Психосоматические аспекты депрессии

вместе с утратой трудоспособности стоят на первом плане и при эндогенной депрессии.

Для депрессий характерна «реакция в последний момент»: когда врач хочет закончить беседу и больному угрожает одиночество, он задерживает врача, жалобно смотрит на него, заново торопливо излагает свои переживания, не прибавляя ничего нового или существенного. Депрессии у других членов семьи также имеют значение для постановки диагноза.

В случаях ларвированной или маскированной депрессии не только важно думать о депрессии, надо также уметь задавать решающие вопросы. Ниже приводятся вопросы, ответы на которые облегчают распознавание депрессии; некоторые дальнейшие вопросы и ответы на них должны сделать возможным распознавание эндогенных депрессий.

Подавленность.Чувствуете ли вы себя подавленным? Хочется ли вам иногда заплакать?

Неспособность к получению удовольствия.Можете ли вы еще радоваться?

Потеря инициативы и интересов.Проявляете ли вы на работе и в свободное время меньше инициативы, чем несколько недель или месяцев назад? Следите ли вы за событиями в газетах, по радио и телевидению? Доставляют ли вам ваши хобби и увлечения столько же радости, как и прежде?

Переживание неудачи.Чувствуете ли вы себя неудачником?

Чувство вины.Часто ли вы упрекаете себя, есть ли у вас чувства вины и неполноценности?

Пессимизм.Смотрите ли вы в будущее пессимистичнее, чем раньше, есть ли у вас иногда чувство, что все бессмысленно?

Умственная жвачка.Приходится ли вам часто невольно увязать в ваших пессимистических мыслях?

Неспособность к принятию решений.Трудно ли вам порой решиться на что-либо?

Потеря социальных контактов.Реже ли вы встречаетесь с вашими родственниками, друзьями и знакомыми, чем раньше, или чувствуете ли вы себя забытыми ими?

Нарушения сна.Спите ли вы хуже, чем раньше? Трудно ли вам заснуть? Не просыпаетесь ли вы ночью или рано утром?

Нарушения аппетита.Снизился ли у вас аппетит? Теряете ли вы в весе, нет ли у вас запоров?

Снижение либидо.Нет ли у вас трудностей в сексуальном отношении?

Глава 12

Вопросы, касающиеся эндогенности.

Наследственность.Были ли у вас в роду случаи депрессий, состояний повышенной активности или самоубийства?

Предшествующие фазы.Были ли у вас раньше периоды подавленности или повышенной активности?

Суточные колебания.Когда вы чувствуете себя хуже всего — утром или вечером?

Раннее пробуждение.Когда вы просыпаетесь утром?

В отношении смены синдромов чрезвычайно примечательно то, что такие типичные психосоматические синдромы, как колиты, язвы, крапивница, астма и т. д., могут чередоваться с депрессивными фазами. Это привлекает внимание к соматопсихическим связям, которые изучаются при психосоматических заболеваниях, неврозах и психозах. Соматические и психические причины не должны рассматриваться альтернативно. Очень часто соматическим выражением депрессий являются запоры, отсутствие аппетита; у женщин менструации становятся нерегулярными или прекращаются, либидо снижается, ухудшается общее состояние. Часто на первый план выступают расстройства сна, что проявляется уплощением и укорочение физиологических фаз сна на ЭЭГ.

Лечение должно быть направлено на психологические и возникающие в процессе заболевания дополнительные влияния. Больной депрессией всегда связан прочными узами с психотерапевтом. В этом заключается наилучшая защита от суицидальных тенденций. При невротических и реактивных депрессивных состояниях не следует медлить с психологической переработкой конфликта; ее необходимо проводить уже в остром периоде, так как психотерапевтическая беседа именно в это время может дать облегчение. Показана длительная психотерапия — раскрывающая, индивидуальная или групповая, особенно в тех случаях, когда к этому имеются предпосылки со стороны личности.

Могут успешно использоваться практически все методы психотерапии, приведенные в главе 3 части 1.

ГЛАВА 13

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

И нфекционные болезни — результат взаимодействиямикроорганизмов с организмом человека. Выраженность и характер течения инфекционной болезни зависят от особенностей возбудителя болезни (вид возбудителя, выделение экзотоксинов, инвазивные факторы, механизмы размножения и т. п.), с одной стороны, и состояния защитных сил организма человека — с другой, т. е. обусловлены взаимодействием возбудителя, его вирулентности и резистентности организма.

