Самораскрытие самововлечения
Раскрытие реакций на пациента и его поведение. В ДПТ терапевт в качестве одной из составляющих терапевтического диалога сообщает пациенту о своих непосредственных реакциях на него и его поведение. Самораскрытие при этом принимает следующий вид: «Когда вы поступаете X , то я чувствую (или думаю, или хочу) Y ». Например, терапевт может сказать: «Когда вы звоните мне домой и начинаете критиковать все, что я для вас сделал, то у меня опускаются руки» или «…я начинаю думать, что на самом деле вы не хотите моей помощи». Неделю спустя, когда поведение пациента при телефонных консультациях улучшается, терапевт может сказать: «Теперь, когда вы перестали критиковать меня в наших телефонных беседах, мне гораздо легче вам помочь». Один терапевт из моей клиники, на холодность которого жаловались пациенты, сказал: «Когда вы требуете от меня душевной теплоты, это отталкивает меня, и я еще меньше способен на теплое отношение». Когда одна из моих пациенток умоляла меня помочь ей, а сама не хотела заполнять дневниковые карточки самонаблюдения, я сказала: «Вы все время просите о помощи, но не делаете того, что должно вам помочь. Я очень разочарована, потому что хочу вам помочь, а вы мне не позволяете». «Я очень рада» – формула самораскрытия, которую я обычно применяю, когда у пациентов наблюдаются улучшения, когда они сталкиваются с особо сложной ситуацией или делают мне что-нибудь приятное (например, присылают поздравительную открытку). «Я подавлена» – такой могла бы быть формула самораскрытия для пациента, который вопреки моей рекомендации десятый раз подряд ложится в психиатрическую лечебницу.
Самораскрытие реакций терапевта на пациента служит как целям валидации, так и оспаривания. Это основной метод причинно-следственного управления, соблюдения ограничений, прояснения причинно-следственных отношений, акцентирования поведения пациента терапевтом. Самораскрытие используется как причинно-следственное управление, потому что реакции терапевта вряд ли могут нейтрально восприниматься пациентом. Они либо позитивны, поощряя поведение X , либо негативны, наказывая его. Как я уже упоминала в главе 10, отношения терапевта с пациентом – один из самых значимых причинно-следственных факторов при работе с пограничными индивидами. Самораскрытие самововлечения – средство сообщения о синхронности этих отношений.
Самораскрытие индивидуальных границ, как относительно возможностей, так и относительно предпочтений, необходимо при использовании процедур соблюдения границ. При этом терапевту следует обратить внимание на то, чтобы раскрывать границы как свои личные характерные особенности, а не терапевтические закономерности. Самораскрытие само по себе – тоже форма соблюдения границ.
Раскрытие реакций на пациента и его поведение – еще и средство прояснения причинно-следственных отношений, поскольку предоставляет пациенту информацию о результатах его собственного поведения. Когда реакции терапевта в разумной степени нормативны, эта информация может быть чрезвычайно важна для помощи пациенту в изменении его межличностного поведения. Индивиды с ПРЛ часто воспитываются в семьях, где реакции на их поведение либо не сообщались, либо не были нормативными. Поэтому пациент зачастую не осознает того, как его поведение действует на других людей, и так продолжается до тех пор, пока такое непонимание не приносит непоправимого вреда. Особенно важно давать пациенту обратную связь относительно его поведения на ранних этапах реконструкции цепочки негативного межличностного поведения, а не ждать реакции настолько сильной, что исправление нарушенных отношений будет чрезвычайно проблематичным.
«По душам». Самораскрытие самововлечения включает также обсуждение с пациентом чувств терапевта относительно того, что происходит в настоящий момент, при терапевтическом взаимодействии, по телефону или в личном общении. Хотя здесь нет больших различий по сравнению с раскрытием реакций на поведение пациента, направленность смещается на «возвратно-поступательное» взаимодействие двух сторон. Терапевт раскрывает свое восприятие текущего взаимодействия, а также свои реакции на него. Самораскрытие может иметь следующую форму: «Мне кажется, что между нами происходит X . Что вы об этом думаете?» Например: «Я чувствую, что наше общение становится все более напряженным. Вы тоже это ощущаете?» Терапевт переводит акцент диалога на текущее состояние процесса общения. Такое переключение может быть очень кратким (небольшой комментарий мимоходом) либо же способно привести к глубокому анализу взаимодействия.
