Уровни, лежащие выше уровня 1 страница

действий (группа Е)

Общие характеристики существенных черт движе­ний и действий уровня D, данные в настоящей главе, ясно показывают, что не все высшие интеллектуаль­ные двигательные акты могут найти себе место в этом уровне. В координационный уровень действий не попа­дают, например, символические или условные смыс­ловые действия, к которым в первую очередь отно­сятся не технически исполнительные, а ведущие в смысловом отношении координации речи и письма; двигательные цепи, объединяемые не предметом, а мнестическои схемой, отвлеченным заданием или за­мыслом и т.д., — например, художественное испол­нение, музыкальное или хореографическое; движения, изображающие предметное действие при отсутствии реального объекта этого действия; предметные дей­ствия, для которых предмет является уже не непос­редственным объектом, а вспомогательным средством для воспроизведения в нем или с его помощью абст­рагированных, непредметных соотношений. Существо­вание подобных движений и действий убедительно свидетельствует о наличии в инвентаре человеческих координации одного или нескольких уровней, иерар­хически более высоких, нежели уровень D. (...)

Анализ некоторых особенно сложных и интел-лектуализированных актов поведения, например письма или речи, устанавливает в них наличие боль­шего числа иерархически наслоенных этажей, или, что сводится к тому же самому, наличие иерархи­чески наслоенных одна на другую координацион­ных псрешифровок в большем количестве, нежели число насчитываемых нами уровней до предметного включительно. В акте письма, например, мы имеем налицо уровень синергии, задающих основную ко­лебательную синергию скорописи; уровень прост­ранственного поля С, обеспечивающий адаптацию движений пера к поверхности бумаги и соблюдение геометрических особенностей почерка, при допу­щении пластической вариативности величины букв, положения листа, позы пишущего и т.д.; наконец, уровень действий Д, определяющий топологические особенности почерка, верховно управляющий выс­шим автоматизмом скорописи и осуществляющий правильные алфавитные начертания букв (то, что мы выше назвали «модулированием» скорописной колебательной синергии уровня В). Легко убедиться, что над всеми этими уровнями или перешифровками остаются еще по меньшей мере две координацион­ные перешифровки, не нашедшие себе места в уровнях построения, рассмотренных до этого момента. Во-первых, идя снизу вверх, это будет перешифровка фонетическая и грамматическая (один или даже два отдельных, подчиненных один другому процесса), т.е. перевод фонетического образа речевого звука на язык азбучного начертания и перевод фонетическо­го образа слова на язык грамматически верного бук­венного подбора (spelling): «счетчик», когда звучит «щоччик», «Worcester», когда звучит «Vuste» и т.п. Во-вторых, это будет перешифровка смысловая, т.е. превращение зерна мысли или фразы на знакомом, но неродном языке, или высказывания, помняще­гося лишь по его общему смыслу, и т.д. в звуковой и, далее, графический образ слов, которые мы на­мерены написать. Еще более отчетлив пример написа­ния чисел, где над фонетической перешифровкой («три» — «3», «двести» — «200») стоит еще смысловая или арифмо-грамматическая перешифровка («трис­та семь» — 307, а не 300—7; «einundzwanzig» — 21, а не 1—20; «quatre— vingt dix—huit» — 98, а не 4—20— 10—8 и т.д.). Под каждой из таких иерархических перешифровок угадывается свой особый уровень по­строения. Наконец, и патологические признаки, в особенности признак персеверации, тоже в целом ряде случаев указывают на раздельные, выше D ле­жащие уровни, каждый из которых просвечивает в патологических случаях своей особой, иначе пост­роенной персеверацией. Нижеследующий пример из области уже проанализированных нами уровней мо­жет пояснить сказанное. Пациент, персеверирующий в уровнях В или С1, исполняя задание нарисовать кружок, не может остановиться после первого обве­дения контура и рисует или нескончаемый клубок на одном месте, или штопоровидную спираль. Бели же персеверация обусловлена поражением в уровне действий, то подобное же задание вызывает появ­ление целой вереницы отдельных кружков, каждый из которых ничем не патологичен сам по себе, но которые в совокупности могут заполнить собой це­лый лист. Разные уровни из числа уже знакомых нам дали на одно и то же задание совершенно различ­ные персеверации.

