Эффективность психотерапии

В отличие от нервной булимии для нервной анорексии отсутствуют проверенные и в методологическом плане хорошо проведенные исследования терапии. Чаще всего применяются психотерапевтические методы, редко — медико-терапевтические или фармакотерапевтические мероприятия. Психотерапевтическая программа складывается зачастую из методов, которые основываются на различных теоретических направлениях (например, психоаналитических и поведенческих интервенциях). Редко применяются и оцениваются отдельные терапевтические мероприятия. По данным проведенных на сегодняшний день эмпирических исследований, вылечивается почти половина страдающих нервной анорексией, принимавших участие в психотерапии: они достигают нормальной массы тела, у них в дальнейшем нормализуются пищевое поведение и менструальный цикл. Если воспользоваться классической классификацией течения заболевания, различающей выздоровление, улучшение и хронизацию, то примерно половина пациенток выздоравливают, около 30% улучшают свое состояние и примерно 20% остаются с хроническими расстройствами приема пищи (Steinhausen, 1991; Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).

При нервной булимии систематически изучались прежде всего симптоматические когнитивно-поведенческие терапевтические интервенции. Программа по лечению булимии охватывает — с различной расстановкой акцентов — прежде всего вышеописанные интервенции. При этом в качестве конечной цели принимается нормализация стиля питания, изменение дисфункциональных представлений относительно фигуры и массы тела, а также выработка навыков совладания (coping-skills) с «приступами обжорства» и рвотными позывами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, в печати).

Так, первые эмпирические данные одного пилотажного исследования указывают, что экспозиционная терапия вполне может стать успешной стратегией редукции функциональной взаимосвязи между реакцией на стресс и эпизодами «обжорства» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).

В другом исследовании была проверена эффективность терапии «управления питанием» (Ernährungsmanagement-Therapie), для сравнения был выбран тренинг совладания со стрессом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Эта работа продемонстрировала, что управление питанием приводит к более быстрому снижению числа «приступов» и к более высоким абстинентным значениям. Тренинг совладания со стрессом, напротив, имеет более благоприятный эффект относительно изменения психопатологических сопутствующих симптомов нервной булимии (например, изменения чувства неполноценности, недоверия в межличностных отношениях, тревожности). Таким образом, при лечении нервной булимии, по-видимому, целесообразно использовать компоненты обеих форм терапии.

Относительно тренинга питания в одном из сравнительных исследований указывалось, что когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена как на нормализацию пищевого поведения, так и на изменение дисфункциональных установок и чувств (например, относительно фигуры или массы тела), эффективнее чистого тренинга питания (см. прим. 33.3.1). В качестве второй группы сравнения была взята интерперсональная терапия. Непосредственно после завершения лечения оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия эффективнее также и интерперсональной терапии (см. прим. 33.3.1).

По результатам проведения катамнеза — через четыре, восемь и двенадцать месяцев, а также через пять лет после лечения — эффективность когнитивно-поведенческой и интерперсональной терапии в плане редукции симптомов почти не различалась (Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993; Fairburn, Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).

Примечание 33.3.1. Тренинг питания, когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная терапия: сравнительное исследование (Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991)

Постановка вопроса

(1) Только ли когнитивно-поведенческие интервенции эффективны при нервной булимии или эффективны еще и неспецифичные, не ориентирующиеся на симптомы методы лечения? (2) Требуется ли полная когнитивно-поведенческая программа или достаточно одного из ее основных элементов?

Метод

-Выборка:каждая из трех групп состоит из 25 страдающих булимией. Большинство (88%) соответствуют критериям DSM-III-R для нервной булимии.

- Интервенция

Для терапевтической группы: когнитивно-поведенческая терапия включала тренинг питания для выработки здорового стиля питания. Затем применялись стратегии когнитивного переструктурирования для изменения дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, а также самооценки и чрезмерного стремления к перфекционизму.

Для контрольных групп: одна группа занималась исключительно тренингом питания; вторая — интерперсональной терапией для редукции интерперсональных перегрузок.

- Метод исследования:регистрируются симптомы нервной булимии (например, приступы обжорства, самопроизвольные рвоты, злоупотребление слабительным, «сдержанное» пищевое поведение, представления о фигуре), а также сопутствующие психологические проблемы (например, депрессии, социальная адаптация). Измерения проводились до и после терапии; катамнез — через 4, 8 и 12 месяцев после окончания терапии.

Результаты

Когнитивно-поведенческая терапия по сравнению с обеими другими формами интервенции приводит к значительным изменениям дисфункциональных установок относительно фигуры и массы тела, к редукции «сдержанного» пищевого поведения. Относительно уменьшения частоты рвот она дает заметно лучшие результаты, чем интерперсональная терапия (но не лучше, чем тренинг питания). Напротив, данные катамнеза демонстрируют, что и когнитивно-поведенческая, и интерперсональная терапии дают сопоставимое уменьшение булимических симптомов (Fairburn et al., 1993).

---

Интерперсональная терапия проводилась также с пациентками, которым был поставлен диагноз «расстройство Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al., 1993). Она показала, что когнитивно-поведенческая и интерперсональная групповая психотерапия дала сопоставимые результаты относительно редукции эпизодов «обжорства».

В последнее время было проведено несколько метаанализов, пытавшихся дать оценку эффективности лечения нервной булимии. Так, один из них показал, что в среднем 57% страдающих булимией непосредственно после окончания когнитивно-поведенческой терапии и 46% в катамнезе полностью излечились от «приступов обжорства». Относительно воздержания от рвот эти показатели соответственно составили 82 и 54%, а относительно снижения «волчьего аппетита» — 76 и 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, в печати).

Другой метаанализ продемонстрировал, что успех групповой терапии может увеличиться, если пациентки дополнительно подвергаются индивидуальной терапии. Более того, было отмечено благоприятное воздействие на пациенток увеличения числа терапевтических сеансов в неделю (Fettes & Peters, 1992).

Обобщая, можно сказать, что большая часть пациенток, страдающих нервной булимией, достигла с помощью когнитивно-поведенческих методов (например, тренинга питания когнитивной терапии с целью изменения дисфункциональных установок; экспозиционной терапии; тренинга совладания со стрессом) явного симптоматического улучшения. Примерно у половины пациенток наступило полное выздоровление. Интерперсональная терапия также продемонстрировала хорошие долговременные результаты, но изменения наступали позднее, чем при когнитивно-поведенческом вмешательстве.

Важнейшая цель дальнейших исследований — такое изменение терапевтических программ, чтобы благодаря им успешно вылечивались и те пациентки, которые до сих пор не поддавались излечению или не достигали заметного улучшения.

В завершение необходимо отметить острую необходимость в проведении аналогичных исследований относительно нервной анорексии, опираясь на которые можно было бы проанализировать эффективность отдельных компонентов терапии. Количество эмпирических исследований относительно расстройства «Binge-Eating» настолько невелико, что об эффективности тех или иных терапевтических методов сказать ничего нельзя.