Направления коррекционно-развивающего обучения
В отечественной нейропсихологии в настоящее время реализуются два основных направления коррекционно-развивающего обучения и интегративные подходы.
Первое из них отражено в программах, разработанных Т. В. Ахутиной и Н. М. Пылаевой, Э. Г. Симерницкой, Ю. В. Микадзе и Н. К. Корсаковой (1994).
//-- 20.2.1. Коррекционно-развивающие программы Т. В. Ахутиной и Н. М. Пылаевой --//
Первое направление коррекционно-развивающего обучения (Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 2003; Пылаева Н. М., Ахутина Т. В., 1997, 1999; Цветкова Л. С., 1985, 2001 и др.) направлено на развитие и коррекцию познавательных функций и входящих в них компонентов. Оно реализует идеи Л. С. Выготского о процессе интериоризации. В этом направлении акцент ставится на развитие слабого звена при опоре на сильные звенья в ходе специально организованного взаимодействия ребенка и взрослого, где взрослый сначала берет на себя функции слабого звена ребенка, а затем постепенно передает их ребенку, выстраивая задания от простых к сложным.
Методика Т. В. Ахутиной и Н. М. Пылаевой представляет собой четкую технологичную программу, которая состоит из комплекса учебно-игровых занятий для детей, испытывающих трудности в обучении (Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 2003; Пылаева Н. М., Ахутина Т. В., 1997, 1999). Комплексный подход предполагает развитие слабого звена при опоре на сильные звенья в ходе специально организованного взаимодействия ребенка и взрослого. Такое взаимодействие строится с учетом закономерностей процесса интериоризации, с учетом слабого звена функциональных систем ребенка и при его эмоциональном вовлечении в процесс взаимодействия. В работах Л. С. Выготского и П. Я. Гальперина было показано, что учет закономерностей процесса инте-риоризации осуществляется через варьирование заданий от простых к сложным по трем параметрам: совместное – самостоятельное действие; опосредованное внешними опорами интериоризированное действие; развернутое поэлементное действие – свернутое действие. Наличие слабого звена в функциональных системах ребенка предполагает его экстериоризацию, вынос несформированной операции во внешний план. Такое становится возможным при взаимодействии ребенка со специалистом, когда психолог берет на себя функцию слабого звена ребенка, а затем постепенно передает его ребенку. Он предлагает задачу и помогает ее решать, а помощь с его стороны увеличивается или сокращается в зависимости от успехов ребенка, так, чтобы работа происходила в зоне ближайшего развития ребенка. Адекватные по сложности задачи, предъявляемые в определенной последовательности, оптимальная помощь со стороны психолога при постоянном ее сокращении являются необходимыми условиями эффективности коррекционно-развивающего обучения.
Т. В. Ахутиной и Н. М. Пылаевой были разработаны два ряда методик, применяемых при коррекции трудностей обучения, связанных с недостаточным развитием функций программирования и контроля (III блок мозга) и для развития функций II блока мозга. В методиках предлагается схема совместной деятельности ребенка с психологом которая включает следующие этапы:
• пошаговое совместное выполнение действия по речевой инструкции психолога (на этом этапе программирование и контроль обеспечиваются специалистом);
• пошаговое совместное выполнение действия по наглядной программе (программирование и контроль разделяются между взрослым и ребенком: специалист организует последовательное выполнение программы и сличение результата с программой);
• совместное выполнение действия по наглядной программе с переходом к более свернутым формам выполнения программы (роль психолога в реализации программы и контроле при выполнении этого этапа сокращается);
• самостоятельное выполнение действия по интериоризованной программе с возвращением к наглядной программе при затруднениях (ребенок самостоятельно выполняет и контролирует свои действия, специалист наблюдает за тем, обращается ли ребенок к наглядной программе при затруднениях, и при необходимости напоминает об этом);
• самостоятельное выполнение действия по внутренней программе или перенос ее на новый материал (возможности переноса контролируются специалистом).
Во время одного занятия используются задания как одного этапа, так и двух соседних. Внутри каждого этапа от начала к концу задания усложняются, при этом сложность программирования увеличивается от этапа к этапу. Эффективность программы обеспечивается адекватностью подбора заданий соответствующим возможностям ребенка (Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 2003; Пылаева Н. М., Ахутина Т. В., 1997, 1999).
