Механизмы лечебного действия групповой психотерапии

С. ЛЕДЕР, Т. ВЫСОКИНЬСКА-ГОНСЕР (S. LEDER, Т. WYSOKINSKA-GASIOR)

ВВЕДЕНИЕ

Не подлежит сомнению, что популярность группо­вой психотерапии, ее широкое применение в лечебной практике значительно опередили развитие знаний о происходящих в группе явлениях, механизмах, оказы­вающих терапевтическое воздействие на ее участни­ков. В истории отставание теории от практики не является редким явлением. Для удовлетворения су­ществующих практических и социальных потребностей довольно часто использовались различные лечебные методы, опирающиеся на довольно туманные теорети­ческие положения, которые оказывались с течением времени в свете новых научных данных иллюзорными либо всего лишь промежуточными.

Многочисленные клинические наблюдения, выска­зывания самих пациентов позволяют сделать, казалось бы, оптимистический вывод о лечебном действии пси­хотерапевтических групп. Сформулированные в виде утверждений или предположений, они находят отраже­ние во многих публикациях, перекочевывают из одного учебного пособия в другое, часто не получая одно­значного подтверждения в экспериментальных и кор­реляционных исследованиях. Отсутствие однозначного подтверждения в систематических научных исследова­ниях связано с трудностями как теоретического, так и методологического характера. Группа, ее временная динамика, изменяющаяся личность, подверженная групповым воздействиям, представляют сложный предмет для исследования.

I. Yalom (1980) считает, что механизмы действия
психотерапевтических групп и их лечебные возмож­
ности можно исследовать 3 способами: провести опрос
пациентов, прошедших курс групповой психотерапии;
3 Заказ № 1244 65

исследовать опыт и теоретические знания групповых психотерапевтов и, наконец, верифицировать в сис­тематических экспериментальных и корреляцион­ных исследованиях определенные теоретические гипо­тезы.

Ценность первого источника данных, т. е. высказы­ваний самих пациентов, ограничена несколькими существенными факторами. Они могут зависеть от слишком эмоционального отношения к психотерапевту или лечебному учреждению, от боязни выглядеть в неблагоприятном виде или от того, что, формулируя ответы, пациент использует понятия, отличающиеся от понятий, соответствующих исследовательским целям. Подобные ограничения отражаются и на заключениях психотерапевтов, пытающихся определить, какие фак­торы оказывают наибольшее влияние на изменения и улучшения состояния у пациентов. Более существен­ным, однако, является то, что в своей лечебной практи­ке психотерапевты руководствуются определенными теоретическими положениями для обоснования приме­няемых ими методов и выявления их эффективности. Определение переменных в терапевтической концеп­ции, признание a priori их важности затрудняет one-рационализацию и эмпирическую проверку данных переменных в рамках теоретической модели. Развитие процесса определения лечебных особенностей группы выявляет недостаточность взятых на вооружение теоретиками и исследователями концепций, созданных для выяснения сущности, целесообразности и резуль­татов воздействия в рамках диады пациент — психо­терапевт и не учитывающих группового контекста. Представляется необходимым выделение лечебных особенностей психотерапевтической группы, являю­щихся для нее уникальными и не зависящих от систе­мы понятий, определяющих точку зрения психотера­певта. Существование подобных особенностей подтвер­ждает тот факт, что психотерапевты, имеющие раз­личные теоретические установки и использующие при лечении различные процедуры и техники, тем не менее добиваются одинаковых результатов. Уточнение того, каким образом и благодаря каким факторам группа помогает пациенту и вызывает у него определенные изменения, могло бы облегчить групповому психотера­певту, независимо от «идеологических убеждений», планирование и использование оптимальных методов воздействия для достижения намеченных целей, поз-

волило бы ему избежать игнорирования важных для лечения явлений и групповых механизмов.

Существуют различные взгляды при ответе на воп­рос, кто главным образом лечит: группа как единое целое, психотерапевт или каждый участник группы. В работах, рассматривающих вопросы, что и как воз­действует в психотерапевтической группе, авторы в различной степени учитывают три упомянутых источ­ника данных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одними из первых попытку ответить на поставлен­ный выше вопрос предприняли R. Corsini и В. Rosen­berg (1955). Авторы проанализировали взгляды и сопоставили точки зрения различных исследователей. Из 300 статей на тему групповой психотерапии, поя­вившихся до 1950 г., они выделили 175 соответству­ющих понятий, а затем с помощью семантического и клинического анализа сгруппировали их, образовав 9 категорий. Выделенные таким образом лечебные механизмы психотерапевтической группы они попыта­лись рассмотреть применительно к трем основным формам функционирования человека: познавательной, эмоциональной и поведенческой. В группу познава­тельных механизмов авторы включили: участие в роли зрителя (spectator therapy), универсализацию, интел­лектуализацию (получение знания); к эмоциональным механизмам отнесли акцептацию, альтруизм, перенесе­ние; к поведенческим — проверку действительности, вентилирование, интеракции. Как важные, но не вклю-енные в упомянутые группы упоминались следующие факторы: суггестия, авторитет психотерапевта и дру­гих участников, доверие к психотерапевту, соперни­чество, напряжение, проблемы, успокоение и заинте­ресованность.

В исследованиях В. Berzon и соавт. (1963) источ­ником информации были пациенты. Они должны были указать, какие события или групповые явления в ходе психотерапии оказали наиболее существенное и благо­творное воздействие. Пациенты перечислили эти фак­торы в такой последовательности: 1) осознание новых фактов; 2) понимание своего сходства с другими; 3) переживание положительных эмоций по отношению к другим; 4) восприятие себя «глазами» других; 5) самовыражение в группе; 6) проявление искрен-

ч* 67

ности, смелости, открытости; 7) проявление чувств окружающими; 8) понимание со стороны других; 9) переживание в группе чувства близости, теплых отно­шений; 10) проявление эмоций.

