Об’єкт – те, на що є спрямована дія або бажання, те, що необхідне суб’єкту для досягнення інстинктивного задоволення.
Об’єкт – відношення – це відношення суб’єкта до свого об’єкта – але не відношення між суб’єктом і об’єктом (це не інтерперсональні відношення) – в психоаналізі об’єкти і відношення обговорюються тільки з точки зору окремого суб’єкта. Отже, суб’єкт – це людина (в даному випадку – хворий), чий досвід і поведінка є предметом розгляду.
Перенос (трансфер) – процес, який включає в себе переміщення на свого лікуючого лікаря почуттів, уявлень і т.д., пов’язаних з людьми з минулого, тобто відношення до лікаря як до об’єкта свого минулого.
Контр-перенос – це перенос лікаря на свого пацієнта, в більш поширеному значенні – емоційне відношення лікаря до свого пацієнта, що включає його реакцію на певні моменти поведінки пацієнта.
Сама, здавалось би, рядова медична практика характеризується іноді навіть дуже сильно вираженими переносами. Іноді пацієнти мають схильність сприймати лікаря занадто наївно, відноситися до них мало як не до членів сім’ї. Нерідко лікар стає єдиною близькою людиною для пацієнта, і тоді пацієнти втягують терапевта в стереотипні відношення, які, безумовно, викличуть теж певну реакцію лікаря у відповідь. Несвідомою метою багатьох хворих є бажання уникнути емоційної самотності і привернути увагу оточуючих до власних проблем. Цієї мети хворий досягає рідко, оскільки в більшості випадків лікар реагує на таку “прихильність” пацієнтів все збільшуючуюся кількістю рецептів та направлень до інших спеціалістів. Трапляється і так, що від пацієнтів відмовляються.
Лікарі, які схильні до самопожертви, беруть на себе роль матері або батька пацієнта і впродовж довгих років доглядають за хворими. Але набагато частіше буває так, що лікар відноситься до хворого досить поверхнево, сприймаючи останнього виключно як об’єкт застосування своїх професійних навиків.
Зрозуміло, що пацієнт повинен усвідомлювати те, що лікар – людина взагалі-то “стороння”, і необхідне старання для того, щоб ввести його в курс справи. І все-таки обов’язок лікаря – знайти необхідний для пацієнта час і намагатися визначити, в якій мірі і який саме душевний біль впливає на процес соматичний.
Лікарям слід не дратуватися на пацієнтів і продовжувати виписувати рецепти, чи направляти його до інших фахівців , а задати собі запитання – звідки береться це роздратування? Чому б не обговорити цю проблему з пацієнтом? З колегами в рамках Балінтівської групи? Але – тут необхідно бути максимально відвертим, і для цього треба мати певну мужність.
Реакція лікаря на хворого.
Яка Ваша суб’єктивна реакція на даного хворого? Чи приємно було Вам зустрічатися з цим пацієнтом, чи спілкування з ним пригнічувало Вас, викликало фрустрацію і роздратування? (Фрустрація – це стан, який виникає при появі перепони, при розладі наших планів та при розчаруванні). Тяжко чи легко Вам було контролювати хід бесіди, що проводилася для отримання необхідної інформації? Задайте питання, що ж саме відбулося під час бесіди, чому вона призвела Вас до такого стану? Ваші реакції характеризують і Вас, і Вашого пацієнта, і Ваші взаємовідносини. Чи є хворий особою пасивною, залежною, внаслідок чого він викликав одночасно як фрустрацію, так і співчуття. Чи це є агресивна, самовпевнена або егоцентрична людина, яка в ході бесіди перехопила у Вас ініціативу, завадив отримати необхідні дані, а в результаті залишився неприємний осад з-за того, що Ви не виконали задачу, яку самі ж собі поставили і це викликало у Вас гнів і роздратування? А може бути, що хворий постійно говорить про те, що інші люди (і особливо лікарі) підводили його або причиняли йому шкоду – і ці заяви викликають у Вас почуття вини?
4. Ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба як приклад психосоматичних відносин.
Як приклад психосоматичних взаємовідносин можна розглянути ішемічну хворобу серця ( ІХС ) та гіпертонічну хворобу.
Отже, ІХС.