//-- 20.2.2. Программы коррекции мнестических нарушений у детей --//
Поскольку одним из наиболее часто встречаемых расстройств у неуспевающих школьников являются нарушения памяти, большой интерес представляют коррекционные методики Симерницкой Э. Г. (1995) и Микадзе Ю. В., Корсаковой Н. К. (1994). В них так же, как и в выше рассмотренном подходе, реализуется идея развития слабого звена в функциональной системе памяти при опоре на сильные звенья.
В методике «Лурия-90» Э. Г. Симерницкой сделан акцент на обучении новым способам анализа и обработки информации, способствующим облегчению мнестической деятельности. Данная методика построена на разнообразных методических приемах: ассоциации, «образные крючки», графические импровизации, цифро-буквенные коды, изменения модальности и др. Ребенок в процессе коррекции может выбрать те приемы и способы, которые наиболее соответствуют особенностям его психической деятельности и успешно обеспечивают положительный результат. Овладение такими эмоционально-образными мнемотехниками, происходящими в процессе игровой деятельности, повышает продуктивность запоминания речевой и символической информации. Анализ результатов коррекционной работы показал, что данные методические приемы оказывают положительное влияние на динамику различных видов психической деятельности. Недостатком данной методики является то, что ребенок приспосабливается к своему дефекту, а развитие слабого звена не контролируется.
Методика «Диакор» (Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К.) позволяет по характеру нарушения памяти выявить преимущественную заинтересованность различных мозговых структур. Нейропсихологические профили при топической оценке изменений в психической сфере носят разнообразный характер, что свидетельствует о том, что в основе нарушения памяти у детей с различными видами неуспеваемости (иррегулярность психического развития и минимальные мозговые дисфункции) лежат различные механизмы. В связи с этим предложены различные коррекционные приемы. В случае иррегулярности психического развития применяется набор коррекционных методик, ориентированных впрямую на расширение восприятия и запоминания материала. При минимальных мозговых дисфункциях данный метод позволяет вводить коррекционные методики в обход, с опорой на оптимально развитые сферы.
//-- 20.2.3. Коррекционно-развивающая программа А. В. Семенович --//
Второе направление коррекционно-развивающей работы связано с идеей «замещающего онтогенеза» (Семенович А. В., 2003) и нацелено на формирование базовых основ, предпосылок познавательных функций. В нем используются методы моторной коррекции или телесно-ориентированные методы, направленные на восстановление контакта с собственным телом, снятие телесных напряжений, развитие невербальных компонентов общения. Также в нем применяются и собственно когнитивные методы, направленные на преодоление трудностей усвоения школьных знаний и формирование ВПФ. Обе группы методов применяются в едином комплексе, с их последующей интеграцией и с учетом взаимодополняющего влияния.
Автор предполагает, что воздействие на сенсомоторный уровень с учетом общих закономерностей онтогенеза вызывает активизацию в развитии всех высших психических функций. Так как сенсомоторный уровень является базальным для дальнейшего развития ВПФ, в начале коррекционного процесса отдается предпочтение именно двигательным методам, которые активизируют мозговой метаболизм и являются триггерным механизмом восстановления взаимодействия между различными уровнями и аспектами психической деятельности. Развитие базальных функций праксиса, гнозиса, памяти, а также процессов саморегуляции создает базовые предпосылки для полноценного участия этих процессов в овладении чтением, письмом, математическими знаниями и волевой регуляции психической деятельности.
В методике «замещающего онтогенеза» используются адаптированные к детскому возрасту приемы основных телесно-ориентированных техник. Методика представляет собой трехуровневую систему:
• первый уровень: «Уровень активации, энергосбережения и стато-кинестетического баланса психических процессов»;
• второй уровень: «Уровень операционального обеспечения сенсомоторного взаимодействия с внешним миром»;
• третий уровень: «Уровень произвольной регуляции и смыслообразующей функции психомоторных процессов».
