Если пациент стремится к госпитализации, а терапевт возражает

Часто пациенты с ПРЛ стремятся к госпитализации, которая, по мнению терапевта, не в их интересах. Пациент может переживать кризис, сообщать о суицидальных переживаниях и просить поместить его в психиатрическое учреждение. В некоторых ситуациях чрезвычайно трудно оценить фактический суицидальный риск и необходимость госпитализации для данного пациента. В таких случаях ДПТ предлагает следующие рекомендации.

1. Терапевту не следует отказываться от своей позиции. Если пациент чувствует, что не может справиться с кризисом вне психиатрической больницы, не прибегая к суициду, это вовсе не означает, что терапевт должен ему в этом потакать. Терапевт может считать (при условии проведения компетентной оценки суицидального риска), что пациент способен совладать с кризисом и выжить, по крайней мере с помощью специалиста.

2. Терапевту следует признать право пациента на сохранение своей позиции. И наоборот, если терапевт полагает, что пациент способен справиться с кризисом, это еще не означает, что так оно и есть на самом деле, – терапевт тоже может ошибаться. В этой ситуации необходимы честность, смирение и готовность к сотрудничеству. Следует поощрять использование пациентом «мудрого разума» для оценки двух различных позиций и поддерживать пациента в его праве на собственную, независимую от терапевта позицию. Притворное согласие с пациентом лишает его возможности узнать о нормальности сосуществования различных точек зрения.

3. Терапевт должен побуждать пациента к самостоятельной заботе о себе. Терапевт должен сказать пациенту, что в данной ситуации он вправе поступать так, как считает нужным для соблюдения собственных интересов, даже вопреки позиции специалиста. Если пациент продолжает считать, что госпитализация ему необходима, он должен стоять на своем. Пациенту следует доверять своему «мудрому разуму». В конечном счете, за жизнь пациента отвечает он сам, поэтому он должен распоряжаться ею по своему усмотрению.

4. Терапевт учит пациента, как добиться госпитализации. Терапевт должен научить пациента, как добиться госпитализации в стационарное психиатрическое отделение. Конечно, этого можно добиться сравнительно легко, если пациент обратится в отделение скорой психиатрической помощи и станет угрожать самоубийством. Однако существует и ряд менее щадящих способов обеспечить госпитализацию, и терапевту следует дать пациенту необходимую консультацию. Эта консультация должна быть настолько же эффективной, как и консультация по собственной инициативе терапевта.

5. Терапевт не должен наказывать пациента за действия вопреки его совету. Ни в коем случае нельзя подвергать пациента наказанию, если он ложится в психиатрическую больницу вопреки совету специалиста. Единственный вопрос, который нужно при этом рассматривать, – действительно ли в этом случае пациент следует своему «мудрому разуму», а не «эмоциональному» или (что бывает гораздо реже) «рациональному».

Стратегии отношений

Прочные, позитивные терапевтические отношения с суицидальным пациентом абсолютно необходимы. Хотя некоторые виды терапии могут быть эффективны при отсутствии такого рода отношений или при отношениях гораздо более низкого качества, это не относится к терапии пациентов с ПРЛ. Именно прочность терапевтических отношений привязывает пациента (а иногда и специалиста) к ДПТ. Иногда только прочность этих отношений помогает пациенту выжить в кризисной ситуации, а все остальные средства оказываются бессильными. Эффективность многих стратегий и процедур ДПТ (таких как направляющее ободрение, эмоциональная валидация, причинно-следственное управление, реципрокная и негативная коммуникация) зависит от наличия позитивных отношений между терапевтом и пациентом. Бывают также случаи, когда позитивные терапевтические отношения помогают терапевту сохранить рабочий альянс с пациентом либо не допустить враждебности, фрустрации или других нетерапевтических поведенческих реакций со стороны последнего. Хотя ДПТ была разработана для того, чтобы повысить качество терапевтических отношений, качество отношений в свою очередь повышает эффективность ДПТ.