При соответствующем вопросе со стороны пациента терапевт должен быть готов к обсуждению своей позиции по отношению к нему. В этом случае терапевт обсуждает с пациентом свой взгляд на их отношения в целом, не останавливаясь на отдельных моментах взаимодействия. Например, одна из моих пациенток не явилась на психотерапевтический сеанс (снова), не позвонив мне, потому что забыла (снова) свое лекарство, отчего у нее случился припадок и неотложка забрала ее в больницу (снова). При следующей встрече она спросила, буду ли я на нее сердиться (снова). Я сказала примерно следующее: «Думаю, да. Однако я заметила, что когда вы ведете себя подобным образом, я сержусь, но потом мы все улаживаем и продолжаем работать вместе. По-моему, у нас сложились довольно прочные отношения, и каждый из нас неплохо переносит разные недоразумения. Поэтому давайте закончим на этом и перейдем к другим вопросам». Пациенты с ПРЛ часто задают вопросы в лоб: «Что вы обо мне думаете?», «Вам нравится со мной работать?» На такие вопросы можно отвечать прямо и четко. Что касается описанной выше ситуации, я могла бы ответить: «Сейчас я на вас злюсь, но мне по-прежнему нравится с вами работать».
Обсуждение терапевтического процесса часто необходимо при препятствующем терапии поведении со стороны пациента. Решение о том, как поступить – придерживаться запланированного порядка психотерапевтического сеанса и игнорировать препятствующее терапии поведение пациента или остановиться и уделить внимание процессу, – может быть очень трудным. Мой опыт показывает, что если терапевт останавливается для обсуждения препятствующего терапии поведения, на этом терапевтическая работа заканчивается. Однако если такое поведение не обсуждается, результат примерно тот же – терапевтическая работа замедляется или останавливается. Препятствующее терапии поведение пациента часто заключается в избегании, которое направлено на отвлечение терапевта от текущей задачи. Терапевт должен быть очень осмотрительным, чтобы не поддаваться на попытку отвлечь его внимание. Обсуждение процесса, наоборот, обычно выступает эффективным подкрепляющим фактором как для пациента, так и для терапевта и служит основанием для такого общения, которое можно назвать «по душам».
Эффективное использование общения «по душам» требует, чтобы терапевт умело контролировал его функции в данный момент и для данного пациента. Общее правило использования общения «по душам» заключается в том, чтобы применять его для решения проблем или терапевтической деятельности и избегать его, когда оно служит отвлечению от важных тем. Можно упомянуть несколько особых случаев, когда общение «по душам» уместно.
Во-первых, краткое общение «по душам» может быть использовано, чтобы прервать поведение пациента, препятствующее работе над высокоприоритетными проблемами. В данном случае это способ актуализации поведения пациента (актуализация – одна из стратегий инсайта, описанная в главе 9) и в зависимости от уровня конфронтации может играть роль нежелательного последствия (глава 10). Например, пациентка может прийти на терапию в пассивно-негативистском настроении и отвергать все мои идеи и попытки решения проблем. Я могу сказать такой пациентке: «Мне кажется, что мы пытаемся свалить друг на друга ответственность за эту проблему, вы – на меня, а я – на вас. Вам так не кажется?» Или же я могу сказать: «Что здесь происходит? Я делаю все, что в моих силах, чтобы помочь вам решить эту проблему, а вы просто сидите и наблюдаете за моими стараниями. Я пытаюсь привлечь вас к участию, но, кажется, у меня ничего не выходит. Что скажете? Вы со мной согласны?» После краткого обсуждения этой темы (которое не должно переходить в обсуждение наших отношений в целом) я возвращаюсь к основной теме. Эту тактику можно применять несколько раз за время психотерапевтического сеанса («Кажется, мы опять начинаем перекладывать ответственность друг на друга»). Самое главное – всегда возвращаться к обсуждению основной темы. В противном случае общение «по душам» будет для пациента удобным способом избежать трудных тем.