Аналогичным образом при поражении в пред­метном уровне D пациент, способный написать по заданию, например цифру 8, но склонный к персе­верации, может воспроизвести заданную цифру в виде целого клубка восьмерок по одному месту (пер­северация в высших автоматизмах уровня действий) или в виде бесконечной серии восьмерок: 8888... (пер­северация в смысловой схеме самого уровня D). Этот же больной на задание написать «сто двадцать» пи­шет 122222..., т.е. уже на в'.ором звене верно начато­го действия впадает в персеверацию последнего из указанных типов, но другой пациент на то же самое задание отвечает такой персеверацией: 120 120 120... Несомненно, что переход в предыдущей паре на­блюдений от штопоровидной персеверации кружка к нескончаемой серии безупречных кружков вполне аналогичен описанному сейчас переходу от 122222... к 120 120 120, и если там этот переход был связан с повышением персеверации на один уровневый этаж, то у нас есть все основания ожидать и здесь подоб­ного же состояния. Налицо более сложный и высокий тип персеверации, явно говорящий за то, что здесь затронута перешифровка, стоящая выше уровня D. То же, по-видимому, справедливо и по отношению к больному, который задание написать 120 испол­няет так: «10020», т.е. уже без персевераторных явле­ний обнаруживает разрушение в той области, где должна в норме совершаться арифмо-грамматичес-кая перешифровка, и этим подтверждает действи­тельное существование такой области.

В ответ на предложение нарисовать дом больной, персеверирующий в уровне D, изображает либо об­щепринятую схему домика много раз по одному мес­ту, либо целую улицу схематических домиков. Но к какому уровню отнести персеверацию больного, ко­торый исполняет это задание, рисуя сперва крышу в виде буквы Д, а под ней — запутанный клубок линий, ясно обнаруживающий, однако, что за Д-образной крышей последовали сначала круговые, О-образные, а под колец — ломаные, М-образные линии? Это уже не схема дома в уровне D, а какая-то сложная смесь схематического рисунка, идеографического иерогли­фа и письменного обозначения «ДОМ», свидетельст­вующая о нарушении по меньшей мере в еще одном возвышающемся над D уровне, в котором смыкаются между собой предметные схемы и речевые, письмен­ные начертания. Ведь несомненно, что и исторически иероглифы египтян и китайцев возникли не в резуль­тате чисто интеллектуалистически продуманной услов­ной символики, а в порядке слитного, синкретического мышления более примитивного типа, которое в ту пору могло проявиться и в соответственных синтетических графических координациях в норме, а в наше время всплывает тут и там в патологических случаях, как и еще многие другие формы примитивного мышления, а может быть, и моторики.

Все эти факты — и существование целостных двигательных актов, не укладывающихся в рамки уровня D, и многоярусные псрешифровки, замечае­мые в норме, и многоэтажные выпадения или пер­северации, наблюдающиеся в патологии — говорят в пользу существования по меньшей мере еще од­ного уровня, доминирующего над уровнем действий D, а вероятнее, еше нескольких подобных уровней. Однако недостаточность материала в этом направ­лении пока еще настолько ощутима, что единствен­но правильный выход для настоящего момента — объединить провизорно все возможные здесь выс­шие уровни в одну группу Е, поскольку даже при этом условии их удастся охарактеризовать только в самых суммарных чертах. Для этой уровнсвой груп­пы сейчас невозможно, как кажется, конкретизиро­вать ни ее ведущих афферентаций, ни кортикальной локализации (кроме только явно существенных для ее эффекторики лобных долей полушарий, в частнос­ти полей 9 и 10 по Бродману),

ж. де ажуриагерра, х.экаэн апраксин. классические теории: х.липман, а.пик,ж.дежерин¹

Термин «апраксия» применялся Х.Липманом только для обозначения нарушений произвольных действий. Поэтому он исследовал их психологичес­кие механизмы. (...)