Терапевтические отношения в ДПТ играют двоякую роль. Отношения – то средство, с помощью которого специалист может оказывать влияние на терапию; это и есть психотерапия. Эти две позиции создают диалектическое напряжение. Последняя позиция подразумевает, что терапия будет успешной при наличии у терапевта определенных качеств – в данном случае сочувствия, чуткости, гибкости, понимания, толерантности и терпения. Если терапевтические отношения строятся на этих качествах, травмы прошлого негативного опыта пациента будут исцеляться; дефициты развития будут восполняться; а его внутренний потенциал и способность к личностному росту будут стимулироваться. Контроль над поведением и ходом терапии в основном принадлежит пациенту. И наоборот, если терапевтические отношения используются для влияния на терапию, специалист контролирует ее с согласия пациента. Тогда отношения выступают средством – способом поддержания достаточного контакта и обеспечения изменения и роста пациента. С этой точки зрения, психологические травмы пациента исцеляются только за счет активной терапевтической экспозиции пациенту подобных, но щадящих ситуаций; дефицит восполняется за счет овладения стратегиями совладания; рост происходит только потому, что он выгоднее других альтернатив.

В ДПТ диалектика является неотъемлемой характеристикой терапевтических отношений, терапевт должен постоянно поддерживать баланс за счет изменения соотношения двух различных подходов. Подход «отношений как терапии» способствует одновременно принятию клиента таким, каков он есть, и развитию. Подход «терапии посредством отношений» способствует контролю терапевта над тем поведением пациента, которым он не может управлять, а также освоение пациентом прежде неизвестных или недостаточно генерализованных навыков.

Однако перед тем, как применять какой-либо из этих подходов, следует установить терапевтические отношения. Поэтому одна из задач подготовительного этапа терапии – быстро сформировать прочные терапевтические отношения между специалистом и пациентом. Средства достижения этой цели включают: подчеркнутую валидацию аффективного, когнитивного и поведенческого опыта пациента; прозрачность контракта (прекращение суицидального поведения и построение качественной жизни); сосредоточение на препятствующем терапии поведении; доступность терапевта посредством телефонных контактов; применение терапевтом стиля реципрокной коммуникации; а также применение стратегий решения проблем к эмоциям, возникающим в контексте взаимоотношений. С помощью этих средств терапевт укрепляет у пациента чувства привязанности и доверия. Однако не менее важна и привязанность терапевта к пациенту. Если терапевт испытывает к пациенту двойственные чувства или антипатию, это обязательно проявится косвенным образом или даже через непосредственные действия, что негативно скажется на качестве взаимоотношений. Разрешению этой двойственности способствует сосредоточение на суицидальном поведении (что будет снижать стресс терапевта); препятствующем терапии поведении и чувствах, связанных с терапевтическими отношениями; а также помогают стратегии супервизии и консультирования терапевта.

Терапевтические отношения в других формах ДПТ (таких, например, как тренинг навыков или терапия в группах поддержки) не столь интенсивны. Тем не менее отношения специалиста и пациента остаются очень важным терапевтическим фактором и заслуживают такого же внимания, о котором говорилось выше. Как и в индивидуальной психотерапии, взаимоотношения со специалистом подчас могут быть единственной ниточкой, которая связывает пациента с жизнью.

Хотя большинство стратегий ДПТ предназначены для укрепления терапевтических отношений, иногда для той же цели требуется применение особых стратегий. Можно выделить три особенно важных аспекта взаимоотношений, каждому из которых соответствует определенная стратегия. Для этих стратегий не требуется новое обучение, но необходима другая интеграция тех стратегий, которые я уже описывала. Стратегии отношений включают: 1) принятие отношений, 2) решение проблем отношений, 3) генерализацию отношений. Если все время не ориентироваться на диалектические принципы, присутствие в одном наборе стратегий таких противоречивых техник, как принятие отношений и решение проблем отношений, не будет понятным. Стратегии отношений приведены в табл. 15.9.

Таблица 15.9. Стратегии отношений

Терапевт испытывает привязанность к пациенту.

Терапевт использует терапевтические отношения, чтобы сохранить жизнь пациента.

Терапевт уравновешивает подходы «отношений как терапии» и «терапии посредством отношений».