В исследованиях Н. Dickoff и М. Lakin (1963) были выявлены следующие факторы: 1) поддержка; 2) подавление; 3) инсайт.

I. Yalom (1970) в своей работе сделал попытку свести воедино и использовать три типа исследова­тельских подходов и на их основе выделил 12 лечеб­ных факторов, играющих главную роль в психотера­певтической группе. Чтобы проверить, разделяют ли члены группы оценку действия факторов психотерапев­тами, I. Yalom использовал выделенные факторы при оценке 20 амбулаторных пациентов с невротическими расстройствами или нарушениями личности, которые прошли курс групповой психотерапии в течение 18— 22 мес. Оценка производилась по 7-балльной шкале с использованием метода Q-сортировки; были учтены 60 ответов, по 5 для каждого из 10 факторов. Оценка была дополнена данными из индивидуальных ин­тервью. Оцениваемые факторы были сходны с описан­ными R. Corsini и В. Rosenberg: 1) вселение надежды; 2) универсальность; 3) предоставление информации; 4) альтруизм; 5) коррективная рекапитуляция основ­ной семейной группы; 6) развитие техник социализа­ции; 7) подражание; 8) межличностное научение; 9) групповая сплоченность; 10) катарсис; 11) экзис­тенциальные факторы.

После получения данных от пациентов очередность факторов выглядела следующим образом: 1) получе­ние обратной связи от участников группы; 2) отреаги-рование (получение навыков соответствующего адре­сования и проявления эмоций, особенно отрицатель­ных); 3) групповая сплоченность; 4) инсайт (главным образом с точки зрения выявления собственных поло­жительных черт); 5) предоставление обратной связи участникам группы; 6) осознание экзистенциальных аспектов бытия; 7) универсальность; 8) вселение надежды; 9) альтруизм; 10) коррективная рекапиту­ляция основной семейной группы; 11) ведение группы; 12) идентификация.

Из установленной пациентами очередности факто­ров следовало, что относительно большее значение они придавали межличностному научению, выражению эмоций и чувству сплоченности. Тот факт, что оценка

первых двух факторов была высокой, особенно у паци­ентов, успешно закончивших лечение, позволил I. Yalom предположить, что эмоциональные пережи­вания оказывают особенно благотворное воздействие на больного, если они дополнены интеллектуальным анализом.

Т. Butler и A. Fuhriman (1983) подвели итоги проведенных за последние 10 лет 12 исследований значения лечебных факторов в групповой психотера­пии. Пациенты, принимавшие участие в группах раз­личного типа, оценивали значения 12 факторов I. Yalom с помощью специально разработанной анкеты. Выяви­лось полное совпадение по отношению к факторам, получившим в исследованиях высшую оценку. Участ­ники психотерапевтических амбулаторных и «возраст­ных» групп более высоко оценивали следующие фак­торы: инсайт, катарсис, межличностное научение, т. е. получение и предоставление обратной связи. На после­дующие места пациенты поставили универсальность и групповую сплоченность. Самую высокую оценку у стационарных и амбулаторных пациентов получил фактор групповой сплоченности. Из вышеизложенного следует, что на оценку значения лечебных факторов оказывают влияние такие переменные, как тип пациен­тов, цели и структура группы.

В другой работе I. Yalom (1973) на материале наблюдений над 209 участниками студенческих групп «встреч» выделил следующие факторы, вызывающие положительные изменения: 1) проявление «интенсив­ных» чувств; 2) аутоэкспрессия; 3) переживание сильных эмоций; 4) познавательное научение; 5) спло­ченность; 6) альтруизм; 7) наблюдения за пережива­ниями других; 8) нахождение сходства; 9) получение советов; 10) подражание другим; 11) экспериментиро­вание с новыми формами поведения; 12) вселение надежды.

В своих теоретических выводах о лечебных особен­ностях группы I. Yalom (1970) выделяет фасад («front») и сущность («core») психотерапевтических групп. Фасад создают используемые техники и формы активности, терминология и вся «аура» психотерапев­тической школы. Сущностью терапевтического воздей­ствия являются механизмы, которые обусловливают изменения, наблюдаемые у участников группы. I. Ya­lom назвал их лечебными факторами («curative fac­tors»). Группы, кажущиеся по формальным разли-

чиям неодинаковыми, могут оказывать влияние на участников в результате использования идентичных механизмов. Действие этих механизмов может быть модифицировано такими переменными, как тип тера­пии, фаза развития группы, ее состав, внетерапевти-ческие факторы. Имеют значение и «фасадные» осо­бенности, олицетворением которых является психоте­рапевт. В зависимости от уровня своей профессио­нальной подготовки и личного стиля он может повышать лечебный потенциал группы. Необходимо видеть различия этих двух групп факторов и поль­зоваться ими в соответствующих пропорциях.

М. Lapinski и соавт. (1973) пишут об «особых групповых процессах», которые благоприятствовали «интересам» пациентов, а именно: 1) участие в груп­пе, являющееся основным для приобретения коррек­тивного социального опыта; 2) заинтересованность, симпатия и толерантность; 3) свободная экспрессия; 4) коррективный эмоциональный опыт; 5) инсайт; 6) проверка действительности.

S. Kratochvil (1978) сопоставил и сравнил суще­ствующие в литературе классификации лечебных фак­торов психотерапевтической группы. Он признал важ­ными следующие факторы: 1) участие в работе груп­пы; 2) эмоциональная поддержка; 3) помощь другим; 4) самоэксплорация; 5) отреагироваиие; 6) обратная связь; 7) инсайт; 8) коррективный эмоциональный опыт; 9) проверка и тренинг новых способов поведе­ния; 10) получение новой информации и социальных навыков.