Данные уровни выделяются на основании представления об определенных этапах в развитии психической деятельности человека, в том числе его телесности. Методы, разработанные для первого уровня, направлены на функциональную активацию подкорковых образований головного мозга; для второго уровня – задних и премоторных отделов правого и левого полушарий и улучшения их взаимодействия; для третьего уровня – на формирование функций передних (префронтальных) отделов мозга. В коррекционной работе должны присутствовать методы воздействия на все иерархические уровни.
Несмотря на ряд различий, оба подхода коррекционно-развивающего обучения комплементарны.
//-- 20.2.4. Интегративные подходы: программа Н. Я. Семаго и М. М. Семаго --//
На сегодняшний день коррекционно-развивающее обучение является одной из наиболее востребованных областей психологической практики. Бурное развитие коррекционной работы приводит к созданию интегративных программ, где используются в той или иной мере вышеизложенные приемы и методы нейропсихологической коррекции.
К интегративным программам можно отнести коррекционно-развивающую программу Н. Я. Семаго и М. М. Семаго (2000), направленную на формирование пространственных представлений. В первую очередь данная программа направлена на работу с детьми, имеющими парциальную несформированность высших психических функций, преимущественно их регуляторного и вербально-логического компонентов. Она состоит из пяти основных, постепенно усложняющихся этапов. Задания, предлагающиеся в игровой форме, построены по принципу образности, и в них учитывается возраст ребенка. Каждый из этапов имеет серию как контрольных, так и сенсибилизированных заданий и в случае затруднений ребенка предполагает возврат к предыдущим этапам работы. Методика направлена на развитие произвольности движений и включает в себя интеграцию различных нейропсихологических методов и подходов. Программа по формированию пространственных представлений предполагает поуровневое формирование разных видов пространственных представлений:
1) уровень пространства собственного тела;
2) уровень расположения объектов по отношению к собственному телу;
3) взаимоотношение внешних объектов между собой;
4) лингвистическое пространство, включая временные представления.
//-- 20.2.5. Интегративные подходы: методика «сенсомоторной коррекции» Т. Г. Горячевой, А. С. Султановой --//
Для работы с детьми, страдающими различными нарушениями психической деятельности, была разработана методика «сенсомоторной коррекции» Т. Г. Горячевой, А. С. Султановой (2003), которую также можно рассматривать как вариант интегративной программы.
Авторы считают, что в возникновении ряда психических нарушений, таких как гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ), задержка психического развития (ЗПР) органического генеза, психосоматических расстройств и раннего детского аутизма (РДА), играет важную роль недостаточность функционирования подкорковых структур головного мозга: гипоталамуса, гипоталамо-гипофизарной системы, ретикулярной формации ствола мозга, промежуточного мозга и др. Дисфункции этих мозговых структур связаны, как правило, с отклонениями процессов пренатального и раннего постнатального развития, так как в указанные возрастные периоды происходит их интенсивное формирование. Эти же мозговые структуры активизируются и при эмоциональном стрессе, с которым многие исследователи связывают возникновение различных нарушений психической деятельности. Обеспечивая адаптационные реакции и ведущий уровень саморегуляции в детском возрасте, подкорковые структуры, в виду своей незрелости у детей, а также недостаточной сформированности корково-подкорковых связей, испытывают перегрузки, приводящие к дисфункциям.
Надо отметить, что в ряде случаев дисфункции подкорковых структур мозга являются первичными по отношению к возникновению такой патологии, как психосоматические расстройства (некоторые виды сердечных аритмий, неврозоподобный энурез, некоторые функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитарные процессы и др.), ГРДВ, ЗПР и РДА. Наличие церебрально-органической патологии при вышеуказанных расстройствах подтверждается различными клиническими исследованиями.
Ряд авторов отмечают, что при ЗПР регистрируются дисфункции диэнцефальных и верхнестволовых структур, а также базальных лобных систем (Лебединский В. В., 2003). Функциональная недостаточность подкорковых образований приводит к нарушению процесса морфофункциогенеза мозга, и картину психического развития ребенка определяют разнообразные вторичные симптомы функциональной недостаточности теменно-затылочных, височных, лобных и других зон мозга. У детей с ЗПР множество подобных нарушений: трудности кинестетического и динамического праксиса, недостаточность пространственного гнозиса и праксиса, слабость следов слухоречевой памяти, недостаточность как моторных, так и сенсорных аспектов речи, запаздывание развития схемы тела, недостаточность восприятия ритмических структур.
