Диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности

Распространенность: 3% мужчин и 1% женщин, чаще в городской местности, среди малообеспеченных слоев населения. В местах заключения – до 75% осужденных (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Ключевые признаки антисоциального РЛ: 1) стремление непрерывно получать удовольствие, максимально избегая всякого напряжения и труда и 2) недостаток мотивации понять мир с любой точки зрения, кроме своей собственной (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Люди с антисоциальным РЛ систематически игнорируют или нарушают права других людей.

Еще до 15-летнего возраста они демонстрируют модели негативного поведения, например, прогуливают учебные занятия, убегают из дома, совершают жестокости по отношению к животным или людям, портят имущество и устраивают поджоги. Хотя признаки асоциального поведения могут проявиться задолго до отроческих лет, именно в юности асоциальность особенно заметна и выражается в агрессивности, беспорядочном сексуальном поведении и механическом взгляде на секс, в склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. В XIX веке антисоциальное РЛ называли «моральным безумием». Склонны ко лжи, манипуляциям, эксплуатации, агрессии. Часто не отдают долги, прибегают к суицидному шантажу и жалобам на здоровье. Себя считают одинокими, независимыми и сильными, других – эксплуататорами, либо слабаками, заслуживающими того, чтобы их обманывали или обкрадывали. Характерен жизненный принцип – «хватай другого, пока он не схватил тебя». Они импульсивны и начинают действовать, не задумываясь о последствиях. “Я этого не хотел, но, когда я увидел, что деньги лежат на столе, я их просто взял”. Но такой импульс является не припадком, подчиняющим себе человека, а, скорее сильным ослаблением сознательного контроля, который потом вообще отрицается ради оправдания.

Здоровый человек откладывает удовлетворение своей прихоти, поскольку заинтересован и в других вещах; он настроен на социальные цели и интересы, для него более важные, чем прихоти. При отсутствии таких целей и интересов возрастает субъективная важность эгоцентрических сиюминутных удовольствий.

Интересы асоциальных личностей мимолетны, они меняются в зависимости от настроения, потребностей или возможностей.

Многие из них часто меняют работу, переезжают с места на место.Однако иногда импульсивный стиль может оказаться позитивным. Например, если требуются быстрые действия, будет очень полезна спонтанность. Импульсивные люди общаются спонтанно, и разговаривать с ними интересно. Часто они хорошо шутят, в отличие, скажем, от чрезмерно рассудительных, «тормозящих» психастеников.

Основная эмоция – гнев по поводу того, что окружающие люди имеют что-то такое, чего они гораздо больше заслуживают. Характерно постоянное чувство правомерности своего поведения, отсутствие чувства стыда. Из-за отсутствия эмпатии агрессивным реакциям бывают свойственны жестокость, даже садизм (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Пик антисоциальности поведения приходится на поздний подростковый период, затем лучше поведение. До 18 лет диагноз не ставится. Криминальное поведение у них обычно идет на убыль после 40 лет; некоторые, однако, продолжают заниматься преступной деятельностью всю свою жизнь.

Диссоциальные черты личности и алкоголизм взаимно усиливают социальную дезадаптацию.

Трудно отличать от:

- расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ;

- психически здорового преступника (криминальность – лишь один из параметров РЛ).

Джекобсон Дж.Л. и Джекобсон А.М. (2005) перечисляют признаки, помогающие врачу определить, что перед ним пациент, страдающий антисоциальным РЛ. Подробные признаки включают физикальные, анамнестические и межличностные характеристики пациента и реакцию врача на пациента.

Физикальные характеристики пациента включают:

1) множественные татуировки, особенно «тюремные» татуировки, как правило, низкого качества, выполненные непрофессионалами или самим пациентом;

2) «байкерская» или иная нонконформистская внешность, характерная для представителей групп, известных своим неуважением к правилам, установленным окружающими.

Анамнестические характеристики:

1) множественные повреждения или рубцы, не объясняемые профессиональной или спортивной деятельностью;

2) беспорядочный образ жизни.

Межличностные характеристики:

1) вкрадчивый стиль общения;

2) оправдывание установки с множественными требованиями;

3) поверхностный шарм при более низком уровне общего функционирования и жизненного успеха, что можно было бы предположить, учитывая полученное пациентом образование;

4) ссылки на тюремный опыт во время беседы или использование тюремного жаргона;

5) добровольные утверждения, типа: «Я скажу Вам правду, доктор!»;

6) утверждения, указывающие на то, что чувство стыда переносится на окружающих.

Реакции врача часто включают:

1. Представление, что жалобы или требования пациента являются манипулятивными.

2. Подозрение, что пациент сообщил ложный соматический анамнез. Оно может быть основано на противоречиях в словах пациента, неопределенных ответах на многие вопросы или раздражительных, защитных ответах при попытке детализировать информацию.

С. Лилиенфилд (1998) предлагает список правил поведения с лица­ми с антисоциальным РЛ. Он называет эту памятку «Путеводителем для выживания с антисоциальными лицами»:

1. Быть начеку и стараться не обращать особого внимания на про­явление по отношению к вам положительного отношения, улыбок, эмоционально окрашенного разговора.