Иную методику применили М. Lieberman и соавт. (1969), Т. Kaul и R. Bednar (1978). Используя опре­деленные критерии, они провели анализ потенциаль­ных лечебных возможностей небольшой психотерапев­тической группы. Из многих характеристик малых групп, признанных важными социальными психолога­ми, М. Lieberman выделил шесть, являющихся уни­кальными для такой группы и вызывающих измене­ние у участников: 1) способность вызвать чувство принадлежности и вовлеченности; 2) способность группы контролировать, наказывать и поощрять участ­ников; 3) способность группы определять действитель­ность (реальность) для каждого члена; 4) способ­ность группы вызывать, проявлять и высвобождать сильные эмоции; 5) происходящее в группе распреде­ление власти и влияния; 6) способность группы созда-

вать основы для социальных сравнений и обмена ин­формацией.

Т. Kaul и R. Bednar считают, что характерной осо­бенностью групповой психотерапии, в отличие от инди­видуальной, является механизм научения, проявляю­щийся в ходе группового процесса. Авторы указывают на следующие механизмы научения в группе: 1) путем участия в развивающейся социальной микроячейке; 2) в результате конфронтации и согласования точно­сти оценок и взглядов; 3) путем интеракций с окру­жающими в ситуации как оказывающего, так и полу­чающего помощь.

Выступающие различия проявляются в оценках количественных и качественных особенностей лечеб­ных факторов психотерапевтических групп. Они обус­ловлены самим фактом использования различных критериев, различных теоретических подходов и иссле­довательских методов. С однородными критериями мы встречаемся в классификациях М. Lieberman и Т. Ka­ul. Используя метод индукции и определенные теорети­ческие предпосылки (М. Lieberman — теорию малых социальных групп, Т. Kaul и R. Bednar — теорию на­учения), авторы создали однородную последователь­ную классификацию. Однако в силу обстоятельств они были вынуждены ограничиться только определенным классом явлений.

Другие авторы, используя разнообразные данные и материалы клинических наблюдений, стремятся в своих классификациях учитывать как можно большее число факторов, ответственных за лечебное воздей­ствие группы. В основе их классификации лежат раз­личные критерии, поэтому выделенные таким образом факторы имеют неоднородный характер. Обращает на себя внимание неоднозначность поставленных в один ряд категорий. Одни из них выступают на первый план, исполняют роль более существенных, основных по отношению к остальным, другие имеют более аб­страктный или спекулятивный характер. Эти различия выступают, например, при сравнении «интерперсо­нального научения», «предоставления и получения ин­формации» или «групповой сплоченности» и «альтру­изма».

Довольно трудно выделить и обозначить все характеристики и групповые явления, которые могут выступать в роли лечебных факторов. Чтобы решить эту задачу, необходимо обозначить исходную теоре-

тическую позицию, определить принципы и критерии выделения их отдельных категорий.

Такая попытка была предпринята с использова­нием метода системного анализа, где группа рассмат­ривалась как целостная система и одновременно учитывались особенности составляющих ее индиви­дов. Потом дается характеристика функционирования системы и составляющих ее частей с учетом их дина­мической взаимозависимости. В качестве примера могут быть названы модели групповой активности, предложенные R. Vinter (1965, 1974), A. Lang (1972), R. Tompkins и F. Gallo (1978). По мнению этих авто­ров, понятийные модели должны дать ответ на вопросы о целях активности группы, выполняемых ею функ­циях, методах работы и фазах развития. Эти исследо­ватели являются социальными психологами, указан­ные модели действуют в группах, которые занимаются социальной терапией, где все усилия направлены на предотвращение или ликвидацию неблагоприятного функционирования обездоленных или отвергнутых об­ществом индивидов. Терапевтическая группа понима­ется как малая социальная система, и действующие в ней силы сознательно и планомерно используются в целях достижения перемен у каждого из членов группы. Чтобы стать эффективным орудием изменения индивидов, группа сама должна претерпевать изме­нения. Они совершаются в результате интеракций между членами группы и между участниками и руко­водителями группы. Руководителю отводится роль инициатора и стимулятора активности группы и вместе с тем посредника.

С этой целью он должен выявить характер проблем у отдельных членов группы, оказать на них как непо­средственное, так и опосредованное воздействие путем влияния на такие происходящие в группе процессы и явления, как структура и культура группы с ее нор­мами, системой ценностей, целями; ролевая игра; по­становка и выполнение заданий; решение проблем; отношения с окружающими. В группах подобного типа выделяют 4 рода целей: цели руководителя по отно­шению к отдельным участникам; инструментальные цели психотерапевта в отношении группы, касающиеся ее структуры и происходящих в ней явлений, направ­ленные на усиление ее воздействия и оптимизацию условий для появления изменений; цели участников по отношению к себе; общие цели всей группы. Цели

могут не совпадать друг с другом, задача руководи­теля группы заключается в их согласовании и гармо­низации.

В моделях A. Lang и особенно R. Tompkins четко проявляется тенденция к подчеркиванию взаимосвязи" между индивидом, малой группой и сообществом, каж­дый член этой триады рассматривается как система с выделением в ней определенных подсистем. Функцио­нирование каждой подсистемы возможно в результате интеракций с двумя другими элементами триады.