Для того чтобы выполнить лаже самый эле­ментарный двигательный акт, субъект должен пред­ставлять себе последовательность элементарных движений, необходимых для достижения поставлен­ной цели. Таким образом, помимо обшего плана, необходимо также знание об отдельных движениях, которые требуются для его реализации. Это представ­ление о путях реализации замысла и о временной и пространственной организации множества моторных элементов, направленной на общую цель, было наз­вано Липманом «идеаторным эскизом» («escuissc ideatoire») действия.

Идеаторный проект формируется в сенсориумс на основе сенсорных и кинестетических данных. Этот психологический план развертывается при переходе в моториум (идеомоторный центр), где он активи­рует определенные кинетические энграммы и эле­ментарные моторные образы, необходимые для его реализации. Эти кинетические формулы, осознание которых происходит только в том случае, если выпол­няется новое или неожиданное действие, представ­ляют собой воспоминания об отдельных действиях и соответствующих им кинестетических ощущениях. ( ) Наконец, идсомоторные центры передают воз­буждение в центры, ответственные за реализацию действия.

¹ Ajuriaguerra J, de, Нёсаеп Н Apraxia. The classical theories // Ajuriaguera J, de, Нёсаеп Н (eds). Le cortex cerebral. Etude neuro-psycho-pathologique. Pans, 1960.

Итак, по Липману, необходимо четыре условия для реализации действия:

1. Необходимо, чтобы идеаторный план дейст­
вия мог развертываться без затруднений;

2. Необходимо, чтобы были сохранены элемен­
тарные кинетические формулы;

3. Необходимо, чтобы при развертывании дей­
ствия идеаторный план и кинетические энграммы
были тесно связаны между собой,

4. Необходимо, чтобы состояние нервно-мышеч­
ного аппарата отвечало целям данного действия.

Первым трем условиям соответствуют три варианта апраксии, описанные Х.Липманом (нарушения, свя­занные с дефектами аппарата исполнения, не при­надлежат к апраксии) Первому условию соответствует идеаторная апраксия, второму — апраксия кинетичес­ких мелодий, третьему — идеомоторная апраксия. Лил-ман использовал и развил известную схему К.Вернике применительно к апраксиям. { ..) Опишем кратко его упрощенную схему, имеющую в настоящее время, разумеется, только исторический интерес. Пусть в центр S приходят сенсорные впечатления, в центре А нахо­дится представление о ситуации перед началом дей­ствия, в центре Z — представление о цели и в центре М происходит выполнение действия.

Идея действия формулируется в А (в сенсориуме) и движется по пути AZ. В центре Z (в моториуме) из­влекаются кинетические формулы и передаются в цен­тральную корковую область по пути ZM.

Поражения центра Z сделают построение плана действия невозможным: возникнет идеаторная ап­раксия; если поражен путь Z—M, то тогда идеатор­ный план, оставаясь сохранным, будет не связан с аппаратом реализации действия — возникнет идео­моторная апраксия.

Наконец, при поражении области М, несмотря на отсутствие паралича, наблюдается плохая коор­динация между идеомоторными образами и мо­торными возбуждениями (апраксия кинетических мелодий).

В. В. ЛЕБЕДИНСКИЙ К НЕЙРОПСИХОЛ01 ИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ПЕРСЕВЕРАЦИЙ¹

Как показывают клинические и нейропси ^ло­гические исследования, персевераторныс явления в двигательной сфере, наблюдающиеся при локальных поражениях мозга, чаше всего встречаются при во­влечении в патологический процесс лобных долей Под­тверждение связи персеверации с лобной локализацией поражения было получено при исследовании локаль­ных поражении головного мозга опухолевой (К Kteist, 1907, А РЛурия, 1962, 1963, 1966, АСШмарьян, 1947 и др ) и травматической (А РЛурия 1945, Е Г Школь­ник -Яррос. 1945, М О Гуревич, 1948 и др ) природы