2. Быть особенно бдительными в ситуациях повышенного риска. Некоторые ситуации и места как бы специально созданы для таких лиц: бары, которые находятся в отдалении от главных улиц,
морские круизы, аэропорты, особенно в другой стране. В каждом случае потенциальная жертва одинока, ей скучно, она ищет того, с кем можно поговорить, приятно провести время.

3. Обращайте внимание на то, что стратегия поведения таких людей
направлена на создание хорошего мнения о себе со стремлением выглядеть страдающей стороной, вызнать к себе сочувствие, симпатию.

Возможные причины диссоциального РЛ. В основе объяснений антисоциального РЛ лежат психодинамическая, поведенческая, когнитивная и биологическая теории.

Теоретики психодинамического направления предполагают, что это расстройство, подобно многим другим РЛ, начинается с отсутствия родительской любви в период младенчества, и это приводит к отсутствию общего доверия к людям. Дети реагируют на подобный ранний опыт эмоциональной отчужденностью и пытаются устанавливать контакты с окружающими только силовым и деструктивным путем.

Люди с этим расстройством чаще, чем остальные, сталкивались в свои детские годы со стрессом, в частности в таких его формах, как бедность семьи, насилие в семье и родительские ссоры или развод. Многие из них также воспитывались родителями, которые сами страдали антисоциальным РЛ. Имея такого родителя, человек может утратить веру в других людей.

Многие теоретики-бихевиористы предполагают, что антисоциальные симптомы могли быть приобретены посредством подражания, или имитации. В качестве доказательства они также указывают на большую распространенность антисоциальных РЛ среди родителей людей с этим расстройством. Другие бихевиористы считают, что некоторые родители непреднамеренно прививают своим детям антисоциальное поведение, регулярно подкрепляя агрессивное поведение ребенка. Например, когда ребенок плохо себя ведет или отвечает насилием на родительские просьбы или требования, родители могут уступать ему, чтобы восстановить мирные отношения. Неумышленно они могут прививать ребенку упрямство, а возможно, даже жестокость.

Теоретики когнитивного направления полагают, что люди с антисоциальным РЛ придерживаются установок, которые не принимают во внимание значимость потребностей окружающих. Такая жизненная философия, по мнению теоретиков, может быть распространена в нашем обществе намного шире, чем кому-то кажется (Комер Р., 2005).

В ходе одного международного исследования подростков просили написать рассказ о том, как воображаемые персонажи поведут себя в различных конфликтных ситуациях. Около трети новозеландцев, австралийцев, североирландцев и американцев выбрали насильственные реакции, в сравнении с одной пятой испытуемых из Кореи, Швеции и Мексики.

В диссоциальном РЛ могут играть важную роль биологические факторы. Часто имеет место минимальная мозговая дисфункция.

Люди с этим расстройством менее тревожны, чем другие, у них затруднен процесс научения. Это может объяснить, почему им так трудно учиться на своих ошибках или уловить эмоциональные реакции окружающих. Испытуемые с этим расстройством реагируют на ожидание стресса слабым возбуждением головного мозга, поэтому им трудно улавливать угрожающие или эмоциональные ситуации, и такие ситуации оказывают на них незначительное воздействие. Малое физиологическое возбуждение заставляет людей с этим РЛ идти на риск и искать приключений. Антисоциальная деятельность может их притягивать именно потому, что она удовлетворяет потребность в большем возбуждении.

Отношения терапевт – пациент. Могут иметь место сильные эмоциональные реакции контрпереноса (чувство гнева у психолога – «почему я должен помогать этому негодяю?»). Полезно чаще вспоминать, что они сами жертвы – часто подвергались насилию в детстве, стали такими, чтобы выжить в трудных условиях.

Терапевту лучше быть не судьей, а помощником в самоанализе. Нужны не нравоучения, а анализ последствий (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Специалист должен быть уверенным в себе, придерживаться ненапряженного, необоронительного стиля поведения, иметь хорошо развитое чувство юмора.

Не должно быть установки превосходства, отчужденности и жалости. Терапевту лучше не иметь отношения к привилегиям и наказаниям, быть специалистом профессионалом, а не фигурой с властными полномочиями (чтобы избежать непродуктивной силовой борьбы). Другой способ избежать силовой борьбы – признать свою уязвимость к манипуляции, не оспаривая лживых утверждений пациента.

