Посредования понимания глубинной психотерапии

Если, как в свое время было продемонстрировано Меннингером и Хольц­маном (Menninger und Holzman, 1977, с. 176), в классическом психоанализе опосредование понимания происходит в треугольнике (triangle of insight), это отмечается в его угловых точках через перенос на терапевта, кроме того, через текущий перенос и, наконец, через прежние отношения пациента, связи кото­рых необходимо освещать и понимать, то для глубинной психотерапии необхо­димо постулировать другой, модифицированный треугольник опосредования понимания: отныне нужно передавать понимание болезни с помощью тре­угольника; в его угловых точках это отмечается через ситуацию, вызывающую или усиливающую симптом, через относящееся к ней социальное поле со сво­ими патогенными образцами социального взаимодействия, а также через акту­альные интерперсональные отношения пациент-терапевт. Терапевт старается постепенно сделать доступными для понимания пациента связи, существую­щие между этими точками треугольника. Это и является целью глубинной те­рапии - с помощью модифицированного таким образом треугольника достичь частичного внутреннего переструктурирования опосредования понимания че­рез ограничение восприятия основополагающих внутренних конфликтов па­циента наряду со снижением симптоматики, а в идеальном случае - с полной ликвидацией всех симптомов. Таким образом добиваются изменения актуаль­ных интерперсональных отношений пациента (см. Fuerstenau, 1992; Heigl-Evers und Heigl, 1983a; Wallerstein, 1990). Этот метод фокусируется на психосоци­альном проявлении внутреннего базального (ядерного) конфликта и на форми­ровании компромисса для его разрешения. В качестве теоретической ориента­ции здесь может служить модель фокального конфликта, предложенная Френч (French, 1952): актуальное поведение пациента понимается как способ выра­жения формы разрешения привычного, специфичного для данной личности конфликта, который постоянно проявляется при соответствующих актуальных условиях. Аффекты, которые происходят из базальных конфликтов, пережива­ются тогда в актуальном интерперсональном пределе и получают особые фор­мы выражения под влиянием специфических факторов актуальной ситуации. Решения, которые первоначально возникают для преодоления ядерного конф­ликта, под влиянием актуальной ситуации модифицируются и принимают спе­цифическую форму. На основании этого аспекта предлагается рабочая модель, в соответствии с которой личность определяется:

• через ограниченное число связанных между собой ядерных конфликтов;

• через решения, которые возникают для противостояния этим конфлик­там и их разрешения;

– 261 –

• из возникших в результате развития актуальных интеракциональных ус­ловий и, соответственно, модифицированных форм выражения как конфликта, так и привычных способов его решения (French, 1952; Heigl-Evers, 1978, с. 57).

В связи с этим очень редко затрагивается история базальных конфликтов и вопрос о том, каким образом они констеллируются из переживаний ребенка, складывающихся из одной или нескольких катастроф детства и приводящих к возникновению защиты и компромиссов. В гораздо большей степени уделяет­ся внимание влиянию нового опыта и модификаций этого компромисса, возни­кающих из меняющихся условий, которые естественным образом гораздо бли­же к психической реальности, чем инфантильные конфликты прошлого и спо­собы их решения. Сандлер и Сандлер (Sandler and Sandler, 1985,1988) попытались в последние годы по-новому подойти к пониманию процесса переработки и модифицирования базальных конфликтов, возникающих в ходе развития ин­дивида, в результате чего они стали различать такие понятия, как бессознатель­ное прошлого и бессознательное настоящего. В противоположность бессозна­тельному прошлого, или раннему бессознательному, которое содержит все пси­хические репрезентации, происходящие из социального взаимодействия со значимым лицом, бессознательное настоящего охватывает те реакции, кото­рые относятся к ситуации «здесь и теперь» и означают стойкое приспособле­ние к конфликту, а также страхи, которые исходят из содержания бессознатель­ного прошлого.

«Объекты, которые возникают в фантазиях, происходят из бессоз­нательного настоящего, представляют собой объекты, которые вос­принимаются и фантазируются в настоящем (наиболее бросающие­ся в глаза аналитику в процессе переноса), но содержание желае­мых фантазий отражает фантазии раннего детства, которые мы ни­когда действительно не осознавали, но которые мы приписываем раннему бессознательному» (Sandler und Sandler, 1988, с. 153).