Функциональная дефицитарность подкорковых образований, таким образом, является у этих детей определяющим фактором в морфофункциогенезе мозга, и по ходу развития ребенка появляется множество вторичных дефектов вследствие функциональной незрелости коры больших полушарий.
В связи с этим проведение сенсомоторной коррекции с детьми с ЗПР наиболее специфично и требует индивидуального подхода. В каждом конкретном случае необходимо введение специальных упражнений для ребенка в зависимости от структуры дефекта.
Так, при наличии нарушений речевого развития требуется введение артикуляционной гимнастики, упражнений для преодоления синкинезий, упражнений, направленных на нормализацию тонуса лицевых мышц, специальных дыхательных упражнений и пр.
При наличии нарушений пространственного гнозиса и праксиса необходимо уделять повышенное внимание пространственному фактору уже в основных упражнениях, а также вводить специальные задания, позволяющие почувствовать «пространство тела», тренирующие ориентировку в окружающем пространстве и затем – квазипространственные функции. На первый план при проведении сенсомоторной коррекции всегда выходит работа по преодолению дефицитарности субкортикальных структур. Однако для достижения лучших результатов необходим комплексный подход с включением упражнений, направленных на имеющуюся у ребенка дефицитарность высших психических функций, что позволяет использовать методики Т. В. Ахутиной, Н. М. Пылаевой, П. Я. Гальперина, Ю. В. Микадзе.
Исследование детей с ГРДВ, проведенное Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (см. главу 14), показало, что первичным дефектом для большинства детей с СДВГ является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга, что подтверждается данными ЭЭГ. В связи с этим при проведении сенсомоторной коррекции основной акцент делается на работу с первым блоком мозга (дыхательные и глазодвигательные упражнения; упражнения, направленные на нормализацию активационных процессов, снятие тонических нарушений, повышение работоспособности и др.). Также необходимо использовать методы, направленные на улучшение саморегуляции, произвольного контроля, – упражнения для развития динамического праксиса, различные игры с правилами, в том числе стоп-игры, ролевые игры и др.
При проведении коррекционных упражнений с гиперактивным ребенком необходимо разбивать время занятия на блоки (с разными видами деятельности) по 5–8 минут, постепенно это время увеличивая. Также необходимо введение специальной формы внешнего контроля, которая позволяет ребенку не только выполнять нужную последовательность действий, но и самому участвовать в регуляции своей деятельности, – контроль не вместо ребенка, а вместе с ребенком.
В начале проведения коррекции более оптимальна индивидуальная форма занятий, при необходимости возможны и групповые занятия, однако включение в группу более одного ребенка с ГРДВ нецелесообразно. Практический опыт проведения сенсомоторной коррекции с такими детьми доказывает ее эффективность: снижаются гиперактивность и отвлекаемость ребенка, нивелируются нейродинамические нарушения, улучшается произвольный самоконтроль, снижаются эмоциональная лабильность, проявления негативизма и агрессии. В результате наряду с улучшением показателей психического развития ребенка отмечается улучшение социальной адаптации и детско-родительских отношений в семье. Наиболее выраженные результаты достигаются при работе с детьми в возрасте до 7 лет.
Нарушение активирующей сферы при РДА также может свидетельствовать о преимущественном нарушении подкорковых образований (Лебединский В. В., 2003), что позволяет предположить эффективность проведения сенсомоторной коррекции.
Ввиду искажения эмоционально-мотивационной сферы, трудностей установления контакта и своеобразного поведения дети с РДА являются наиболее сложной группой для коррекционной работы. Достаточно много времени занимает подготовительный этап, направленный на установление контакта и привыкание ребенка к новым условиям; часто приходится прибегать к поощрениям в виде пищевого подкрепления или подкрепления, находящегося в сфере интересов ребенка. Возникают также сложности усвоения упражнений, связанные с гиперестезиями, страхами, трудностями тактильного контакта с ребенком.
