. Видаліть голку
5. Закріпіть за допомогою пластиру
6. Перевірте дихальні шуми та постійно слідкуйте за карді-респіраторним статусом пацієнта.
2. Зупинка серця у вагітних.
У випадку зупинки кровообігу у вагітних та проведенні у них реанімаційних заходів слід прагнути врятувати і жінку і плід. Ефективна реанімація матері найкращий спосіб забезпечення виживання плоду. У вагітної жінки відбуваються наступні фізіологічні зміни: збільшення серцевого викиду, об’єму циркулюючої крові, хвилинної вентиляції легень та потреби у кисні. При перебуванні у горизонтальному положенні на спині, матка може здавлювати судини тазу та черевної порожнини, викликаючи тим самим зниження серцевого викиду та артеріального тиску.
Причини зупинки кровообігу у вагітних: супутні хвороби серця; тромбоемболія; гіпертонія; сепсис; позаматкова вагітність; кровотеча (передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти або розрив матки); емболія навколоплідними водами; причини не пов’язані з вагітністю: анафілаксія, отруєння ліками, травма.
У вагітних у стані загрози для життя необхідно виконувати наступне:
1. Перемістіть пацієнтку на лівий бік або делікатно руками змістіть матку в лівий бік.
2. Забезпечте 100% кисень.
3. Швидко викличте на допомогу досвідченого гінеколога.
У випадку зупинки серця застосовуйте всі принципи базових та спеціалізованих реанімаційних заходів:
1.Негайно викличте допомогу. Щоб ефективно проводити реанімацію вагітної і плоду, необхідна допомога спеціалістів, у тому числі акушера та неонатолога.
2. Перемістіть вагітну на лівий бік, під кутом щонайменше 15°, щоб зменшити тиск матки на нижню порожнисту вену. При вагітності більше 20 тижнів, матка може тиснути на нижню порожнисту вену та аорту, зменшуючи повернення венозної крові та серцевий викид. Тиск на нижню порожнисту вену може знижувати ефективність натискання грудної клітки.
3. Руки при проведенні зовнішнього масажу серця слід розміщувати вище на грудині, ніж за звичайних умов у зв’язку з тим, що вагітна матка зміщує діафрагму та органи черевної порожнини доверху.
4.У вагітних жінок високий ризик аспірації вмістом шлунка, тому необхідно проводити ранню інтубацію трахеї. В випадку коли не можливо провести інтубацію слід застосовувати пристрої для альтернативних способів відновлення прохідності дихальних шляхів.
5.Дефібриляцію виконують із застосуванням стандартних рівнів енергії.
6.У випадку кровотечі слід якнайшвидше її зупинити. Слід передбачити виконання наступних процедур: інтенсивна інфузійна терапія, лікування коагулопатії, введення окситоцину, ергометрину та простагландинів з метою лікування атонії матки, накладання гемостатичних швів на матку, емболізація місця кровотечі під рентгенографічним контролем та хірургічні процедури застосування затискачів аорти та гістеректомії.
Срок беременности ВДМ в см. ВДМ по анатомическим ориентирам
16 недель 6 — 8 Середина расстояния между лобком и пупком
20 недель 11 — 12 На 2 пальца ниже пупка
24 недели 22 — 24 На уровне пупка
28 недель 27 — 29 На 2 – 3 пальца выше пупка
32 недели 31 — 33 На середине расстояния между пупком и мечевидным
отростком
36 недель 35 — 37 На уровне мечевидного отростка и рёберных дуг
40 недель 32 — 33 На середине расстояния между пупком и мечевидным
отростком
ОСМОТР ПЛОДА
Немедленно после рождения ребенка необходимо быстро оценить, требуется ли ему реанимационная помощь. Такое определение включает визуальную проверку наличия мекониального загрязнения, оценку дыхания, мышечного тонуса и цвета кожных покровов, а также классификацию новорожденного как доношенного или недоношенного.
Смерть плода (мертворожденный плод)- смерть продукта зачатия к моменту его полного изгнания или извлечения из организма матери независимо от срока беременности; о смерти говорит тот факт, что после такого отделения плод не дышит или не выявляет каких-либо признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или соответствующие движения произвольной мускулатуры.
Показания для дальнейшей оценки состояния новорожденного и определения необходимости оказания неотложной помощи:
1.Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.
2.Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.
3.Стойкий центральный (диффузный) цианоз.
Преждевременные роды.
При наличии любого из указанных признаков новорожденные требуют проведения стандартных начальных шагов реанимации и нуждаются в постоянном наблюдении. Если новорожденный нуждается в неотложной помощи, при этом околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет мекония, необходимо:
1.Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.
2.Обеспечить проходимость дыхательных путей: положение на спине с умеренно разогнутой назад головой (валик под плечи).
3.Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов. В случае значительного количества секрета – повернуть голову ребенка на бок.
4.Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.
5.Убрать влажную пеленку.
6.Снова обеспечить правильное положение ребенка.
7.Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз (похлопывание по подошвам, легкие удары по пяткам, растирание кожи вдоль позвоночника).
8.Если кожа туловища и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, провести оксигенотерапию. Свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, подать через анестезиологический мешок и маску или через кислородную трубку и ладонь, приставленную в виде воронки, или применяя кислородную маску. После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать, так, чтобы ребёнок оставался розовым при вдыхании комнатного воздуха. Сохранение розового цвета кожи при удалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высокой концентрации О2
В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:
- необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции.