Дальнейшее изучение феномена персевераций при поражении лобных долей мозга привело большинство исследователей — как клиницистов, так и неиропсихо-логов — к мнению о различном характере и генезе персевераторных явлении в зависимости от локализа­ции патологического очага в лобных долях мозга, в частности, А РЛурия пришел к выводу, что специ­фика персевераторных явлении различна в зависимости от того, локализуется поражение в заднелобных или в префронтальных отделах лобных долей (А РЛурия, 1962. 1963, 1973 и др)

При поражении заднелобных, премоторных отде­лов мозга двигательные персеверации носят, как пра­вило элементарный характер Они проявляются в повторении раз начавшихся элементов действия — отдельных движении При этом сохраняется програм­ма действия, устойчивость намерения, критика допус­каемых ошибок, иногда возможна определенная компенсация дефекта, чаше — с помощью речи Нару­шается лишь реализация заданного действия Характер­ный для этих персеверации элемент насильственное™ связывается многими исследователями с вовлечением в патологический процесс подкорковых структур (ба-зальных ядер) В случае массивного поражения подкор­ковых образовании эти персеверации приобретают сходство с гипсркинезами

При более обширном, двустороннем, поражении лобных долей мозга и главное — при вовлечении в патологический процесс префронтальных отделов, персеверации приобретают иной, более сложный характер повторяются не исполнительные звенья дей­ствия, а сами программы действия, при правильном выполнении одного действия нарушается возможность переключения на новое Наблюдается распад намере­нии и установок, отсутствует критика и возможность компенсации дефекта при помощи речи Этот вид пер­севераций связывается, как уже говорилось выше, с инертностью самих программ действия и обозначает­ся как системные персеверации

Касаясь механизма персевераторных явлений в целом, П К Анохин (1949, 1955), А Р Лурия (1962, 1963), К Прибрам (1959, 1960) квалифицируют их

¹ Функции лобных долей мозга / Под ред ЕДХом-ской, А Р Лурия М Наука, 1982 С 144—153

как нарушения управления действиями вследствие недостаточности афферентных звеньев всей сис­темы

К сходным выводам пришел в своих биокиберне­тических исследованиях Н А Бернштсин (1947 и др ) Он выдвинул положения, согласно которым двига­тельные персеверации возникают в двух случаях во-первых, вследствие задержки сигнала об окончании действия, те из-за нарушений в системе обратной афферентации и, во-вторых, в результате того,что сигнал об окончании действия не может преодолеть инерции гипердинамического процесса в эффсктор-нои системе На этом основании Н А Бсрнштеин разде­лил все персеверации на сенсорные и зффекторные и первые связал с нарушением смысловой а вторые — исполнительной стороны действия Дальнейшая диффе­ренциация персеверации и должна, по-видимому исходить из анализа отдельных видов смысловых и «тех­нических» персевераций и их соотнесения с топикой поражения лобных долей мозга

Согласно Н А Бернштеину (1947), в целенаправ­ленном действии можно выделить два основных аспекта — смысловой и технический Смысловой включает задачу действия, программу, состоящую из выбора нужных операции и опредечения их вре меннои последовательности, а также контроль за прохождением отдельных звеньев программы тех­нический обеспечивает набор готовых или специ­ально создаваемых для реализации заданного дей­ствия автоматизмов

Согласно представлениям Н А Бернштейна об уровнсвои организации действия, двигательные пер­северации могут быть разделены на 4 группы Ниже дается их краткая характеристика

Персеверации на уровнеавтоматизмов. Возникают при поражении прсмоторных отделов мозга, имеют, как правило, гипердинамическии характер и наруша­ют техническую сторону выполнения действия

Гипердинамические персеверации чаше возника­ют при выполнении хорошо упроченных, ритмически организованных двигательных актов Это относится прежде всего к элементарным, легко автоматизирую шимся движениям Так, персеверации в письме часто возникают при написании таких слов, как «машина», «мишка», те слов при выполнении которых много­кратно повторяются однообразные движения Больные псрсеверир^ют буквы «м», «ш», «и» а также отлеть-ные штрихи внутри этих б>кв Исключение повторлю-шсгося компонента может нормализовать движение