Как и при воспитании ребенка, диссоциальной личности не стоит говорить, чтобы он перестал что-то делать, его надо стимулировать к нахождению альтернативных решений. Клиенту надо сказать, что он кажется враждебно настроенным и злым. Порой понятия "озлобленность" и "враждебность" представляются слишком сильными для характеристики, поэтому свои высказывания следует формулировать не столь категорично. Например: "Вы кажетесь чем-то недовольным", "Вы разочарованы?", "Не хотите ли Вы что-то сказать?", "Это звучит, будто Вы рассержены" и т.п. Если консультант только подозревает клиента во враждебности, он может уточнить: "Что произошло?", "Я что-нибудь неправильно сказал или сделал?". В любом случае, столкнувшись с враждебностью клиента, не стоит вести себя так, словно рухнул мир. Разумеется, нельзя с насмешкой или презрением смотреть на клиента, неудовлетворенности клиента могут быть простыми - не нравится вид или слова консультанта, консультант слишком молод и т.п. Причины, как правило, существуют. Чтобы разобраться в подоплеке озлобленности клиента и эффективно реагировать на нее, консультант должен понимать и ему важно знать происхождение озлобленности. Причины озлобленности каждого клиента скрыты в его жизненных обстоятельствах. Злость "исторична", т.е. имеет свое прошлое, у каждого человека неповторимое. В течение жизни, особенно в детские годы, формируется индивидуальный "стиль враждебности", т.е. из-за чего мы злимся, как накапливается и вымещается злость. Одни клиенты сердятся, когда консультант говорит повелительным тоном; другие — когда ясно и точно не указывает, что делать; третьи — когда задает много личных вопросов, потому что это кажется им излишним любопытством. Сходные обстоятельства одних клиентов делают враждебными, других — нет. Нелегко в достаточной мере проследить индивидуальную историю озлобления клиента, однако важнее всего понять, что злость главным образом "привнесена" в консультирование и напрямую не связана с тем, что говорит и делает консультант. Иногда в конкретный момент консультант непосредственно "замещает" некоего человека или ситуацию из прошлой жизни. Когда клиент, особенно в начале консультирования, враждебен, подозрителен, зол, консультант должен знать, что источник этих чувств находится внутри самого клиента. Нередко консультант склонен обвинять себя, поскольку ему кажется, что клиенты всегда уважают хорошего консультанта и никогда не должны злиться на него. Это неверно — злость является универсальным чувством, и не следует питать иллюзий по поводу отсутствия враждебности при хорошем консультировании. Она может возникнуть и возникает. Хотя консультанту нелегко оставаться спокойным при столкновении с озлобленностью клиента и выслушивать неприятные вещи о себе, однако не надо забывать, что отвечать враждебностью — значит провоцировать еще большую враждебность.

Консультант обязан осознать свои чувства в подобных ситуациях, идентифицировать свое недовольство, чтобы эффективнее помочь клиенту преодолеть его озлобленность. Когда на враждебность клиента мы не отвечаем недоброжелательностью, в конечном счете увеличивается обоюдное понимание, возрастает сотрудничество в достижении общих целей.

Существует большая разница между озлобленностью клиента, возникающей в процессе консультирования, и прямыми оскорблениями в адрес консультанта. К оскорблениям консультант ни в коем случае не должен оставаться толерантным, так как они вредят также самому клиенту.

Обычно агрессия по отношению к консультанту выражается косвенно. Один из вариантов такого поведения - порицание коллег консультанта, с которыми клиент встречался прежде. Иногда претензии бывают справедливы, поскольку не все психологи и психотерапевты совершенны и этичны в своем поведении. Но в большинстве случаев сообщается или полная неправда, или очень искаженная информация. По существу, таким образом, клиент вынуждает консультанта согласиться с ним или провоцирует дискуссию. Обе линии поведения неприемлемы. Консультант чувствует себя неуютно, а клиент ждет ответа. В таких случаях следует, не конкретизируя своей позиции, просто дать клиенту возможность полнее поделиться своими переживаниями.

Помощь. Работая с пациентами, страдающими антисоциальным РЛ, специалисты часто испытывают следующие проблемы (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М.,2005): 1) трудности со сбором достоверного анамнеза, 2) трудности в ведении пациентов, 3) конфликт между ответственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом и 4) конфликт, негативные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадежность.

Способы решения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают:

1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциального поведения.

2. Клиницист должен четко установить, какое поведение он считает приемлемым.

3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь пациенту осознать издержки и преимущества его поведения.

Группа понимающих и доброжелательных сверстников – та обстановка, в которой диссоциальная личность может захотеть измениться (заменитель любящей, заботливой семьи, которой, как правило, не было). Группы самопомощи более эффективны, чем места заключения и принудительного лечения.

Терапия злоупотреблений психоактивными веществами улучшает поведение.

Неплохо может действовать поведенческая терапия – угроза юридических санкций.

Когнитивный подход рекомендует не индукцию стыда (бесполезно), а улучшение социального поведения через повышение аналитических способностей к учету преимуществ и недостатков для будущего различных вариантов своего поведения. Цель – понять преимущества анализа своего поведения и учета чувств других людей.

Когнитивно-поведенческое вмешательство при антисоциальном РЛ может преследовать следующие цели:

- улучшение социальных навыков;

- повышение самоконтроля;

- развитие самокритичности;

- сочувствие жертве;

- решение межличностных проблем;

- лечение токсической зависимости;

- исключение контактов с асоциальным окружением;

- улучшение позитивных интеракций с нормальным окружением.