- если ребенок „активный” – кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и ЧСС более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был „активен” после рождения. При отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком.
- если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку.
- Все мероприятия по первичной обработке новорожденного выполняются за 30 секунд.
После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации.
Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечается активная экскурсия грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения (дыхание типа гаспинг) неэффективны, и их наличие у новорожденных требует мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.
Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.
Оценка цвета кожи.Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует решения вопроса о тактике ведения. Акроцианоз без центрального цианоза не требует вмешательства.
После устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания, следующим шагом реанимации должна быть поддержка вентиляции.
Искусственная вентиляция легких мешком и маской
Показания к ИВЛ:
- отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.); - - брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;
- стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода, у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.
Асфиксия новорожденных:
тяжесть асфиксии оценивается в баллах по шкале Апгар к концу 1-й и 5-й минут: умеренная асфиксия - 6-4 баллов, тяжелая - 3-1. Оценка по шкале Апгар не применяется для определения необходимости в реанимаиии, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Эта оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий. Ее следует проводить на 1-й и 5-й минутах после рождения ребенка. Если результат на 5-й минуте меньше 7 баллов, дополнительные оценки необходимо производить каждые 5 минут до 20-й минуты жизни новорожденного.
Принятие решения о необходимости реанимационных мероприятий основывается на одновременной оценке таких трех жизненно важных признаков: дыхание, частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов.
Таблица Шкала Апгар
| Признаки | |||
| ЧСС | Отсутствует | Меньше 100 в 1 мин. | Свыше 100 в 1 мин. |
| Дыхание | Отсутствует | Слабый крик, гиповентиляция | Сильный крик, достаточное дыхание |
| Мышечный тонус | Отсутствует | Небольшое сгибание конечностей | Активные движения |
| Подошвенные рефлексы | Отсутствуют | Гримаса на лице | Крик, кашель, движения |
| Цвет кожи | Цианотичный | Бледный, конечности цианотичные | Розовый |
Реанимациооные мероприятия
Искусственная вентиляция легких мешком Амбу и маской. Отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения или дыхание типа гаспинг) требуют немедленного проведения искусственной вентиляции легких под положительным давлением 90-100% кислородом при помощи само раздувающегося мешка и маски. Два других показания для проведения этого вмешательства - брадикардия (менее 100 ударов в минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания и стойкий центральный цианоз, несмотря на подачу свободного потока 100% кислорода, у ребенка со спонтанным дыханием и ЧСС более 100 ударов в минуту. Эффективность вентиляции определяют по: экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; положительной динамике цвета кожных покровов. Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения желудочного зонда с целью избежания раздувания желудка газом и предупреждения регургитации. ИВЛ всегда необходимо проводить 100% кислородом. В случае отсутствия кислорода по различным причинам необходимо начинать вентиляцию под положительным давлением комнатным воздухом.
После 30 с вентиляции лёгких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие спонтанного дыхания.
1. Если ЧСС больше 100 уд./мин:
- при спонтанном дыхании постепенно прекращают ИВЛ, снижая ее частоту и давление, подают свободный поток О2 и оценивают цвет кожных покровов;
- при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.
2. Если ЧСС от 60 до 100 уд./мин:
- продолжать ИВЛ и если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.
3. ЧСС менее 60 уд./мин:
- начинают непрямой массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи;
- контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока частота не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание;
- проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого;
- выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени. Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают: первая - двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину; вторая - кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину;
- глубина надавливания должна составлять одну треть передне-заднего диаметра грудной клетки;
- частота надавливаний - 100 в 1 минуту.
Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых 5 надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д., соотношение компрессии/вдохи 5 :2.
Непрямой массаж прекращают при ЧСС более 60 уд./мин.
Интубация трахеи проводится на всех этапах реанимации, в случае необходимости:
- аспирировать меконий из трахеи;
- провести длительную ИВЛ;
- координировать непрямой массаж сердца и ИВЛ;
- ввести адреналин для стимуляции сердечной деятельности.
Применение медикаментов.
Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию лёгких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остаётся менее 60 ударов в 1 минуту.
При первичной реанимации новорождённых применяют медикаменты: адреналин; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов.
Адреналин. Показания к применению:
1. если ЧСС остаётся менее 60 ударов в 1 мин после, по меньшей мере, 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;
2. отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.
Адреналин вводят максимально быстро в/венно или в/костно в дозе 0,1-0,3 мл/кг раствора в концентрации 1:10000. Концентрация раствора – 1:10000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида) или эндотрахеально вводят 0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина с 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут, повторные введения только в/венно. Большие дозы адреналина в/венно для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребёнка.
Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата - показания к применению:
1.отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;
2.признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).
Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжёлого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее, чем 2 мл/кг/мин 4,2 % раствор в дозе 4 мл/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция лёгких новорождённого.
Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид). Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребёнка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксонагидрохлорид вводят в концентрации – 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/венно. Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наличие наркотической зависимости или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать тяжелые судороги. Дыхание ребенка могут угнетать препараты, введённые матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), их действие не будет блокироваться введением налоксона.
Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введения препаратов, необходимо исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденный порок сердца. Реанимацию новорожденного прекращают, если, несмотря на проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 30 минут.