Возможны и гиподинамические Hapvinen™ серий­ных движении, когда наблюдается распад автома­тизмов, иссякание движения В тяжелых состояниях невозможно переключение с одного графического эле мента фигуры на др\гои отчего изображение распа­дается на отдельные фрагменты (вместо креста рисуется лишь одна из составляющих линии, вместо круга — черта с легким закруглением и т п )

Гипер- и гиподинамические нарушения движении указываютна различный характер поражения лобно-подкорковых структур При утяжелении состояния наблюдается определенная динамика этого типа пер­северации от «перепроизводства» цепостных актов к «перепроизводству» отдельных элементов, которые становятся все более примитивными, уступая затем место гиподинамическим персеверациям с явления­ми иссякания движения

Персеверации, вызванные нарушением контроля за прохождением программы. Этоттип персеверации наиболеечасто встречается при поражениипрефронтапьных отделов лобных долей мозга В отличие от более элементарных персеверации на уровне автома­тизмов здесь отсутствует компонент насильственности самих движении, в отличие же от более сложных персе­верации — на уровне формирования программы — не наблюдается первичной трудности переключения с одного действия на другое

Персеверации указанного типа, как правило, воз­никают при выполнении длительных серийных про­грамм, состоящих из бояыпого числа подпрограмм Нарушение контрочя проявляется в запаздывании пе­реключении с одной подпрограммы на другую Иног­да наблюдается вторичная коррекция больной замечает сделанную ошибку и пытается се исправить

В более грубых случаях наблюдается отключение контроля за прохождением отдельных звеньев програм­мы, что ведет к ее упрощению, но внутри нес пе-ректючение с одного звена на другое происходит своевременно Моделью такого серийного действия может служить задание, в котором больным предла­гается из шашек двух цветов выкладывать ряды разной последовательности Такую программу больной может вначале выполнять правильно, однако при истощении возникает запаздывание в переключении с одного цвета фигур на другой В результате программа упрощается и из ассиметричной (например, 1 2) становится сим­метричной (1 I) Существенно, что в ряде случаев про-говаривание выполняемой программы, т е включение дополнительного речевого контроля нормализует дей­ствие (А РЛурия, 1962)

Афферентная природа подобных персеверации обнаруживается в тех случаях, когда больным предла­гается рисовать отдельные графические фигуры без контроля зрения на основе одной кинестетической афферснтации, у больных с массивным поражением лобных долей мозга и выраженными двигательными нарушениями выключение зрения (экранированием руки при выполнении графических проб) вызывает полный распад действия вместо отдельных графи­ческих фигур они рисуют набор бесформенных линии Включение зрения нормализует выполнение задания Другие больные, с менее выраженными дефекгами внимания, в том же задании с экранированием руки правильно рисуют отдетъные графические фигуры, однако если задание включает нсскотько графических элементов, то они «забывают» о необходимости пере­ключа гься с одной фигуры на другую, перемешагь руку в пространстве листа, в результате фигуры рисуются многократно и одна на другой

Таким образом, можно думать, что недоста­точность контроля и моторики приводит не только к перегрузке, но и перестройке афферентных систем зрительная система берет на себя контроль за теми компонентами движения, которые в норме обеспечи­ваются кинестетикои Это предположение позволяет объяснить лучшие результаты при выкладывании фигур, чем при их рисовании упрощение двигатель­ного компонента действия ведет к уменьшению на­грузки на афферентные системы и делаег возможным контроль за большим числом звеньев выполняемого действия

Персеверации на уровне формирования програм­мы.Этот тип персеверации возникает при массив­ном поражении лобных долей мозга и состоит в том, что персеверация старой программы полностью или частично б-юкирует выполнение новой В случае ча­стичного бчокирования. наряду с новым действием будут воспроизводиться элементы предшествующе­го Персеверируемыс элементы могут быть различной семантической сложности, что дает возможность судить об уровне нарушения программы

К данному уровню относится например, персе­верация не отдельных элементов, а топологических свойств рисунка, таких, как замкнутость фигуры, пря­молинейность, количество элементов, симметричность и т д Так, после выполнения круга крест начинает выполняться больным как замкнутая фигура, а после рисования креста, состоящего из двух элементов, круг изображается в виде двух концентрических кругов, что можно расценить как персеверацию кочичества эле­ментов После буквы «П» буква «О» пишется в виде прямоугольника К, персеверациям этого уровня могут быть отнесены и более сложные контаминации из двух программ

