Глава 9. Базовые стратегии: решение проблем

Стратегии решения проблем относятся к основным стратегиям изменения в ДПТ. Любые виды дисфункционального поведения – как в контексте психотерапевтических сеансов, так и вне их – рассматриваются в ДПТ как проблемы, требующие разрешения (или, с другой стороны, как неправильные решения возникающих проблем). Стратегии решения проблем при работе с пограничными индивидами рассчитаны на стимуляцию активного подхода для противостояния пассивным реакциям и беспомощности, характерным для данной категории пациентов.

Уровни решения проблем

Первый уровень

На первом уровне вся программа ДПТ может рассматриваться как метод решения проблем. Проблема, которую нужно решить, – жизнь пациента в целом; способ разрешения – использование ДПТ. Эффективность решения проблем в данном случае зависит от того, насколько ДПТ подходит для работы с данным индивидом. Эмпирические данные показывают, что ДПТ лучше всего подходит для лечения пациентов с ПРЛ, находящихся в тяжелом состоянии. ДПТ может подходить или не подходить для работы с другими категориями пациентов.

Второй уровень

ДПТ – чрезвычайно гибкий терапевтический метод, который включает многие стратегии и процедуры. Второй уровень решения проблем – выяснение того, какие именно стратегии и процедуры следует применять для решения определенной проблемы конкретного пациента в данный момент. Самое главное, терапевт должен выяснить, какие именно стратегии изменения могут стать наиболее действенными. Эффективность решения проблем в этом случае зависит от того, насколько верно терапевт сумеет установить причины возникновения и сохранения проблемного поведения, которое подлежит изменению. На этом уровне решение проблем подразумевает применение определенных процедур изменения. Четыре основные процедуры изменения, применяемые в ДПТ (причинно-следственное управление, тренинг поведенческих навыков, когнитивная модификация и терапевтическая экспозиция), описаны в следующих двух главах.

Третий уровень

На третьем уровне наступает черед конкретных проблем, возникающих в ежедневной жизни пациента. Психотерапевтический сеанс ДПТ часто начинается с описания пациентом событий, произошедших за последнюю неделю. Поводом к описанию может быть обсуждение дневниковых карточек или вопросы терапевта относительно суицидальных мыслей либо парасуицидального поведения в течение нескольких последних дней. На первых стадиях обсуждения пациент может описывать ситуации, включающие эмоции, мысли или действия, которые он не мог контролировать. Или же пациент может рассказать о проблемах, на которые он отреагировал суицидальным или иным дисфункциональным поведением. Если проблема остается актуальной, пациент может представить план действий (суицидальных либо несуицидальных), которому он намерен следовать, но который, по мнению терапевта, может быть импульсивным или дисфункциональным.

Обычно проблема пациента не столь четко сформулирована, как может показаться из сказанного выше. Иногда информацию приходится, образно говоря, «вытягивать клещами» – особенно в том случае, когда пациент полагает, что проблема уже разрешена, и хочет перейти к следующей проблеме. (Например, пациент уже «решил» свою проблему с помощью парасуицидального поведения.) В других случаях проблемы пациента могут быть представлены на фоне выплеснутых наружу эмоций – гнева, отчаяния, тревоги или уныния. В такой ситуации задача терапевта – добиться от пациента усилия к сотрудничеству для разработки и применения новых, более действенных способов решения его проблем. Эффективность решения в этом случае зависит от способности терапевта и пациента выработать решение конкретной проблемы, а также реализовать это решение на практике.