Не будемо зупинятися на біологічних аспектах етіопатогенезу ІХС. Але – в ряді експериментальних робіт вдалося визначити вплив психологічних факторів на основні процеси патологічної зміни судин. Для цього була розроблена експериментальна схема оцінки впливу соціального середовища (social environment) на індукований спеціальною дієтою атеросклероз у кроликів. Було сформовано 3 експериментальні і 2 контрольні групи. Серії дослідів були проведені тотожно; впродовж 5-6 тижнів тварини отримували корм, що містив 2 відсотки холестерину. В той час, як за тваринами контрольної групи здійснювали звичайний лабораторний догляд, в експериментальних групах він доповнювався згідно певного протоколу особливим, турботливим відношенням експериментатора, так, що тварина швидко навчилася його впізнавати. Після закінчення експерименту тваринам робили секцію, виділяли аорту, в яку з врахуванням фізіологічного рівня тиску вводили формалін, а потім фарбували Суданом IV.
Результати виявилися вражаючими: тварини з експериментальних груп мали на 60 % менше атеросклеротичних фіброзних бляшок, ніж тварини контрольних груп. Різниця була статистично достовірна. Показники АТ та рівень холестерину в плазмі крові в групах не відрізнялись. Очевидно, що вирішальну роль грає не абсолютна концентрація холестерину в плазмі і ключем до розуміння серйозної різниці патологічних змін в судинах швидше є механізми його зв’язування і транспортування. Захисний вплив психологічного втручання здійснюється скоріше за все через блокування симпатичних трансмітерів (катехоламіни, серотонін, гістамін та ін.) Відомо, що під впливом вищевказаних речовин ендотелій може розширювати міжклітинні простори та змінювати свою проникливість під впливом нейрогенно викликаної рефракції.
Фактори ризику та особистісний ризик. Яка участь спадкових факторів та впливу середовища при вираженості особистісного ризику при інфаркті міокарда, ще не встановлено. Зарубіжними дослідниками було обстежено 32 пари одно яйцевих близнюків, які були дискордантні по відношенні до коронарних захворювань. Соматичні фактори ризику (гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, куріння, цукровий діабет, надмірна вага тіла) розділились порівну, але у пробандів близнюків, у яких було діагностовано серцеві захворювання, були багаточисленні проблеми на роботі та в сімейних відносинах, вони не були задоволені умовами життя і не були здатні зняти психічне напруження.
Відповідно до концепції багатофакторної етіології слід шукати також вихідну значимість психічних факторах у багатьох сферах.
Визначено 3 основні варіанти:
А. Емоції та психічні навантаження мають прямий вплив на коронарний кровообіг, проникливість ендотелію та безпосередньо на серце (катехоламіни!)
Б. Психосоматичні впливи суттєві для виникнення артеріальної гіпертензії, вони мають вплив на жировий обмін (обидва фактори ризику!) і викликають атеросклеротичні зміни (як загальні, так і в коронарних судинах).
В. Психосоматичні фактори мають вплив на поведінку (“поведінка ризику”), підвищення харчової потреби, а звідси – переїдання та ожиріння і призводять до зловживання курінням. Мотивації мають значення і для професійної працездатності.
В центрі уваги психосоматичних досліджень останніх десятиріч знаходилась поведінка особистості, яку Rosenman та співавтори ще в 1966р. описали як поведінка типу А. ЇЇ можна описати слідуючим чином:
1. Інтенсивне, постійне намагання досягти якусь мету, яка само вимучує, але, як правило, погано визначена;
2. Виражений потяг до поведінки, що спричиняє постійні змагання;
3. Тривалого бажання до визнання та успіху;
4. Постійне задіяне в багатьох та різноманітних видах діяльності під “часовим тиском” (відстрочка терміну виконання);
5. Постійна тенденція до прискорення тілесних та духовних видів діяльності та
6. Екстраординарна духовна та тілесна готовності до дії.
Інші автори, які досліджують особистостей з поведінкою типу А вже впродовж декількох десятиріч, до вищевказаних основних ознак додають: швидку мову, гримасування, стискання кулаків. Оскільки такі особи постійно перебувають в цейтноті, для них є характерним те, що вони часто “проковтують” закінчення слова і перебивають співрозмовника. Останні дослідження показали, що для осіб з поведінкою типу А характерна подразливість, ворожість до оточуючих та цинізм.