Следующую попытку создания модели малых групп на основе метода системного анализа предпринял G. O'Connor (1980). Исходя из иерархического строе­ния группы, он выделил индивидуальные переменные (характеристики отдельных индивидов в группе и их поведения) и переменные системы (характерные черты группы как единого целого и групповые явления — так называемые эпизоды). Индивидуальные перемен­ные, как переменные низшего порядка, входят в струк­туру переменных высшего порядка, т. е. групповых переменных. Принимая во внимание структуральные черты в сравнении с процессуальными, автор выде­ляет относительно устойчивые личностные характери­стики индивидов и относительно устойчивые характе­ристики группы, такие как ее цели, нормы, роли, за­данные функции, атмосфера работы. Среди динамич­ных характеристик автор выделяет переменные поведе­ния индивидов и «групповых эпизодов» — явлений и событий, происходящих во всей группе. G. O'Connor считает, что лечебные особенности группы следует искать именно в групповых «эпизодах». К этой кате­гории переменных он относит также «групповую куль­туру» или «общие эмоциональные состояния» W. Bion, «лечебные факторы» I. Yalom, «фокальные конфлик­ты» D. Whitaker и М. Lieberman и т. п.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы полагаем, что суть психотерапевтического про­цесса, вызывающего в ходе воздействий и интеракций определенные положительные изменения у пациента, состоит в научении. В психотерапевтическом процессе можно выделить две фазы, цели, функции, характер научения, механизмы воздействия которых противопо­ложны. В первой фазе цель психотерапии заключается в удовлетворении потребностей и ожиданий пациента,

улучшение его самочувствия — главная функция про­исходящих явлений. Пациент получает информацию, ему оказывают поддержку, в результате чего происхо­дят изменения его психофизиологического состояния, т. е. проявляется плацебо-эффект. Механизмом, обус­ловливающим достижение этого результата, является процесс пассивного научения. Во второй фазе участ­ники стремятся достигнуть цели, поставленные перед ними психотерапевтами. Изменение личности является конечной целью пациентов, страдающих невротически­ми расстройствами; изменение установок — цель паци­ентов, имеющих другие расстройства. Функция этой фазы — достижение у индивида более обширных из­менений, они происходят в результате проблемного научения, которое благоприятно отражается на про­цессе активного переучивания пациента [Leder S. et al., 1966; Leder S., 1971].

Переучивание является социальным процессом, оно может проходить в терапевтической ситуации с уча­стием двух человек или группы. Данные.по психологии малых групп свидетельствуют, что группа является более эффективным инструментом, контекстом для научения и действия, чем ситуация и отношения в рамках диады. Присутствие других участников повы­шает уровень мотивации индивида при выполнении заданий и вовлечении в определенную активность; суждения и оценки группы точнее, чем у индивида, группа предоставляет большее число правильных ре­шений, ее научение проходит быстрее, в ней больше возникает оригинальных замыслов, она с большей сте­пенью риска принимает решения [Shaw M., 1974].

Результаты не вытекают автоматически из групповой активности, они связаны и зависят от определенных характеристик членов группы (в том числе руково­дителя группы) и происходящих в ней процессов и явлений. Различные теоретические модели, например R. Vinter и G. O'Connor, помогают понять закономер­ности, свойственные малым группам, и могут быть полезны для выяснения характера лечебных факторов, действующих в данных группах. Это связано с тем, что концептуальной основой этих моделей являются, с одной стороны, теоретические принципы функциони­рования индивида и происходящих в нем изменений (в том числе улучшения процесса научения), с дру­гой,— концепции социальной психологии с ее богатым теоретическим и эмпирическим запасом знаний о ма-

лых социальных группах и их отношениях с обще­ством, Независимо от принятой психотерапевтической модели очень важно по теоретическим и практическим соображениям попытаться определить, какие выводы вытекают из закономерностей функционирования ма­лых групп для процесса научения, организованных для терапевтической деятельности и достижения лечебных результатов. Мы исходим из убеждений, что общие особенности малых групп, проявляющиеся в них зако­номерности имеют настолько универсальный харак­тер, что применимы и в психотерапевтических груп­пах, могут служить основой для выдвижения исследо­вательских гипотез и руководством в деятельности психотерапевтов.

Психотерапевты и лечебные учреждения органи­зуют психотерапевтические группы, чтобы вызвать у пациентов благотворные и лечебные изменения, с этой целью они применяют психотерапевтические методы, используя в качестве инструмента групповой контекст и происходящие в группе явления и процессы. Тера­певтическая идеология определяет, какие изменения признаются важными, передается пациентам в форме определенной системы ценностей, вытекающих из нее целей активности группы, принципов и форм их дости­жения. Используя терминологию социальной психоло­гии, можно сказать, что речь идет об общих целях, нормах, структуре и решении задач. Мы покажем зна­чение этих и других характеристик и групповых явлений для протекания психотерапевтического про­цесса в группе, выделим структуральные и процес­суальные аспекты.

Групповые цели

Организаторы психотерапевтических групп чаще всего не ставят участников в известность о целях группы. Акцептация их членами группы создает основу для терапевтической активности. Определенная на­правленность действий позволяет участникам понять смысл и осознать значение групповых действий, удов­летворяет индивидуальные потребности, особенно при совпадении индивидуальных и групповых целей.

Достижение отдаленных целей облегчается в ре­зультате сознательного выбора промежуточных, этап­ных (преимущественно инструментальных) целей, i относящихся к групповым явлениям и структуре груп-

пы, описания желаемой активности при работе над заданиями и их содержанием. Иногда общие цели психотерапевтических групп рассматриваются в ка­честве дополнения или развития процесса социализа­ции индивида при одновременном достижении им полной интеграции и тождественности. Чаще всего говорится об изменениях и коррекции поведения па­циентов для более творческого, счастливого, умелого и здорового функционирования.

Психотерапевты в своей деятельности стремятся вызвать изменения в личностном и межличностном функционировании, причем это может касаться изме­нения функционирования в познавательной, эффек­тивной или поведенческой сфере.

В сфере внутриличностной могут быть достигнуты изменения познавательного характера — в определен­ной (ценностной) установке, аффективного характе­ра — принятие самого себя и поведенческого харак­тера — усвоение действий, приносящих удовлетво­рение.