Во-вторых, продуманное общение «по душам» используется как средство подкрепления. В этом случае оно должно быть распределено во времени таким образом, чтобы следовать непосредственно за изменениями (в лучшую сторону) поведения пациента или, по крайней мере, за терапевтической экспозицией избегаемого поведения. Например, я могу побудить пациентку к поведенческому анализу, а затем «по душам» обсудить трудности этого анализа.
В-третьих, продуманное общение «по душам» используется для исправления отношений, которые нарушаются вследствие ошибки терапевта или когда ошибка допущена пациентом и он хочет эту ошибку исправить. Стратегии решения проблем в отношениях, которые подробно обсуждаются в главе 15, в некотором роде представляют собой детально разработанные версии общения «по душам». Очень важно, однако, помнить о подкрепляющей роли общения «по душам» для пациентов. Терапевт не должен допускать, чтобы такое общение стало поводом для отвлечения от трудных тем. Равновесие между общением «по душам» и сосредоточением терапии на темах, избегаемых пациентом, напоминает баланс, который должен быть установлен между валидацией и активным решением проблем.
Слияние самововлечения и отзывчивости. Из сказанного выше вытекает, что самораскрытие самововлечения требует, чтобы терапевт был внимательным как к пациенту, так и к себе. Оно требует определенной способности давать себе отчет в собственных чувствах и реакциях, а также способности выразить эти реакции такими словами, которые будут понятны пациенту. Здесь важны два момента. Во-первых, представляя пациенту ситуацию, терапевт должен придерживаться очевидных фактов, а не предлагать свои умозаключения относительно его мотивов, желаний и фантазий как составляющих ситуации. Эти интерпретации – часть собственной реакции терапевта на ситуацию, сами по себе они не являются частью ситуации. Одно дело – сказать пациенту: «У меня такое ощущение, будто вы затеяли со мной какую-то игру», и совсем другое – «Вы затеяли со мной какую-то игру». Во-вторых, представляя пациенту свои реакции, терапевт должен соблюдать осторожность, определяя интенсивность эмоций, которая не должна быть ни слишком высокой, ни слишком низкой. Например, разговаривая с пациенткой, которая боится быть отвергнутой, лучше сказать: «Я очень разочарован», а не «Я очень зол на вас». Подбор интенсивности (но не обязательно эмоций) «под пациента» – хорошее начало терапии.
Как и в случае всякого другого поведения терапевта, существенно важно следить за влиянием поведения самораскрытия на отдельных пациентов. Цель терапевта заключается в том, чтобы добиться возможности делиться с пациентом – посредством слов и поведения, открыто и спонтанно – своими реакциями на него. В начале терапии это не всегда возможно, поэтому раскрытие следует отложить.
Самораскрытие реакций других людей на терапевта. Самораскрытие, связанное с реакцией других людей на терапевта, также может иметь большое значение для помощи пациенту в принятии собственных реакций на терапевта и терапевта на пациента. Неэмоциональный терапевт, о котором я упоминала выше, отвечал на жалобы пациентов по поводу его холодности примерно следующее (передаю суть): «Не вы одна испытываете такие чувства. Другие люди, с которыми я живу и работаю, говорили мне то же самое. Я знаю, что вам было бы легче со мной, если бы я был более эмоциональным человеком, но я делаю все, что в моих силах». Такое самораскрытие и уязвимость обезоружили пациентку, и она перестала донимать терапевта своими требования. Ей не нужно было больше искать подтверждения своего восприятия терапевта, чтобы доказать свою потребность в большем количестве душевного тепла. Теперь и она, и терапевт могли сосредоточиться на том, как строить отношения, в которых другая сторона не могла обеспечить ей желаемое и, возможно, необходимое душевное тепло. Мои пациенты жаловались на многие мои недостатки межличностного плана, на которые обращали внимание и другие люди. Раскрытие того факта, что и другие люди тоже жалуются на недостатки терапевта, становится источником сильной валидации и стимуляции для таких пациентов. Сообщение о том, что я работаю над своими недостатками (если они действительно вредны и могут быть исправлены), сделанное без необоснованного стыда или чувства вины, моделирует принятие себя, которое пациент сможет имитировать.