Бессознательное настоящего порождает дальнейшие неосознаваемые фан­тазии, которые можно рассматривать как формирование компромисса, так как желания бессознательного прошлого воспринимаются в качестве угрожающих существующему равновесию. «Вторая цензура», которая охраняет бессозна­тельное прошлое от осознания того или иного представления, отражает преж­де всего интернализированные социальные страхи; она направляет на избега­ющее поведение, оберегая личность от чувства стыда, смущения и покорности (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 202). Для понимания возникающей из ядерного кон­фликта фокальной демонстрации конфликта или содержания бессознательно­го настоящего, которое производится из содержания бессознательного прошлого в результате различных психосоциальных влияний, рассмотренный ранее треугольник опосредования понимания обнаруживает подходящее поле напряже­ния, поскольку здесь совокупность актуальных отношений больного может стать

– 262 –

доступной для диагностического обследования и терапевтического влияния. Релевантные психосоциальные конфликты и относящиеся к ним психосоциальные компромиссные образования можно понять из этих отношений (см. Heigl-Evers und Heigl, 1982b, с. 170).

В процессе диагностической работы особенно важную роль играют те аффекты из нового опыта, которые понимаются как регулирующие поведение, а также перерабатывающие информацию и отвечающие за рефлексию аффекты. Эти аффекты несут большую нагрузку вследствие их интерперсональной сигнальной функции в вышеназванных связях. Их необходимо отличать от тех аффектов, которые служат причиной возникновения психологической защиты как внутреннего сигнала, направленного против всплывающих в памяти катастроф детства, с целью не допустить появление связанного с ними непереносимого для сознания отвращения. Речь идет об описанном Фрейдом невротическом страхе, описание которого позднее было дополнено Бреннером (Brenner, 1986); данное описание рассматривалось как сигнал, соответствующий депрессивному чувству отвращения. Таким образом, нужно через аффект различать внутренний и интерперсональный сигнал (см, Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990а).

Терапевтический подход

Организация процесса лечения в описываемом подходе отличается от пси­хоаналитического, где пациент располагается на кушетке, тем, что терапевт и больной сидят напротив друг друга. При таком способе происходит противо­действие возникновению глубокой регрессии, в результате чего облегчается восприятие невербальных сигналов пациента - мимики, жестов, поз, что спо­собствует пониманию аффектов, о которых шла речь выше. Частота проведения сеансов и их длительность могут варьироваться в соответствии с требова­ниями терапии и возможностями, определенными психотерапевтической ди­рективой. В рамках договоренности о лечении пациента знакомят с правилом свободной ассоциации как основным правилом психоанализа и настоятельно советуют ему соблюдать данное правило. Введение данного правила является обязательным для любой терапии, осуществляемой в рамках психоанализа, потому что цель такого лечения - внедрение в бессознательную область переживаний - является достижимой именно при работе в рамках ассоциативного мыш­ления. Естественно, этот принцип в глубинном подходе устанавливается с фо­кусировкой на конкретной теме и с отказом от расширения границ регрессии. Установление рабочего альянса особенно важно при использовании данного вида терапии потому, что здесь речь идет о том, чтобы достичь конкретных целей за конкретный период времени; это предполагает наличие основанных на сотрудничестве согласованных усилий обоих партнеров.