Як вже було сказано вище, особи з поведінкою типу А вивчаються впродовж кількох десятиріч, тому є дуже цікавим результати перспективних спостережень: незалежно від соматичних факторів ризику через 8,5 років у осіб з поведінкою типу А виявляли в 2,37 рази більше випадків інфаркту міокарда, ніж у тих, які не демонстрували таку поведінку, тобто належали до типу В. Поведінка типу А, таким чином, має велике значення як загальний фактор ризику розвитку інфаркту міокарда. Спостереження в динаміці показують стійкість поведінки типу А, яке змінюється з великими труднощами.
Психодинамічна точка зору.
Хворих з ІХС неможливо співставити з типовими невротиками в вузькому розумінні цього слова. Для них не характерна загальмованість, емоційна лабільність, невпевненість в собі, навряд чи в них можна розбудити усвідомлення конфліктів з послідуючим їх переживанням та відповідною поведінкою. Поруч з цим у хворих ІХС психічна врівноваженість все ж не спостерігається. В сучасному світі, в якому особливо цінується робота і успіх, їх поведінку можна оцінити як суперпристосувальну, супернормальну. Вони більше, ніж інші слідують принципам сучасного індустріального суспільства, в якому переважає активна діяльність, конкуренція, суперництво. У багатьох з них спостерігається цілеспрямованість в роботі, тенденція до активності, безумовне намагання керувати і домінувати, бути у всіх на виду, не залишатися в тіні. Несвідомо чи є ця екстраверсія характерним невротичним захистом від орального бажання залежності, яке лежить глибше. Вони нездатні пасивно і довірливо “пропонувати” себе оточуючим людям, вони повинні активною діяльністю доводити свою перевагу і свою цінність. Часто внаслідок ідентифікації зі світом батька вони приходять до строгого “Понад-Я”, яке змушує їх до діяльності та пристосування.
Кар’єра хворого ішемічною хворобою серця характеризується з психосоматичних позицій як послідовне чергування певних стадій – синдромів гіперактивності, понад компенсації та краху.
Синдром гіперактивності. Психологічно честолюбива та працелюбна особа розглядається як константа в визначенні профіля особи, що уражена коронарними захворюваннями – незалежно від різниці поглядів різних психосоматичних наукових шкіл. “Цілеспрямована і старанна особа”, “марнославна чуттєва людина з ананкастичними рисами і вираженим прагненням до визнання і престижу”, “людина з вираженими ознаками нав’язливої ригідності “- у всіх цих характеристиках зуміщені риси поведінки, що визначені спеціальними психологічними дослідженнями як “інтенсивна тривала потреба в успіху; постійне бажання визнання”. Вважається, що ці люди в психофізіологічному плані характеризуються симпатико-тонічною регуляторною домінантою. Їм достатньо незначного зовнішнього подразника, щоб досягнути оптимального рівня стимуляції. В експериментах з дефіцитом часу вдалося встановити, що у людей з поведінкою типу А з’являється більш виражене почастішання пульсу, та підвищення систолічного артеріального тиску, ніж у людей з поведінкою типу В.
Первинно психологічна честолюбна і працелюбна особа проявляє експансію і злість як домінуючий стиль поведінки. Важні ситуації переживаються такими людьми як випробування їх здатності до вирішення проблем. Крім того, вони розглядають своє оточення як неповноцінне і заважають нормальному ходу роботи. У них переважає почуття гнівливої подразливості. Легко можна собі уявити, які люди з таким “надлишком сильної потреби в суперництві, ворожості, агресивності, почуттям нестачі часу і нетерплячості” можуть очікувати від оточуючих таких реакцій, які, як правило, визначають як протистояння. Так формується виражена агресивна, егоїстична поведінка.
Синдром понадкомпенсації. В ризикованій кар’єрі синдром понад компенсації досягається таким чином: постійний зовнішній тиск, який провокується відповідною поведінкою, призводить до хронічної перенапруги. Збереження стабільності поведінки вимагає стратегії постійного наростання витрат. Можливий вихід з подібної ситуації – збільшення тривалості роботи (надурочна робота), що оцінюється як об’єктивний показник перевантаження для особи з ризиком. Синдром порушення нічного сну, що виникає при цьому, оцінюється як чутливий показник якості змін співвідношення між суб’єктивними самопочуттям та об’єктивно існуючими формами перевантаження.