Личное самораскрытие
Самораскрытие как моделирование. ДПТ поощряет личное самораскрытие, моделирующее либо нормативные реакции на ситуации, либо способы решения трудных ситуаций. Терапевт может раскрывать мнения или реакции на ситуации, чтобы валидировать реакции пациента или оспорить их («согласен» или «не согласен»). Такое моделирование может быть особенно полезным для пациентов, воспитанных в хаотических либо перфекционистских семьях, где мнения и реакции, к которым пациенты прислушивались, не были нормативными для культурной среды. Зачастую такие пациенты не знают, что другие реакции на события, другие мнения о мире не только возможны, но и приемлемы.
Подобным образом, самораскрытие терапевта может быть использовано тогда, когда реакции пациента противоречат нормативным, однако уместны или гармоничны, либо по какой-то другой причине подлежат поощрению. Если и терапевт, и пациент имеют общее в том, что не хотят «соответствовать» культуре, самораскрытие может быть источником сильной валидации для пациента. Примеры – феминистки в сексистской среде, представитель национального меньшинства в доминирующей культуре, человек с общественными устоями в индивидуализированном обществе. В этих случаях терапевту столь же важно раскрывать, как он справляется с «несоответствием», поддерживая принятие себя и позитивные отношения с большинством.
При обучении поведенческим навыкам может быть очень полезно представить модель совладания, а не модель мастерства для применения навыков. Терапевт в этом случае рассказывает пациенту о своих усилиях – включая как успехи, так и неудачи при применении изучаемых навыков. Упоминание о неудачах может иметь большое значение, особенно когда терапевт сообщает о том, как он справился с неудачей. Но при этом следует помнить, что хотя ситуация терапевта и может походить на ситуацию пациента, они не идентичны.
Самораскрытие профессиональной информации. Терапевт не должен скрывать от пациента информацию о своем профессиональном образовании, квалификации, теоретической ориентации, а также свои взгляды относительно определенных профессиональных аспектов. Иногда пациенты интересуются опытом специалиста в терапии ПРЛ, успехами и неудачами в этой области. Следует предоставлять им такую информацию, а также информацию о супервизии и консультировании терапевта.
Самораскрытие личной информации. Пациенты часто интересуются подробностями личной жизни терапевта: спрашивают о возрасте, семейном положении, детях, друзьях, религиозной принадлежности или религиозных убеждениях, отношении к работе; иногда интересуются, проходил ли он сам терапию, и т. д. Терапевтам следует раскрывать соответствующую информацию, если это не вызывает у них дискомфорта. При этом действует следующее правило: если самораскрытие служит интересам пациента, не существует каких-либо критериев (кроме здравого смысла и изложенных выше рекомендаций), ограничивающих предоставляемую пациенту информацию. Одни терапевты более откровенны, другие более сдержанны, – самое главное, чтобы они сообщали о личных границах (и соблюдали их!), связанных с неприкосновенностью их личной жизни. Если только поведение пациента не будет явно неадекватным в близких отношениях, не сто́ит давать пациенту понять, что в его желании большего раскрытия со стороны специалиста кроется патология.
Иногда пациенты спрашивают терапевта, испытывал ли он проблемы, подобные их собственным. Ответ зависит от жизненной истории терапевта, его готовности открыть свою частную жизнь для пациента и возможности эффективного использования такой информации последним. В некоторых терапевтических программах – например, тех, которые предназначены для работы с алкоголиками – отбираются специалисты, которые в прошлом имели те же проблемы, что и их пациенты; раскрытие этой информации, таким образом, становится важной составляющей терапии. Женские терапевтические группы формируются по тому же принципу – схожий опыт объединяет терапевта и пациентов. В ДПТ такая общность опыта не считается определяющей для проведения терапии, но и не запрещается.
Есть несколько моментов, которые нужно помнить в связи с данным видом самораскрытия. Во-первых, независимо от степени сходства ситуаций, различия между пациентом и терапевтом могут быть более значимыми, чем общность; следует принимать во внимание и различия, и сходство. Во-вторых, терапевт должен быть очень осторожным, делясь с пациентом насущными проблемами. Не следует отягощать пациента своими проблемами или использовать его в роли «терапевта для терапевта». Обсуждение этих вопросов будет продолжено ниже.