В ряде случаев нарушения переключения являют­ся, возможно, следствием интерферирующего воздей­ствия отдельных компонентов программ При этом явление интерференции тем сильнее, чем большая смысловая и моторная близость имеется между ста­рым и новым действием (В В Лебединский, 1967) По­этому персеверации этого уровня легко возникают в заданиях внутри одного класса (способа) действии и снимаются при переключении на действия другого класса Однако при массивном поражении лобных долей мозга фактор близости уже не имеет большого значе­ния для возникновения персеверации В этом случае, по-видимому, имеет место первичная поломка пере­ключения программ

Персеверацииспособа действия.Данный тип пер­северации, как и предыдущий, возникает при двусто­роннем поражении префронтальных отделов лобных долей При этом типе персеверации нарушается выбор способа осуществления программы действия Напри­мер, если после письма под диктовку больному пред­лагают нарисовать геометрическую фигур> — крест, он вместо креста пишет букву «К» или слово «Крест» и тд Другой больной, положив в стакан сахар, затем кладет туда же и масло (вместо того, чтобы намазать его на хлеб) Таким образом, испытуемые понимают смысл задания, однако выбираемые ими способы дей­ствия есть персеверации предшествующих способов

Персеверации какого-либо одного из перечислен­ных типов достаточно редки Чаще наблюдается ком­бинация указанных персевераторных нарушении, свидетельствующая о распространении патологичес­кого процесса на несколько уровней организации дви­жении При этом, чем массивней поражение лобных долей мозга, тем сложнее комбинация двигательных персеверации Изложенное выше проиллюстрируем на двух примерах

Бспъная 5, 51 гол Поступила в Институт нейрохи­рургии им Н Н Бурденко и связи с резкими головными болями, преимущественно в побнои обтасти периоди­ческими «затуманиваниями» зрения, обонятельными гал­люцинациями При неврологическом иссчедовании обнаружичись признаки двустороннего поражения глу­бинных подкорковых отделов моз! а Отмечалось снижение силы в певых конечностях при диустороннем повышении тонуса по экстрапирамидному типу, нарушение реципрок-нои координации, походки, хоботковый и двусторонние хватательные рефлексы Данные электроэнцефалографии указывали на поражение глубинных образований мозга При вентрикулографии обнаружилась резкая [идроцефа-лин боковых желудочков, III жетудочек не заполнился В связи с этим возникло подозрение о блокаде ликвороот-тока на vpobhc Монроева отверстия опухочью передних отделов III жечудочка

Для улучшения ииркуляиии ликвора больной была произведена операция перфорации прозрачной перего­родки. В правой лобной доле, в средней трети средней лобной извилины был произведен разрез мозговой ткани на глубину в 4 см с расслоением вещества до бокового желудочка. Осмотрен боковой желудочек и произведена перфорация прозрачной перегородки.

При нейропсихологическом исследовании после опе­рации больная вяла, малоподвижна, не может себя об­служить, неправильно держит в руке ложку, не может удержать в нужной позе поильник и т.д. Лежит без движе­ния, однако, если в ее руки попадает какой-нибудь пред­мет, начинает его трясти, гладить, переворачивать.

Жалобы и просьбы произносит с элементами насиль­ственное™, по много раз подряд. Считает, что больница находится в местном районном центре, не может пра­вильно назвать год, месяц. Отмечаются нарушения памя­ти. Речь сохранна. Больная легко повторяет как отдельные слова, так и их серии и целые фразы, правильно называ­ет предметы. В двигательной сфере наблюдаются нару­шения реципрокной координации, персеверация в пробах на динамический праксис и при выполнении ритмов. Гру­бые персевераторные нарушения обнаруживаются и в гра­фических пробах.