– 263 –

Другими словами: для оптимальной работы в рамках данного подхода не­обходимо, чтобы пациент был способен с самого начала установить такой ра­бочий альянс. То есть, с одной стороны, он должен уже к моменту сбора анам­неза идти по пути свободных ассоциаций, а с другой стороны - настраиваться на то, что полученная таким образом информация поступает в вышеописан­ный треугольник опосредования понимания, то есть прорабатывать вместе с терапевтом актуальные конфликты, которые констеллируются в их взаимоот­ношениях, а также в актуальных отношениях с патогенным полем, и - в итоге - в ситуациях, вызывающих конфликт. Неизменно возникающее при этом сопро­тивление, которое, например, может появиться в результате глубокой регрессии пациента в отношениях с терапевтом, необходимо вовремя проговаривать и прорабатывать, для чего необходимым условием является наличие рабочего союза. Развитие переноса и контрпереноса тщательным образом воспринима­ется и регистрируется терапевтом; он, в соответствии с принципом данного вида терапии, пресекает попытки регрессивного погружения пациента. Этим процессом управляет треугольник опосредования понимания, так как при ис­пользовании методов, ориентированных на глубинную психологию, терапевту вменяется в обязанности направлять свое внимание на три составляющие: первым фокусом является соответствующая специфическая ситуация, являющая­ся причиной симптоматики, вторым - патогенное поле, в котором снова и сно­ва констеллируются конфликты. Третьим фокусом терапевтического внимания и вмешательства являются актуальные интерперсональные отношения между пациентом и терапевтом, в которых, так же как и в реальных отношениях паци­ента, в результате действия переноса и контрпереноса намечаются внутренние конфликты. Речь идет о том, чтобы растолковать пациенту контекст связей между интерперсональными ситуациями, вызывающими симптомы, социальным по­лем, в котором констеллируется интерперсональное проявление, и актуальны­ми интерперсональными отношениями с терапевтом. В случае если в результа­те осознания связей конфликта и патологического компромиссного образова­ния возникает сопротивление, тогда становится необходимым толкование и терпеливая его проработка.

Также при использовании этой модификации психоаналитического направ­ления терапевт должен прилагать усилия к соблюдению правила сдержанности и нейтралитета. При этом соблюдение нейтралитета устанавливает границы по­средством того, что терапевт при прямом зрительном контакте, находясь лицом к лицу с пациентом, несомненно, может лучше воспринимать мимику и жесты пациента, чем в той ситуации, когда тот находится на кушетке. Терапевт, работаю­щий в рамках глубинного подхода, в целом осуществляет более активный и струк­турированный терапевтический процесс, чем при использовании стандартного подхода. Он чаще воздействует на пациента, фокусирует процесс и тем самым имеет возможность получить больше необходимого для работы материала и ми-

– 264 –

нимизировать ненужную информацию. Кроме того, время от времени он своими советами и рекомендациями оказывает непосредственное влияние на пациента; также в этом подходе применяется случайное включение членов семьи или других значимых лиц в терапевтический процесс (Heigl-Evers und Neuzner, 1983).

К специфическим формам вмешательства глубинной психотерапии отно­сятся «руководящие вопросы». Они сопоставимы с определяющими тему воп­росами, которые использовал Дурссен (Duehrssen, 1972, 1988) для описания методов динамической психотерапии. Речь идет о таком виде и способе вопро­сов, которые служат тому, чтобы фокусировать определенный, полученный от пациента материал. С помощью данной техники Дурссен активно вводил в раз­говор важные темы. Руководящие вопросы находятся на горизонтальной оси метафорической точки пересечения, а значит, актуальной интерперсональной ситуации пациента; они следуют образцу: «Когда появился Ваш симптом?». Только в том случае, если пациент чуть ли не «напрашивается», они переходят на вертикальную ось. В этом случае вопрос должен звучать следующим образом: «В связи с чем Вы об этом вспомнили?».

Наряду с руководящими вопросами в глубинной психотерапии большое значение имеет форма вмешательства, носящая название кларификации (см. Greenson, 1975, с. 51); она служит тому, чтобы окружить соответствующий интересующий психический феномен всевозможными подробностями, имеющими к нему непосредственное отношение и несущими определенный смысл. Кларификация в сочетании с руководящими вопросами является средством, позволяющим вывести наружу и переработать актуальную конфликтную ситуацию; а кроме того, помогающим повысить интенсивность вмешательства в случае необходимости. Предпочтением и более частым использованием кларификации, с нашей точки зрения, глубинно-психологический метод отчетливо отличается от классического психоаналитического.