В связи с этим иммунную систему в последнее время определяют как связующее звено в функциональной психосоматической цепи. Интуитивные знания опытных врачей о том, что характер реакции на инфекцию или на течение инфекционного заболевания зависит также от эмоциональных факторов, могут теперь опираться на дифференцированные исследования иммунной системы. Взаимодействие психосоциальных или эндокринных влияний и иммунного ответа очень сложно: в афферентной части иммунной системы осуществляется влияние на активацию и инактивацию макрофагов, на лимфоток, а также происходят изменения аутоантигенов. В центральной части иммунной системы-происходят изменение количества и скорости деления иммунокомпетентных клеток в лимфоидной ткани, а также метаболизма мембран и нарушение специфических иммуноглобулинов. В эфферентной части иммунной системы даже малые изменения уровня кортикостероидов ведут к блокированию макрофагами комплексов антиген-антитело (Amkraut et al. 1974).

Многое из того, чего не хватает современной психосоматике в плане понимания инфекционных заболеваний, в патогенетическом плане может получить объяснение именно при изучении реакции иммунной системы на психические нагрузки (Cohen, Williamson 1991).

Глава 13

Для возникновения и течения инфекционных заболеваний важно то, что универсальные, в целом типичные для данной болезни связи проявляют свое специфическое содержание в каждом конкретном случае прежде всего на фоне индивидуальной истории жизни и особенностей субъективных переживаний пациента, значение и тяжесть которых в каждом отдельном случае должны тщательно изучаться. История болезни и история жизни человека неразрывны, хотя в каждом отдельном случае значение каждого из факторов порой бывает трудно оценить.

ПРОСТУДЫ

От 25 до 40% больных обращаются к врачам общей практики по поводу заболевания дыхательных путей. К этой группе заболеваний относятся инфекции верхних дыхательных путей, вирусный грипп и простудные заболевания, протекающие с лихорадкой, но без осложнений. Это самые частые заболевания вообще; считается, что взрослые переносят простуду 2—3 раза в год, часто с кратковременным болезненным состоянием и освобождением от работы.

Психосоциальные факторы играют решающую роль в течении заболевания и его преодолении. Статистика и кривые заболеваемости показывают взаимосвязь между психическими факторами и развитием и клиникой инфекционных заболеваний. Невротики заболевают инфекциями верхних дыхательных путей в 2—3 раза чаще и болеют ими дольше, чем все население в среднем.

Lewis и Lewis (1975) были первыми авторами, которые указали на то, что восприимчивость человека к респираторным вирусам зависит от его эмоционального состояния. Согласно Studt (1986), структура личности определяет специфическую картину болезни и течение инфекционного заболевания. Frankenhaeuser et al. (1978) считают, что безделье тоже может вызывать стресс и повышенный выброс катехоламинов и кортизола. Udelmann (1982) обнаружил временную взаимосвязь между уменьшением Т- и В-лимфоцитов и изменением жизненной ситуации. Labhardt (1983) считает, что кашель означает в переносном смысле освобождение от невыполнимых эмоций, напряжения и конфликтов, которые связаны с гне-

________________________________Инфекционные болезни

вом, агрессией или страхом. Чтобы понять их значение, необходима позитивная эмоциональная диагностика. Для Jankovic (1989) иммунная система является мультисистемой, от которой неотделима эндокринная и нервная системы, так что их следует рассматривать как целое.

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Простой герпес — рецидивирующее вирусное заболевание с кратковременным первичным инфицированием и эндогенной реинфекцией. Оно проявляется лихорадочными высыпаниями размером от булавочной головки до чечевицы, которые затем высыхают и отпадают без рубцевания. Локализуются высыпания чаще в области губ, носа и рта на местах перехода кожи в слизистые оболочки (мы не рассматриваем здесь энцефалит как следствие простого герпеса). Герпес (лабиальный или генитальный) принадлежит к наиболее частым, обычно неопасным заболеваниям. В то же время при достаточно тяжело протекающем генитальном герпесе больные наряду с соматической симптоматикой переживают довольно серьезное психическое отягощение.

Вирус простого герпеса обладает до сих пор не объясненной способностью переходить в латентное состояние и длительное время сохраняться в организме своего хозяина в неактивной форме. Серологически выделяют 2 подгруппы: ГВП-1 — обычно возбудитель лабиального герпеса, особенно часто пер-систирующий в ганглиях ядер тройничного нерва, и ГВП-2 — наиболее частый возбудитель генитального герпеса, находящийся преимущественно в крестцовых ганглиях.

Если защитные силы организма снижаются под влиянием соматических или психологических факторов, то вирусы могут распространяться путем трансфера из клетки в клетку. В нормальных условиях этот процесс контролируется и подавляется Т-лимфоцитами, что происходит вследствие цито-токсического действия или активации макрофагов. Однако современные иммунологические исследования показали, что внутренние и внешние нагрузки (стрессы) легко нарушают это равновесие и тем самым могут быть ответственны за возникновение нового приступа болезни.