В начале коррекции занятия целесообразно проводить индивидуально, затем постепенно переводить на смешанную форму (индивидуальные занятия чередуются с групповыми). При этом отмечается довольно интересная динамика состояния ребенка: по мере исчезновения аутичного поведения на первый план выходит задержка психического развития, невротическое или психопатоподобное поведение; дальнейшая работа направлена уже на преодоление этих отклонений. ком возрасте. Симптомы нарушений и симптомы несформированности ВПФ. Особенности проявления локальных поражений мозга у детей.
Особенности исследования речевых функций. Специфика межполушарного взаимодействия в онтогенезе (Э. Леннеберг, М. Газзанига, М. Кинсборн, Э. Г. Симерницкая).
Особенности исследования перцептивных процессов.
аритмий, неврозоподобный энурез, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и др.), в остальных случаях мозговые механизмы включены в обеспечение, реализацию психосоматических взаимосвязей.
Сенсомоторная коррекция направлена на улучшение функционирования подкорковых структур, нормализацию активационных процессов, улучшение мозгового кровообращения, то есть на преодоление имеющихся у детей с психосоматическими расстройствами нарушений морфофункционального созревания мозговых структур. Однако терапевтический эффект сенсомоторной коррекции при психосоматических заболеваниях обусловлен не только улучшением деятельности мозга. Коррекционное действие связано с развитием телесности, становлением психосоматических связей в онтогенезе.
С помощью сенсомоторной коррекции можно воздействовать на ряд факторов, которые выступают в качестве причин нарушения психосоматического развития, появления психосоматических заболеваний (наличие субъективной слитности эмоциональных и телесных процессов, нарушение формирования интрацептивных словарей, задержка развития представлений о собственном теле и др.). Сенсомоторная коррекция способствует формированию более полной категориальной структуры телесного опыта, интеграции в нее соматических ощущений.
Особое внимание уделяется становлению схемы тела и образа физического Я, конструируемых под влиянием различных сенсорных впечатлений – кинестетических, тактильных, зрительных, проприоцептивных и др., пространственно-временных представлений, а также под влиянием повышения телесной рефлексии, сознательной оценки особенностей собственного тела, накопления соматоперцептивного опыта и получения обратной связи от участников коррекционного процесса.
Метод сенсомоторной коррекции успешно апробировался при таких заболеваниях и психосоматических расстройствах, как: бронхиальная астма, гастродуоденит, тахикардия центрального генеза, дыхательная аритмия, алопеция, нейродермит, дискинезия желчевыводящих путей, энурез, энкопрез, вегетососудистая дистония, аллергические реакции и др. Во всех случаях было отмечено существенное улучшение соматического состояния ребенка, часто – исчезновение симптомов заболевания. Таким образом, сенсомоторная коррекция доказывает свою эффективность и может являться важным элементом психологической работы при проведении комплексной терапии детей, имеющих психосоматические заболевания.
При различных отклонениях в психическом развитии ребенка первичным дефектом в большинстве случаев является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга, часто возникающая вследствие перинатальной патологии. Большинству из исследованных детей в первые годы жизни ставился один и тот же диагноз – перинатальная энцефалопатия (ПЭП). Кроме того, достаточно часто встречается сочетание различных патологических состояний, например психосоматические расстройства у детей с ЗПР, гиперактивность у детей-аутистов и др.
В связи с этим возникает вопрос о специфичности того или иного расстройства по отношению к первичному дефекту: почему недостаточность подкорковых и стволовых структур, возникшая вследствие схожих отклонений внутриутробного и/или раннего постнатального развития, приводит к развитию различных патологических состояний?
Возможный ответ на этот вопрос может быть связан с тем, что на характер дизонтогенеза оказывают влияние время возникновения и массивность органического поражения центральной нервной системы (Лебединский В. В., 2003). Кроме того, сами подкорково-стволовые структуры являются неоднородными и многофункциональными.
Сенсомоторная коррекция направлена на снижение дисфункций. Через двигательные и сенсорные компоненты осуществляется воздействие на психику ребенка в целом. Использование достаточно директивного подхода и особым образом организованного взаимодействия с ребенком позволяет рассматривать сенсомоторную коррекцию как интегративный метод, занимающий особое место в ряду других психокоррекционных и психотерапевтических методов и являющийся базисной основой для дальнейшей нейропсихологической коррекции.