В межличностной сфере целью может стать на по­знавательном уровне — изменение социальной перцеп­ции, на аффективном — достижение чувства удовлет­ворения в отношениях с людьми, на поведенческом уровне — приобретение социальных навыков. Реализа­ция этих целей происходит в рамках общей групповой активности. В процессе восприятия, размышлений и переживаний участники проявляют внутриличностную активность. Устанавливая интеракции с членами груп­пы, пациенты проявляют межличностную активность. Участвуя в решении задач и проблем, они проявляют заданную активность. Когда пациенты стремятся удов­летворить свои индивидуальные потребности, лежа­щие в социально-эмоциональной сфере, большинство из них руководствуется желанием уменьшить свои страдания, улучшить самочувствие, избавиться от трудностей в отношениях с окружающими и в соци­альном функционировании.

Осознание и согласование этих и многих других, специфических для отдельных участников целей может способствовать появлению чувства принадлежности к коллективу, где у всех участников идентичные недо­могания, трудности и проблемы. Подобная ситуация чаще всего благотворно воздействует на процесс лече­ния в результате появления взаимопонимания, поло­жительных эмоций, поддержки, солидарности и взаи-

модействия. Они возникают в группе как результат научения и становятся условием, облегчающим даль­нейшее протекание терапевтического процесса в форме активного переучивания.

Групповые нормы

Для достижения этапных целей, к. которым отно­сятся взаимодействие и понимание, члены группы должны создать или акцептировать привнесенные из­вне нормы. Совокупность таких принципов (норм), регулирующих способы функционирования группы и поведения отдельных участников, является средством, обеспечивающим правила действий, специфические для данной группы. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать изменения, особенно при возник­новении новых проблемных ситуаций, но без их согла­сований не может быть организованной активности. Введение норм и их признание может протекать по­степенно, быть процессом более или менее «артикули­рованным», мерой же интернализации членами группы становится усилие, прилагаемое группой для их со­хранения или защиты, в оказании давления на индиви­дов, не подчиняющихся этим нормам.

Целесообразность установления норм легче обо­сновать, если в группе происходит свободный обмен мнениями и аргументами, если группа должна защи­щать свои нормы от давления извне. Полная интер-нализация норм членами группы происходит, если группа осуществляет руководящие и контролирующие функции по отношению к отдельным членам, если их поведение приводится в соответствии с принятыми установками. В процессе усвоения норм используются наказания и поощрения в виде неодобрения или акцептации, а также подражания и познавательного научения.

Структура группы

На возникновение подобных явлений и ход процес­са научения благотворное влияние оказывает группа с небольшим численным составом — при численности свыше десяти человек уменьшается возможность непо­средственного контакта «лицом к лицу», снижается активность участников; сокращается время, посвящае­мое группой отдельным членам; уменьшается число

выражаемых мнений и дискуссий. Возрастает чувство скованности и неуверенности, увеличивается вероят­ность возникновения подгрупп. При небольшом числе членов группы все могут расположиться по кругу, что облегчает создание оптимальной коммуникативной сети, когда каждый участник может обратиться к лю­бому другому члену группы («common-all-channel»). Подобная сеть обеспечивает оптимальные условия для общения, приносит участникам удовлетворение, спо­собствует согласованию и реализации заданной ак­тивности, налаживанию эмоциональных связей, появ­лению чувства групповой принадлежности.

Достижение намеченных целей и усвоение системы ценностей и групповых норм происходит одновременно с процессом формирования и трансформации отноше­ний между участниками. Первоначально существует определенная формальная структура, в рамках кото­рой каждый индивид — психотерапевт и пациент — играет определенную роль, удовлетворяя ожидания участников и реализуя свои стремления и потребно­сти. При такой структуре каждый участник, кроме психотерапевта, является пациентом, вступившим в группу по той же причине, что и остальные, и питаю­щим одни и те же надежды на облегчение страдания и получение помощи в решении трудных проблем. Формальная роль члена группы делает похожими цели всех участников, предоставляет им равные воз­можности и права, накладывает на них одинаковые обязанности как на предоставление, так и на получе­ние помощи. Каждый член становится равноправным участником; он чувствует, воспринимает, оценивает, выполняет задания и решает проблемы, удовлетворяет свои и чужие потребности, осуществляя тем самым две функции группы — инструментальную и социаль­но-эмоциональную.

Выполнение подобных задач-функций связано с су­ществованием в группе другой структуры — нефор­мальной. Она складывается гораздо медленнее фор­мальной, поскольку определяется интерперсональным выбором, в такой структуре индивид занимает отве­денную ему позицию в иерархии популярности и авто­ритета, власти и престижа, для него характерна определенная степень умения осуществлять контроль и воздействовать на участников, он может исполнять разнообразные функции и роли (например, лидера,' спутника, эксперта, стимулятора, медиатора, обыкно-

венного человека, «козла отпущения», девианта, мо­нополиста, «звезды», ребенка и т. п.).

В процессе формирования формальной и нефор­мальной структуры и их интерференции могут возни-, кать конфликты. Конфликт, превращающийся в проб­лему, группа пытается разрешить в ходе дискуссии и кларификации причин возникшей ситуации. Часто это означает борьбу между частью группы и ее нефор­мальным лидером и психотерапевтом, результат подоб­ной конфронтации имеет существенное значение для дальнейшей судьбы функционирования группы. В та­ких случаях дискуссия часто ведется для выяснения и понимания такого явления, как соперничество. Она способствует выяснению вопроса, насколько суще­ствующая структура облегчает реализацию целей, стоящих перед группой. В такой ситуации обсуждают­ся также члены группы, занимающие самое высокое и самое низкое положение в неформальной струк­туре, что при использовании таких техник, как, напри­мер, behind-the-back, психодрама, может представить участникам много дополнительной, информации о та­ких явлениях, как существование подгрупп, соперни­чество, использование, манипулирование и т. п.