На примере простого герпеса можно особенно четко про-

Глава 13

демонстрировать, как переплетены между собой эти факторы, и на поставленный вопрос можно ответить утвердительно в обоих направлениях. В наше время находят очевидные связи между психопатологическими факторами (депрессия, страх, общий психосоматический синдром) и частотой и тяжестью жалоб (боли, зуд) — факторами риска, которые предсказывают возможность рецидива болезни надежнее, чем другие показатели. Однако остается спорным вопрос, насколько ответственны за возникновение болезни непосредственно предшествующие ей вредности или же бульшую роль играют изначальные глубинные невротические черты личности, или влияют оба эти фактора (Schmidt et al. 1985; Goldmeier et al. 1986; Levenson et al. 1987; Kemeny et al. 1989; Rand et al. 1990).

Комплексность, дифференцированность и сложность современных психонейроиммунологических исследований можно продемонстрировать на примере работы (Kemeny et al. 1989). Авторы на протяжении нескольких месяцев изучали у 36 пациентов с генитальным герпесом имевшийся (или ожидаемый) у них стресс, настроение, состояние здоровья, а также, в качестве иммунологического параметра, Т4-(хелперы) и Т8-(супрессоры) клетки. У пациентов с высокими показателями стресса обнаружено меньшее количество Т4- и Т8-клеток; у пациентов с высокими показателями тревожной депрессии или агрессивности выявлено уменьшение количества Т8-кле-ток; у пациентов с высокими показателями депрессии отмечена повышенная склонность к рецидивам генитального герпеса. Последний фактор установлен также при тщательном изучении ВИЧ-инфицированных людей, у которых выраженность депрессивности определяет течение заболевания (Kemeny et al. 1989;Weineretal. 1989).

Провоцирующие факторы многообразны и могут быть как экзогенными (солнечное или ультрафиолетовое облучение, сопутствующие инфекционные заболевания, экзаменационные нагрузки, одиночество), так и эндогенными (внутренние конфликты).

В типичной конфликтной ситуации часто отмечаются чувство вины, которое возникает из-за конфликта в сексуальной сфере, и страх загрязнения, но могут быть и конфликты иного рода. Люди, склонные к рецидивам простого герпеса, часто имеют и другие психосоматические или невротические синдромы.

_____________Инфекционные болезни

АНГИНА

Поскольку большинство возбудителей ангины, включая гемолитический стрептококк, обнаруживаются в глотке и у здоровых людей, считают, что только воздействие дополнительных вредных факторов вызывает ангину. Следует также учитывать изменения иммунитета, например, вследствие вирусных заболеваний, физических и психических стрессовых ситуаций и конфликтов. При стрептококковой ангине не вырабатывается иммунитет и даже отмечается повышенная восприимчивость и нарастающая поливалентность в отношении провоцирующих факторов (вирусные заболевания, банальные инфекции, психические конфликты). Учитывая частоту ангин, можно было бы считать их совпадение с жизненными кризами случайным. Однако опытные инфекционисты называют среди провоцирующих факторов также и психогенные. Предпосылкой для того, чтобы правильно воспринимать такую взаимосвязь, является то, что семейный врач достаточно близок к своему пациенту и хорошо знает его историю жизни, социальные отношения и внутренние проблемы.

Миндалины как часть лимфатического глоточного кольца относятся к иммунной системе организма; иммунологические особенности при простом герпесе сходны во многом с таковыми при тонзиллярной ангине. В отношении миндалин особенно важно, что они как часть лимфатической системы, особенно развитой в детстве, в пубертатном периоде подвергаются обратному развитию. Таким образом, перемены и более или менее благополучный переход от детства и юности к зрелости происходят в соматической сфере.

Клинические наблюдения подтверждают склонность к учащению ангин в подростковом и юношеском возрасте, когда наступают кризы в перегруженной конфликтами сексуальной сфере.

Weizsacker (1946) и R. Bilz (1936) привели множество наблюдений, свидетельствующих о том, что остро возникающие приступы ангины могут быть связаны с кризисными обострениями и потрясениями «генеративной сферы», т. е. часто с амбивалентными сексуальными желаниями.

О том, что болезнь как внезапный критический прорыв может быть не только поражением, но и проявлением изменения, новой ситуации, свидетельствует именно ангина.