Когда больной предлагается нарисовать круг, воз­никают гипердинамические персеверации: фигура рису­ется много раз подряд на одном месте (рис. 1, А). Тот же характер имеют персеверации и при рисовании двух фи­гур: круга и креста (рис. 1, Б). При рисовании трех фигур (двух крестов и кружка) наряду с указанным видом нарушений возникают уже трудности при переключении с одной фигуры нД другую, т.е. персеверация на уровне формирования программы (рис 1, В), При переходе от рисования фигур к написанию отдельных цифр персеве­рации сначала исчезают (рис. 1, Г— цифра 2), однако, правильно написав первую цифру, больная нередко про­должает повторять ее, несмотря на изменение инструк­ции (рис. 1,Д— цифра 4). Грубые нарушения наблюдаются и в письме: лишние штрихи в буквах, трудности при пе­реключении с одной буквы на другую. При истошении вместо фамилии рисует бесформенные линии (рис. 1, Е).

Рис. 1. Примеры двигательных персевераций у больной В.

Как видно из приведенного наблюдения, в двига­тельной сфере данной больной имеют место различ­ные персевераторные явления. Персеверации на уровне автоматизмов сочетаются с гиподинамическими на­рушениями движений, персеверируют отдельные эле­менты фигуры, что указывает на распад действия. Грубо нарушен уровень формирования программы действия.

Персеверации этого типа возникают в заданиях, тре­бующих переключения с одного действия на другое. Переход на новый класс заданий (с рисования на на­писание цифр) дает незначительный эффект.

Следующее наблюдение иллюстрирует связь ди­намики персевераторных явлений с изменением со­стояния больной,

Больная Ч., 35 лет. Впервые поступила в Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко в связи с головными болями и эпилептическими припадками.

При поступлении дезориентирована, неопрятна в по­стели. При неврологическом исследовании обнаружились застойные соски зрительных нервов, двусторонний цент­ральный парез лицевых нервов; повышение тонуса по пла­стическому типу в правой руке и снижение силы в левой; двусторонние пирамидные знаки, более стойкие слева; дву­сторонние патологические рефлексы (хватательный, Бабин-ского). По данным электроэнцефалографии устанавливается преобладание патологических изменений в передних обла­стях мозга, несколько больше в левом полушарии. Ангио­графия обнаружила смещение передней мозговой артерии вправо, что указывало на левостороннее расположение опу­холи.

На операции была удалена внутримозговая опухоль премоторной области левого полушария (астроцитома), расположенная в средней лобной извилине. Опухоль про­растала кору извилины и уходила в глубину полушария. После рассечения измененной коры опухоль была отде­лена от мозгового вещества и удалена. При этом образо­валась полость размером 4x5x8 см. Через два месяиа больная без улучшения была выписана домой, а через пять месяцев стационирована повторно с жалобами на увеличение послеоперационного выбухания мозгового вещества в левой лобной области, головные боли со рво­тами, обонятельные галлюцинации, слабость в левых конечностях.

При неврологическом исследовании: застойные со­ски зрительных нервов с вторичной атрофией, двусто­ронние хватательные рефлексы и рефлекс Бабинского, нарушения статики.

На операции было произведено удаление астроци-томы с вскрытием кистозных полостей в левой лобной доле. Через несколько дней после операции больная скон­чалась.

Рис. 2. Примеры двигательных персевераций у больной Ч.: А — круг и крест; Б, В — крест и круг; Г — фамилия

На секции: дефект коры и подлежащего белого ве­щества в премоторно-парасагитгальном отделе левой лоб­ной области с небольшими оболочечно-глиальными разрастаниями в его стенках и местами с участками раз­мягчения. Указанный дефект сообщался с полостью пе­реднего рога левого бокового желудочка через широкое отверстие. Резко выраженная внутренняя гидроцефалия мозга с полным разрушением прозрачной перегородки и оттеснением базальных подкорковых узлов. Метаста-зирование опухоли ликворным путем с образованием большого опухолевого узла, замещающего собой всю дор-зальную половину среднего мозга с покрышкой, зоной сильвиева водопровода и четверохолмия, а также верх­ний червь мозжечка, всю полость четвертого желудочка и частично его стенки.