В ходе изменения структуры участники осознают свою роль и то, что они ее исполняют. У них есть воз­можность для разрешения конфликтов, возникающих между лицами, исполняющими в группе полярные роли (например, лицом, побуждающим к активности, и тормозящим ее, когда индивид играет роль психо­терапевта и равноправного участника). Участники имеют возможность выбора роли и манеры ее испол­нения.

Развитию этого процесса способствует показ участникам способов их восприятия другими членами, предоставление обратной связи, конфронтация раз­личных способов восприятия и оценки, выдвижение способов решений, поиски путей соглашения. Исполь­зуемые техники и психотерапевтические процедуры, такие как психодрама, ролевая игра, поведенческий тренинг, интенсифицируют названные групповые про­цессы, помогают пациентам изменить свое поведение, переживания, тип мышления, внести свой вклад в ре­шение общей задачи, ролевую коррекцию и расшире­ние репертуара ролей.

Атмосфера в группе

Царящий в группе климат и эмоциональная атмо­сфера формируются и меняются в зависимости от нор­мативного давления группы, внутригрупповых кон­фликтов, неудовлетворения определенных потребно­стей и сдерживания устремлений отдельных участни­ков. Возникающее в результате этих явлений напряже­ние может сыграть как положительную, так и отрица­тельную роль. Когда ведется борьба (за лидерство, между подгруппами или против психотерапевта) или царит неприязнь, разочарование, наблюдается отказ от используемой формы психотерапии, проявляются другие отрицательные эмоции (например, в связи с неизбежной акцептацией норм, предполагающих рас­сказ об интимных отношениях, биографии, «обнаже­ние»), холодная, враждебная атмосфера может дезор­ганизовать работу группы и привести к ее распаду. И, наоборот, оптимальный уровень напряжения может способствовать более эффективной работе над пробле­мами, успешному протеканию научения, переходу к следующей фазе развития. Когда в группе происходит сопоставление существующих точек зрения и их кон­фронтация, появляется возможность для выражения и проявления эмоций, проведения самоанализа, свое­временного разрешения конфликтов, когда групповые нормы благоприятствуют открытому общению и ком­муникабельности, по мере усиления сплоченности груп­пы растет вероятность -положительных изменений у ее участников.

Процессы, вызывающие в группе действие центро­бежных и центростремительных сил, доминирующая в ней атмосфера, происходящие изменения харак­тера интеракций и отношений между участниками, успехи в выполнении заданий и решений социальных и эмоциональных проблем определяют способность группы вызывать у ее членов эмоции и аффективные пе­реживания. Появляется возможность почувствовать и проанализировать влияние эмоций на поведение и отно­шения с окружающими, на самочувствие и симптомы, испытать различные способы регуляции недостаточно­го или чрезмерного переживания эмоций, тормозящих или дезорганизующих процессы мышления и деятель­ности. Среди этих вариантов к наиболее эффек­тивным относятся отреагирование и так называемый «коррективный эмоциональный опыт», анализ причин

и следствий проявленных чувств и связанных с ними типов поведения. Эти процессы в числе многих других могут способствовать научению более сознательному управлению своими эмоциями, что способствует опти­мальному взаимодействию эмоций с интеллектуальны­ми процессами.

Состав группы

Группа состоит из индивидов, отличающихся по де­мографическим признакам (возраст, образование, про­фессия и т. д.), диагнозу, индивидуальным характе­ристикам. Две последние категории имеют важное значение для функционирования группы. Каждый па­циент приходит в группу со своим опытом, ценностя­ми, надеждами, устремлениями, потребностями, сужде­ниями, способностями, характером расстройств, стилем интеракций, с присущими ему видами психологи­ческих адаптационных механизмов, противополож­ными социальными и интеллектуальными навыками. Исходя из имеющегося у него опыта, часто на основе фрагментарного или поверхностного восприятия сход­ства со значимыми лицами индивид приписывает от­дельным участникам определенные особенности, со­ответствующим образом относится к ним и соответ­ственно на них реагирует.

Отличаясь уровнем активности в интеракциях и акцептации иерархической структуры, степенью про­явления интереса к окружающим, популярностью и авторитетом, устойчивостью к действию стресса и фрустации, стремлением к лидерству или зависимости, индивиды создают сложную сеть взаимоотношений, подвергающихся постоянным изменениям. Это озна­чает, что состав группы влияет на поведение отдель­ных членов и психотерапевта и ее функционирование, а также на процесс научения, играющий важную роль, но по-разному протекающий у участников. У одних отмечается главным образом пассивное усвоение зна­ний путем подражания, у других наблюдается накоп­ление предоставляемой информации, у третьих на­учение происходит в результате исследовательской деятельности в процессе самостоятельной работы (глав­ным образом в рамках познавательного научения).

Существующие сходства и различия между участ­никами в свою очередь могут вызвать противополож­ные последствия, в зависимости от цели группы и

стоящих перед нею задач. Так, например, небольшую гетерогенную группу можно упрощенно рассматривать как социальную микроячейку, в которой отражаются отношения и проблемы, существующие во внетерапев-тических социальных группах. В такой группе легче добиться изменения установок у ее членов путем инди­видуального научения, в ней чаще используется ана­лиз поведения в конфликтных ситуациях, психотера­пия в известной степени носит более глубокий харак­тер, способствует изменению типов поведения, усвое­нию новых знаний и социальных навыков, решению проблем, особенно в сфере межличностных отноше­ний. В гомогенных группах научение облегчается ими­тацией и активным моделированием, соответствующим дозированием наказаний и поощрений.