Синдром краху. Якщо синдром понад компенсації характеризується як перманентна вимушена необхідність в реактивному посиленні пристосування, наслідком якої є хронічна небезпека перевищення компенсаторних можливостей, то синдром краху означає не стільки гострий клінічний стан, скільки характерні, часто незворотні наслідки “надлому життєвої лінії” які можуть призводити до страждання особи, яка схильна до цього. Агресивна, егоїстична поведінка продовжується, але вона стає тільки фасадом; така людина проявляє свій стереотип гіперактивного агресора, але за ним ховається механізм невдалої і неповної когнітивної переробки важких життєвих подій. Той, хто реагує на перевищення здатностей пристосування механізмами захисної компенсації, той втрачає внутрішньо психічний механізм контролю (почуття міри) над функціональними процесами, що викликані стресом, такий “пацієнт ризику” демонструє емоційну стриманість та соціальну пристосовуваність. Але його стан визначається як виснаження і депресія.
Депресію з її джерелом в різнополюсному та багатократно “розвалюючомуся” синдромі гіперактивності вже неможливо заперечувати. Цим можна пояснити той факт, що в підгрупі хворих з інфарктом міокарда з тяжкими депресивними станами було в 2 рази більше випадків артеріальної гіпертензії, ніж в загальній групі хворих. Гіперактивність та ворожість – компоненти, яким, за сучасними уявленнями, придається основне значення. Такі люди, які довгий час спрямовували ці почуття назовні, врешті-решт обертають їх проти самих себе.
Психодинаміка взаємовідношень лікаря і хворого.
Інтенсивна терапія: депресія плюс страхи, але глибина депресії , ступінь її заперечення. Друга фаза – строгий ліжковий режим оживляє страхи, викликає регресивні тенденції, приковує увагу до симптомів хвороби. Одні хворі маскують своє переживання експансивною поведінкою, інші стають занадто боязливими, пригніченими та іпохондричними.
Постінфарктна стадія: спочатку страх і депресія – далі – недооцінка важкості свого стану, спостерігається тенденція до заперечення своєї слабкості та наявності кризи самооцінки.
ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА.
Більшість медиків вважає, що підвищений артеріальний тиск при гіпертонічній хворобі виникає внаслідок звуження артеріол на всьому протязі серцево-судинної системи. Спроби знайти морфологічну основу звуження судин були безуспішними. Хоча не виключено, що хронічна гіпертонія в ряді випадків може призвести до судинних порушень, залишається також імовірним те, що таке порушення є супутнім, а не прямим наслідком гіпертонії.
Але незалежно від того, чи є ураження судин наслідком гіпертонії, це не є достатнім для підтвердження концепції про зв’язок походження гіпертонії з судинними ураженнями. Той відомий факт, що загальний час кругообороту крові залишається нормальним, як і швидкість кровотоку, підкріплює теорію про те, що артеріальний тиск підвищується не за рахунок яких-небудь органічних судинних змін, а внаслідок генералізованого підвищення вазомоторного тонусу. Гіпертоніки реагують на численні життєві ситуації і на соматичні подразники подальшим підвищенням артеріального тиску; прикладом цього служать судиннозвужуючі реакції таких хворих на занурення руки у крижану воду, на фізичну роботу, на інші різні стимули.
Нейрогенна точка зору добре узгоджується з тим фактом, що кров’яний тиск у багатьох хворих на гіпертонію понижується при тимчасовій блокаді автономних гангліїв (наприклад., з допомогою хлориду тетраетиламонію). У хворих, у яких було діагностовано гломерулонефрит і токсикоз вагітних, спостерігалася слабовиражена реакція на застосування хлориду тетраетиламонію; не виключено, що хворі, які демонстрували мінливу або слабку реакцію на блокаду автономних гангліїв, вже мають морфологічні ураження нирок, що є результатом гіпертонії. Крім того, важливе значення мають дані про те, що показники зниження тиску сильніше всього розрізняються в залежності від того, наскільки варіює ступінь емоційного напруження.
Напевне, вже неможливо охопити всі джерела наукової літератури, що пов’язують загострення гіпертонії з психогенними факторами, зокрема, неблагоприємними життєвими ситуаціями. В більшості досліджень, проведених психіатрами і психоаналітиками, підкреслюється, що для даного феномена мають велике значення подавлені агресивні тенденції. Агресія – це будь-яка фізична або вербальна поведінка з намірами причинити людині біль або знищити її; даний вид поведінки застосовується з ворожими намірами або як навмисний засіб досягнення цілі.
