Стратифікація ризику тромбоемболічних ускладнень і антитромботична терапія

Імовірність виникнення інсульту та транзиторних порушень мозкового кровообігу при неревматичній ФП становить приблизно 5%, а в деяких підгрупах 8-12% на рік. Небезпека інсульту є найбільшою одразу і протягом першого року після початку ФП, а також після відновлення синусового ритму. Церебросудинні ускладнення ФП особливо часто виникають у пацієнтів літнього віку. Слід розрізняти профілактику інсультів під час відновлення синусового ритму та при постійній формі ФП. Запобігання тромбоемболічним ускладненням – один з найважливіших компонентів лікування ФП. Зважаючи на це, необхідно чітко поділяти хворих залежно від ступеня ризику інсульту.

Надзвичайно вагомим фактором ризику інсульту є мітральні вади серця, передусім мітральний стеноз. При ФП ”неклапанного” генезу виникненню інсульту сприяють такі фактори:

- перенесені раніше емболії або інсульт;

- артеріальна гіпертензія;

- вік понад 65 років;

- інфаркт міокарда в анамнезі;

- ішемічна хвороба серця;

- цукровий діабет;

- виражена систолічна дисфункція лівого шлуночка і/або застійна серцева недостатність;

- збільшений розмір лівого передсердя (понад 50 мм), тромб у лівому передсерді.

Стратифікація ризику інсультів є провідним критерієм добору антитромботичної терапії при постійній формі ФП (таб. 2).

Короткочасний епізод ФП не асоціюється з підвищенням ризику тромбоемболій. Проте, вже через 48 годин існування аритмії збільшується імовірність формування передсердних тромбів та тромбоемболічних ускладнень. Зважаючи на це, профілактична антикоагулянтна терапія показана хворим з персистуючою ФП (тривалістю понад 48 годин), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсія, за відсутності умов для проведення черезстравохідної ехокардіографії, яка є надійним методом виключення тромбів у порожнинах серця.

Переважно застосовують непрямі антикоагулянти (варфарин, синкумар, фенілін). При їх використанні обов’язковим є ретельний контроль за станом системи згортання крові. Найбільш точною є оцінка міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС), яка дає змогу стандартизувати результати, отримані в різних лабораторіях. Для профілактики інсульту при ФП у більшості випадків оптимальним вважається ”помірний” режим гіпокоагуляції з досягненням та підтриманням рівня МНС в межах від 2,0 до 3,0, що орієнтовно відповідає протромбіновому індексу (ПТІ) 50-60%.

МНС розраховують за формулою:

МНС = (протромбіновий час пацієнта / контрольний протромбіновий час)^ЧТ

– де контрольний протромбіновий час – середній показник протромбінового часу, що виміряний у 20 здорових волонтерів за допомогою тромбопластину тієї ж серії, що використовувалася в пацієнта, а ЧТ – чутливість тромбопластину – показник чутливості реагенту відносно стандартного тромбопластину, який виробляється Всесвітньою організацією охорони здоров’я і як референтний має індекс чутливості 1. Для здорових людей норма МНС складає 1,0-1,4

Для більшості тромбопластинів, які використовуються в західних країнах, ЧТ повідомляється на упаковці. Для оцінки стану системи згортання крові МНС є надійнішим за ПТІ, тому що не залежить від якості реагенту. На жаль, документація, яка додається до тромбопластинів, які використовуються сьогодні в більшості українських лабораторій, не містить інформації щодо чутливості реагенту. Тому ПТІ лишається єдиним показником, за яким може здійснюватися контроль антикоагулянтної терапії. Його традиційно розраховують за формулою:

ПТІ = (контрольний протромбіновий час / протромбіновий час пацієнта) Í 100 %.

Непрямі антикоагулянти доцільно призначати в амбулаторних умовах під контролем показників згортання крові протягом трьох тижнів – до кардіоверсії, і чотирьох місяців (у деяких випадках – до двох місяців) – після кардіоверсії. Ці терміни зумовлені тим, що на фоні терапевтичної гіпокоагуляції більшість тромбів розчинюються протягом трьох тижнів. Крім того, після відновлення синусового ритму механічна функція передсердь повністю відновлюється через кілька тижнів. Відповідно, протягом цього часу зберігається підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень. Адекватна гіпокоагуляція дозволяє знизити ризик ”нормалізаційних” емболій з 2-5% до 0-0,5%. За необхідності у швидкому проведенні кардіоверсії можливе застосування прямих антикоагулянтів – нефракціонований гепарин або низькомолекулярні гепарини (надропарин кальцію та інші). Спочатку здійснюється болюсна внутрішньовенна інфузія, потім – повільна інфузія до збільшення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) в 1,5-2 рази вище норми. Низькомолекулярні гепарини характеризуються більш передбачуваним антикоагулянтним ефектом, зручністю застосування, меншою кількістю побічних реакцій (кровотеч, алергічних реакцій, тромбоцитопенії), простотою лабораторного контролю. Пізніше призначають пероральні антикоагулянти.

Оцінку МНС/ПТІ необхідно проводити кожен тиждень з початку пероральної антикоагулянтної терапії та кожен місяць після досягнення необхідного рівня МНС/ПТІ.

* Дію антикоагулянтів потенціюють:

- нестероїдні протизапальні засоби;

- аміодарон;

- дігоксин;

- левоміцетин;

- бісептол;

- метронідазол;

- дифенін;

- фенобарбітал;

- фібрати.

* Дію антикоагулянтів пригнічують:

- рифампіцин;

- ліпофільні β-адреноблокатори (метопролол, карведилол);

- циметидин;

- вазелінова олія.

Таблиця 2. Антитромботична терапія у хворих з ФП, яка грунтується на оцінці ризику виникнення інсульту.

Характеристика пацієнтів	Антитромботична терапія
Вік < 60 p., відсутність захворювань серця (ідіопатична ФП).	Аспірин – 325 мг на добу або без терапії.
Вік < 60 p., наявність захворювань серця, але без факторів ризику.	Аспірин – 325 мг на добу.
Вік ≥ 60 р., без факторів ризику.	Аспірин – 325 мг на добу.
Вік ≥ 60 p., цукровий діабет або ІХС.	Пероральні антикоагулянти^* (МНС 2,0-3,0, ПТІ 50-60%) Додатково аспірин (81-162 мг на добу).
Вік ≥ 75 p., жіноча стать.	Пероральні антикоагулянти^* (МНС 2,0-3,0, ПТІ 50-60%).
Серцева недостатність, фракція викиду лівого шлуночка ≤ 35%, тиреотоксикоз, гіпертензія.	Пероральні антикоагулянти^* (МНС 2,0-3,0, ПТІ 50-60%).
Ревматичний мітральний стеноз, протезовані клапани серця, тромбоемболії в анамнезі, постійний тромб в поржнинах серця виявлений з допомогою черезстравохідної ЕхоКГ.	Пероральні антикоагулянти^* (МНС 2,5-3,5 або вище, ПТІ 45-55%).