В зависимости от состава и характера групп на­учение происходит путем участия в работе, нацелен­ной на решение проблем отдельных пациентов (напри­мер, в закрытых и семейных группах), или в резуль­тате проблемной активности, касающейся функциони­рования группы (например, в социотерапевтических группах или в большой группе). В таких группах про­ще выделить и показать участникам существование фаз проблемной активности: ориентация, оценка и контроль.

Система руководства

Функции и роль руководителя группы связаны с ее целями и потребностями, социальным и культурным контекстом, в котором действуют участники, поэтому роль и характеристики формального лидера не во всех группах одинаковы. Подготовка и выполнение зада­ний в малых психотерапевтических группах связаны, однако, с личностью психотерапевта и осуществляемой им системой руководства.

При автократическом типе руководства деятель­ность психотерапевта сконцентрирована на индивиде, он использует по существу индивидуальную психо­терапию в группе. В таких случаях психотерапевт чаще всего не замечает и не понимает механизмов функционирования группы, в целом он не использует их сознательно в лечебных целях, иногда даже проти­водействует их влиянию. Коммуникативная сеть в та­ких группах имеет ограниченный характер, самым важным элементом являются интеракции между пси-

хотерапевтом и пациентом. Поэтому очень часто про­исходит снижение инициативности, активности и во­влеченности участников, что отражается на результа­тах научения. Однако подобный тип руководства может успешно применяться для достижения ограни­ченных целей в определенных группах, например психотических пациентов.

При использовании демократического метода веде­ния группы психотерапевт сосредоточивает усилия на группе. Он относится к пациентам как индивидам, способным к развитию и принятию самостоятельных решений. Руководитель высоко ценит активность участников, их многочисленные взаимодействия. Та­кой тип руководства более эффективен при ведении групп, состоящих из пациентов с меньшим количе­ством симптомов и ограниченным характером рас­стройств.

Промежуточная ориентация исходит из положения, что в психотерапевтической ситуации функционирует два тесно связанных между собой элемента (подси­стемы) — личность и группа, взаимозависимые и взаи­модействующие друг на друга. Это означает, что, учитывая такие переменные, как состав, численность, цели, индивидуальные потребности, атмосфера и т. п., психотерапевт структурирует ход занятий и делает упор на инструментальные или индивидуальные зада­ния, предоставляет информацию и способствует ее обращению с использованием взаимных интеракций • всех участников. В зависимости от этапа развития группы психотерапевт старается изменять и модифи­цировать характер существующей системы руковод­ства.

Если на начальном этапе создания группы не уточ­нены цели и формы работы,, не акцептированы нормы ее деятельности, то полнейшая пассивность психотера­певта, отсутствие лидера и структурирования ситуа­ции вызывают фрустацию ожиданий и потребностей пациентов, что может привести к чрезвычайному росту напряжения в группе. В начальной фазе психотерапевт является авторитетом и экспертом, источником опеки и помощи, поэтому он обязан хотя бы частично удов­летворять надежды и чаяния участников, проявлять понимание, симпатию, доверие, акцептацию, вселять в них уверенность в том, что вместе с остальными членами группы он желает и сумеет им помочь.

Наряду с разъяснениями психотерапевт оказывает

поддержку, защищает от чрезмерной критики, помо­гает в трудных ситуациях, координирует дискуссию и подводит ее итоги. Таким образом, он создает в группе атмосферу безопасности, играет роль опекуна и поверенного.

На последующем этапе психотерапевт побуждает участников к анализу происходящего в группе, клари-фикации внутригрупповых отношений, способствует достижению единства, побуждает к выполнению об­щих заданий, одобряет взаимодействие и проявление солидарности в решении проблем. Он выполняет, та­ким образом, роль технического эксперта и дидактика.

На третьем этапе психотерапевт участвует в актив­ных действиях группы, стимулирует и облегчает ее деятельность, все менее проявляет активность и руко­водящую роль, побуждает участников к самостоятель­ной исследовательской работе и достижению правиль­ных решений, Он играет роль вдохновителя.

И на последнем этапе психотерапевт может стать равноправным участником группы, исполняющим опре­деленные функции и вносящим, таким образом, вклад в достижение намеченных целей.

Чтобы оптимально решить поставленные задачи и соответствовать своей роли в группе, психотерапев­ту необходимо проявлять гибкость в поведении, для него должны быть характерны: варьирование степени директивное™, разнообразие типов психотерапевтиче­ского воздействия и форм научения, умение создавать условия и обстановку, благоприятствующие проявле­нию лечебных факторов.

Процедуры

Для формирования и активизации групповых про­цессов, которые в соответствии с нормами признаются психотерапевтическими, используются определенные процедуры. Это могут быть общие упражнения (на­пример, релаксация, пантомимические сцены, участие в «конструктивном споре», разыгрывание ролевых си­туаций, изложение биографий, обсуждение анонимной истории болезни, описание содержания сновидений, фантазий и ассоциаций; использование гештальт-тех-ник и т. п.). Участие в процедурах подобного типа позволяет членам группы одновременно выступать в роли активного участника и в роли наблюдателя, пре­доставляет возможность для эмоционального пере-

живания, проведения интеллектуального анализа, тре­нировки определенных типов поведения.

Фазы развития группы

Ход научения в группе тесно связан с динамикой его активности и временным развитием. Интеракции и действия участников представляют собой цепь эпи­зодов, событий, составляющих групповой процесс. В этом процессе можно выделить определенные фазы, имеющие различный характер и выполняющие раз­личные функции.

В первой фазе (ориентация и зависимость) пациен­ты стремятся высказаться о симптомах своих заболе­ваний и своем самочувствии, они требуют предостав­ления информации, ждут от психотерапевта указаний, руководства и активных действий, проявляют недо­верие и растерянность, занимаются поисками смысла занятий и форм активности, ведут дискуссии по второ­степенным проблемам. В сфере проблемной активности эта фаза характеризуется поисками ответа на вопрос: «что это такое?», «в чем суть?».