На гіпертоніках були проведені систематичні психоаналітичні дослідження. В одному з таких досліджень було виявлено, що агресивні імпульси завжди зв’язані з тривогою, сильно впливають на рівень кров’яного тиску. Не дивлячись на те, що в групі хворих було представлені самі різноманітні типи особистостей, загальною для всіх хворих властивостю була їх нездатність вільно виражати свої агресивні імпульси. Іноді у таких хворих спостерігаються спалахи гніву, але в цілому у них є достатньо високий самоконтроль, так що при поверхневому, неглибокому обстеженні вони справляють враження добре пристосованих, зрілих людей. Дійсно, дуже часто ці пацієнти були надзвичайно милими і поступливими і з усіх сил намагалися сподобатися лікарю, психотерапевту і т.д.
Ф.Александер приводить слідуючий випадок: хворий на гіпертонію бізнесмен представляв собою скромну, непомітну, ввічливу людину, яка намагалася ніколи “не висовуватися”, завжди бути в “тіні”. Він був амбіційним, але його бажання перевершити суперників обмежувались фантазіями. Його явно скромна та поступлива установка особливо декларувалась у його відношеннях з роботодавцем, якому він не міг заперечити. Типову для нього реакцію показує ситуація, коли роботодавець, як було заведено, запрошував його грати в гольф на наступну суботу. І пацієнт, звичайно ж, приймав запрошення, хоча сам віддавав перевагу грати в теніс із членами своєї сім’ї в своєму клубі. Пізніше, коли пацієнт покинув дану роботу, він сам усвідомив свою нездатність відмовитися від запрошення роботодавця: при цьому у пацієнта виникала реакція гніву і самознецінення.
Гіпертоніки часто сексуально загальмовані, і коли вони дозволяють собі заборонені сексуальні відношення, це пов’язане у них з сильною тривожністю та почуттям вини, оскільки у них неконвенціональна сексуальна активність є ознакою протесту і бунту. При аналізі таких особистостей часто можна виявити певний конфлікт між пасивними залежними (фемінінними) тенденціями і компенсаторними агресивними імпульсами. Чим більше вони поступаються своїм агресивним тенденціям, тим сильніше стає їх агресивність по відношенню до тих, кому вони підкоряються.
Агресивність створює страх у пацієнта і дає йому можливість втекти від конкуренції до пасивної залежної установки. Така установка в свою чергу викликає почуття неповноцінності і агресію; виникає стійке порочне коло. Слід відмітити той факт, що гіпертонік не може собі дозволити пасивні залежні бажання, так як вони породжують конфлікт. Протилежні тенденції – агресія і підкорення – одночасно стимулюють і блокують один одного; в результаті виникає щось по типу емоційного параліча.
В психоаналітичних (чи психодинамічних) спостереженнях підтримується психосоматична точка зору відносно етіології генералізованого звуження кровоносних судин. Страх і гнів – як у тварин, так і людини – швидко проходить; ці емоції пов’язані з тимчасовими фізіологічними змінами, за допомогою яких тіло стає готовим до концентрованого зусилля, спрямованого на боротьбу або втечу. Підвищення артеріального тиску – один з компонентів цієї фізіологічної підготовки. Коли ситуація, що викликає страх, припиняється, тиск також повертається до норми. В сучасному суспільстві вільний вираз агресії заборонений; людина часто відчуває ворожі почуття, але не може виразити агресію безпосередньо, у вільному поєдинку. Наше суспільство вимагає, щоб людина повністю контролювала свої агресивні імпульси. При цьому, хоча це обмеження і розповсюджується на всіх, деякі люди пригнічують свою здатність виражати свої агресивні та самостверджуючі тенденції сильніше, ніж інші. Вони не можуть дати вихід своїм агресивним імпульсам навіть яким-небудь негітивним і доступним способом. Відповідно вони живуть в стані хронічного пригнічення (рос.-подавления) агресії. Можна зробити припущення, що гнів, який хронічно пригнічується, може призводити до хронічного підвищення кров’яного тиску, оскільки гнів не розряджається ні з допомогою тілесної агресії, ні з допомогою якої-небудь сублімованої форми поведінки, спрямованої на самоствердження. Таким чином, невиражені агресивні почуття можуть стати джерелом постійної стимуляції серцево-судинної системи; це аналогічно ситуації, в якій організм постійно знаходився б в процесі підготовки до битви, яка ніколи не відбудеться.