Терапевт ПРИНИМАЕТ терапевтические отношения в том виде, в котором они существуют на данный момент:

• терапевт принимает и валидирует пациента таким, каков он в данный момент;

• терапевт принимает себя таким, каков он в данный момент;

• терапевт принимает фактический уровень терапевтического прогресса;

• терапевт готов разделить страдания пациента;

• терапевт принимает возможность терапевтических ошибок; терапевт подчеркивает необходимость эффективного исправления ошибок.

Терапевт применяет к отношениям подход РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ при возникновении трудностей:

• терапевт предполагает, что и он сам, и пациент мотивированы к решению проблем в терапевтических отношениях;

• терапевт применяет диалектические принципы, рассматривая проблемы как результат взаимодействия в терапевтических отношениях;

• терапевт обращается к группе супервизии и консультирования относительно исправления собственных терапевтических ошибок.

Терапевт непосредственно занимается ГЕНЕРАЛИЗАЦИЕЙ поведения, освоенного в рамках терапевтических отношений, и его переносом на другие виды отношений.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт выбирает момент, чтобы прекратить страдания пациента;

• терапевт обижается и враждебно реагирует на негативную обратную связь;

• терапевт предполагает, что научение в контексте терапии генерализуется само собой.

Принятие отношений

Принятие отношений подразумевает, что клиницист признает, принимает и валидирует как пациента, так и себя как терапевта по отношению к нему, а также качество терапевтических отношений. Каждый аспект принимается таким, каков он есть в данный момент; это включает и открытое признание степени терапевтического прогресса или отсутствия такового. Принятие отношений, как и прочие стратегии принятия, нельзя рассматривать как технику изменения, т. е. как принятие с целью модификации. Принятие отношений обусловливает множество требований, но прежде всего требует готовности и желания погрузиться в болезненную ситуацию, страдать вместе с пациентом, а также отказа от манипуляций ради сиюминутного прекращения страданий. Многие клиницисты не могут переносить боль, которая сопровождает терапию пациентов с ПРЛ, или не готовы к профессиональному риску, сомнениям и травматическим моментам, которые будут встречаться на их пути. Старая пословица «Не зная броду, не суйся в воду» нигде так не оправдывает себя, как при терапии пациентов с ПРЛ и суицидальных индивидов. Кроме того, для принятия отношений очень важны высокая сопротивляемость к критике и враждебности, а также способность сохранять некритическое отношение.

Другими словами, терапевт должен полностью погрузиться в терапевтические отношения, принимая пациента таким, каков он в данный момент. Возможно, фраза «принимать пациента таким, каков он есть» звучит несколько банально, однако, как показывает мой опыт, именно это становится самой трудной задачей для терапевтов, работающих с пограничными пациентами. Принятие терапевтических отношений происходит «полностью», потому что частичное принятие невозможно. Поэтому требуется принятие пациента, себя, терапевтических усилий и «состояния дел» без искажений, без разделения на хорошее и плохое, без попыток сохранить определенные впечатления или избавиться от них (в данный момент времени). Еще один способ осознать принятие, включая принятие отношений, – определить его как неприкрытую правду. Это объективное ви́дение терапевтических отношений – без искажений, вызванных тем, какими мы хотели или не хотели бы их видеть. С аналитической точки зрения, это способность реагировать без обид и защитных комплексов – как внешне, так и внутренне.

Один из самых важных аспектов принятия при работе с пограничными индивидами – принятие неизбежности своих будущих терапевтических ошибок. Эти ошибки могут быть серьезными и стать причиной страданий как пациента, так и специалиста. ДПТ не делает выраженного акцента на том, чтобы избегать ошибок; подчеркивается прежде всего компетентное и эффективное исправление ошибок. Ошибку можно сравнить с дырой в одежде. Хороший диалектико-поведенческий терапевт – не тот специалист, у которого никогда не рвется одежда, а тот, который может наложить крепкую латку или прочно зашить дыру. Возможно, для пациента с ПРЛ важнее будет осознание того, что ошибки в отношениях можно исправлять, чем уверенность в том, что в данных отношениях исправления не требуются (подобная точка зрения встречается у Kohut, 1984 ).