Во второй фазе происходит борьба за положение лидера, за место в структуре группы, обостряются внутригрупповые конфликты, четко выявляется рас­пределение ролей, идет процесс внедрения норм и акцептации общей цели активности, растет сопротив­ление использованию некоторых техник и процедур. Несмотря на напряжение, борьбу, большое количество отрицательных эмоций, в группе зарождается спло­ченность, появляется взаимная акцептация, происхо­дит знакомство участников, они вовлекаются в про­исходящие события. Главная тема — обсуждение акту­альной ситуации в группе, проявление эмоций, кон­фронтация взглядов и позиций отдельного участника с оценками других членов группы.

В третьей фазе наблюдается усиление групповой сплоченности, снижается напряженность, уменьшается количество и интенсивность конфликтов, происходит консолидация норм и общих ценностей. Отходит на задний план и теряет значение проблема авторитета и руководства, усиливается ответственность и актив­ность участников, главной темой становится обсужде­ние себя и других, углубленное представление инди­видуальных личных проблем, раздумья о сути и ха­рактере процессов и изменений, происходящих у

отдельных участников и группы в целом. В сфере проб­лемной активности в этой фазе преимущественно про­исходит процесс оценки.

В четвертой фазе группа становится рабочим кол­лективом, участники исполняют функциональные роли, оптимальные для выполнения отдельных заданий. Это облегчает поиск решений, способствует достижению понимания и изменению поведения, модификации уста­новок с их познавательными, аффективными и пове­денческими составляющими, при этом группа выносит каждому участнику поощрение за успехи или пори­цание за нерадивость.

В последних двух фазах группа предоставляет па­циентам наибольший объем эмпирического материа­ла, связанного с функционированием социальной мик­роячейки, познанием закономерностей, определяющих ее деятельность, исполнением различных ролей, осо­бенно ролей «оказывающий помощь», «получающий помощь», а также «ответственный партнер». Для этой фазы характерно принятие решений, использо­вание приобретенных знаний и навыков во внетера-иевтических ситуациях.

Эффективность воздействия

Рассмотренные закономерности динамики малых групп и значение этих закономерностей в групповой психотерапии — все это указывает на возможность усиления эффективности воздействия группы и ее участников на индивида. Можно, например, предоста­вить пациентам информацию, ознакомить вступающих в группу с ее целями, рассказывать о методах рабо­ты, принципах ролевого участия в процессе психотера-пи, сроках лечения. С этой целью можно использо­вать участие пациента в занятиях функционирующей группы, магнитофонные записи, показ соответствую­щего фильма. Новый участник группы может полу­чить информацию при непосредственном контакте с членами группы, имеющими уже определенный опыт работы в группе.

На занятиях по групповой психотерапии использу­ются такие техники, как ролевая игра, в ходе кото­рой пациенты демонстрируют свои прошлые или оши­бочные позиции. На изменение установок влияет воз­можность выбора, импровизация, вовлеченность и получение подкреплений. Сопротивление пациентов

уменьшается с возрастанием привлекательности пси­хотерапевта, благодаря получаемой словесной инфор­мации, не имеющей «угрожающего» характера, воз­можности выдвигать контраргументы. Важное значе­ние в усилении сплоченности группы имеют такие факторы, как поощрение участия в дискуссии, выска­зывания, касающиеся группы, включение лиц с девиант-ным поведением в работу группы, ликвидация под­групп, соревнование с другими группами, воздействие на ожидания участников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Попытаемся охарактеризовать изменения, прояв­ляющиеся у участников, с учетом активности (как пациентов, так и психотерапевтов), происходящих в группе явлений и определим характеристики, влияю­щие на ход этих процессов. Их можно выразить сле­дующим образом: получение большего объема знаний о себе и своих отношениях с окружающими, приоб­ретение новых социальных навыков и навыков меж­личностного взаимодействия, коррекция неадаптивных форм поведения, разрешение трудностей и проблем, нарушающих функционирование и обедняющих лич­ность, ощущение счастья и удовлетворения от творче­ской жизни; способность принимать самостоятельные решения и совершать выбор с целью эффективного самоконтроля и управления своим поведением.

Механизмы, обусловливающие . появление этих и многих других возможных изменений у пациентов, связаны с действием факторов, определяющих специ­фический характер лечебного воздействия, таких как удовлетворение потребностей больного путем оказания ему поддержки и помощи, эмоциональное отреагиро-вание, а также явления, составляющие процесс науче­ния. В процесс познавательного научения входят обмен информацией, сравнение, обратная связь, анализ причинно-следственных связей, согласова­ние и коррекция взглядов и суждений, участие в поэтапном решении проблем (идентификация и спецификация, анализ, выбор альтернативных це­лей, способов их достижения, проведение соответ­ствующих операций, оценка результатов). Этот про­цесс может протекать в форме активного выполнения последовательных действий типа исследовательской работы в ходе конфронтации с действительностью.

Процесс обусловливания протекает в форме поощ­рения и наказания, оценки определенного типа поведе­ния, суждений и эмоций, выполнения заданий, участия в ролевых играх, функционального участия в деятель­ности группы. Происходит моделирование форм ак­тивности и их содержания, способов выполнения ро­лей, выполнения заданий, предпочтительной системы ценностей, норм и др.

Указанные формы научения более эффективно про­текают именно в групповых ситуациях, где благотвор­ное воздействие оказывают такие факторы, как струк­тура и состав группы, разветвленная коммуникатив­ная сеть, генерализация и усиление эмоциональных явлений, а также воздействие на индивидов норматив­ных факторов, создаваемых группой в ходе ее раз­вития.

ГЛАВА 5

МЕХАНИЗМЫ