Глава 13

Психоаналитики, в том числе и Фрейд, отмечали у многих невротиков наличие иммунитета в отношении инфекционных заболеваний. При распаде невротической защиты во время сеанса психоанализа впервые наблюдается «готовность к соматическим заболеваниям». Так, Weizsacker (1949) описал больного с невротической симптоматикой, у которого не только развилась ангина во время аналитического лечения на фоне исчезновения невротических симптомов, но и возникла новая жизненная ситуация после преодоления этого соматического заболевания и выздоровления.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Наряду с возбудителем в патогенезе заболевания играет роль ряд биологических факторов, в том числе общая резистентность, возраст, наследственность, психические факторы, так что либо вскоре происходит подавление первичной инфекции, либо инфицирование микобактериями туберкулеза приводит к развитию болезни.

Старые очаги первичного заболевания через много лет латентного состояния могут активизироваться, и после стадии раннего инфильтрата развивается хронический туберкулез. В развитии болезни играют роль гормональные (пубертат, беременность), психосоматические констелляции и возрастное снижение толерантности.

По мнению многих фтизиатров и психосоматиков, личность, социальные факторы и жизненная ситуация имеют значение как для развития первичного заболевания, так и для дальнейшего течения туберкулеза.

Почти каждый взрослый подвергался контакту с бациллами туберкулеза. Клинически заболевает лишь незначительная часть инфицированных патогенным возбудителем. Что касается сопротивляемости организма, то имеется тесная связь между параметрами личности и стрессом, с одной, и реакцией иммунной системы — с другой стороны.

При туберкулезе существует бросающееся в глаза несоответствие между инфекцией и манифестным заболеванием.

Уже в 1826 году французский интернист Laennec описал в качестве одной из причин легочной фтизы глубокое, настойчиво потрясающее страдание. Здесь в первую очередь сущест-

Инфекционные болезни

венными для патогенеза являются не внезапные удары судьбы и тяжелые душевные травмы, а хронические состояния, возникающие, например, когда на длительное время затягивается выбор профессии или супружеского партнера. Постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный страх или постоянные раздоры могут повлиять на возникновение заболевания. Huebschmann (1952) указывает на истории болезни, из которых убедительно следует, что болезнь представляет эквивалент жизненно важного решения. Выздоровление наступает, когда ситуация разрешается извне, в силу чего внутреннее решение заболеть становится излишним.

Личность больного туберкулезом не соответствует какому-то единому типу, однако она имеет один общий признак: большую ранимость ко всякому отнятию любви, потребность остаться вблизи матери, в узкой зоне безопасности, в центре которой находится мать. Есть тип, который открыто проявляет свою потребность в любви; другие же хотят любой ценой избавиться от этой пассивной безопасности, в которой они в то же время имеют такую же боязливую потребность. Kissen, Le Shan (1964) описали в качестве бросающейся в глаза особенности личности туберкулезных больных «необычайную потребность в симпатии».

Воспринимаемая со страхом близость с половым партнером, амбивалентные связи, которые могут вызвать криз, встречаются в преморбидном периоде у многих молодых людей и обнаруживаются в анамнезе при первичном заболевании. Это, по существу, повседневные нагрузки, которые, однако, субъективно могут восприниматься как душевные катастрофы. Вопрос о том, в чем тот или иной человек наиболее раним, что приводит к нарушению равновесия, в чем его ахиллесова пята, может быть решен только исходя из анализа его переживаний. Однако такая или похожая ситуация может приводить к рецидивам.

Следующая область перегрузок и конфликтов, предшествующих легочному туберкулезу, относится к сфере профессиональных отношений. Собственно говоря, речь идет о банальных профессиональных перегрузках, (например, аттестация, попытка добиться самостоятельности или повышения по службе, переход на другую работу). Точно так же для воспри-

Глава 13

имчивых людей патогенной может оказаться встреча со смертью, особенно при утрате близкого человека.

Клинический опыт свидетельствует о том, что имеются трудные ситуации, характерные для разных возрастных групп, которые предшествуют туберкулезу легких. Изучение жизни пациентов показывает связь сложных психосоциальных ситуаций с манифестацией туберкулеза (Rahe et al. 1964).

Еще до начала эры антибиотиков была описана личность больного с повышенной чувствительностью в сфере межличностных отношений, лабильностью самооценки. Эти особенности описаны как шизоидная невротическая структура или как преэдипово нарциссическое расстройство.

При туберкулезе в большей мере, чем при многих других психосоматических заболеваниях, до начала эры антибиотиков встречались вторичные, связанные с болезнью влияния на личность больного. Эти влияния были обусловлены хроническим течением болезни, частым смертельным исходом. Болезнь приводила к профессиональным и жизненным трудностям, связанным с многомесячным или даже многолетним пребыванием в больнице. Описываемые ранее в художественной литературе образы туберкулезных больных в основном определялись именно этими личностными изменениями. Эйфория, повышенная любовь к жизни, гиперсексуальные фантазии — это были плоды такого развития, которые созревают именно в подобной исключительной ситуации.