Руководящие вопросы и техника кларификации имеют своей целью приве­сти к описанию и идентифицировать актуальные конфликты пациента; жиз­ненно-исторические или раннегенетические отношения принимаются во вни­мание постольку, поскольку они в этой связи возникают в процессе работы. Специфические усилия при использовании данного вида терапии сводятся к тому, чтобы выявить и сделать познаваемой связь с ситуацией, вызывающей проблему и актуальной симптоматикой пациента. Также в глубинно-психоло­гическом методе находит свое место техника толкования, или интерпретации в узком смысле, причем, как уже было сказано, радиус действия этой техники остается ограниченным в области того актуального патогенного конфликта, который в пусковой ситуации интерперсонально «выпадает в виде осадка».

По поведению пациента в ситуации «здесь и теперь» в процессе терапии нужно делать выводы о его актуальном психосоциальном конфликте, бессознательное содержание которого может выйти наружу именно таким образом. Про-

– 265 –

явления этого конфликта в отношениях пациент-терапевт, которые осуществ­ляют свое развитие в переносе, контрпереносе и сопротивлении, заслуживают особого внимания потому, что здесь интерпретация может способствовать вне­запному озарению, инсайту, которое по причине своей с аффектами еще долго будет волновать пациента. После каждого инсайта, как правило, возникает сопротивление, которое тоже фиксируется и вслед за этим становится доступным для проработки. Особое значение, в нашем понимании глубинного подхода, имеет кларифицирующее вмешательство (интервенция), которое непосредствен­но относится к возникающей связи аффектов и их идентификации; речь идет о техниках кларификации аффектов и идентификации аффектов. Способность испытывать чувство дифференцированно, а также хорошо понимать чужие чувства, является важной составляющей регуляции ориентации действий ин­дивида. Способность к дифференцированному переживанию аффектов (по большей части врожденное) является обязательным для внутренней и внешней ориентации человека, так же как и для его коммуникации с окружающим миром. Аффекты оказывают сигнальное действие по отношению к собственному внутреннему душевному состоянию, а именно интерперсональной ориентации. Проявление и передача аффектов в интерперсональных отношениях выполня­ет, кроме того, важную функцию коммуникатора (Heigl-Eevers und Heigl, 1983a, с. 67). Возникающие в терапевтическом диалоге аффекты в своих тонких и тон­чайших проявлениях привлекают особое внимание, так как они могут облег­чить данный процесс терапии, выявить базальные интерперсональные конф­ликты и способствовать новообразованию психосоциального компромисса.

В рамках глубинной психотерапии техника идентификации аффекта исполь­зуется в том случае, если пациент передает актуально мобилизованные им аф­фекты лишь неопределенно, мимико-жестовыми микросигналами, а следова­тельно, переживает эти эмоции в дезинтенсивной форме, если он нейтрализует аффекты или маскирует их под другими эмоциями (см. Krause, 1988, 1990). Под техникой кларификации аффектов понимается установление вертикаль­ных связей таких аффектов, которые являются для пациента бессознательны­ми или лишь частично осознаваемыми. В целом пациент воспринимает эти связи, но, не замечая их неполноты, часто принимает их за убедительные. В этом случае терапевт при помощи кларифицирующего вмешательства пытает­ся продемонстрировать пациенту ошибочное звено в цепи связей; причем, как правило, ему приходится преодолевать сопротивление со стороны пациента (Heigl-Evers und Heigl, 1983а, 1984; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990a). В терапевтическом диалоге аналитик старается зарегистрировать аффекты, воспринимаемые в выразительности их противопоставления, и дать им назва­ния, а между тем как он усваивает их, он пытается оценить их влияние на соб­ственные переживания с целью понять их коммуникативное значение. В связи сэтим терапевт при использовании этой методической модификации должен

– 266 –

выполнять ту мыслительную работу, которую также выполняет аналитик, ис­пользующий стандартный метод. Он должен понимать при передаче интерпре­тации, в связи с какими объектными отношениями возник аффект пациента и какиеконфликты в этих отношениях явились пусковыми (конфликты, которые констеллируются как удовлетворение потребностей, как потребность любви в себе или как потребность во взаимоотношениях в связи с зависимостью и авто­номией).

На основе сформированного суждения терапевт уточняет способ осуществ­ления вмешательства, которое имеет своей целью кларификацию возникающих связей аффектов, проявляющихся во взаимодействии. В качестве терапевтической цели необходимо ориентировать пациента на то, чтобы отныне он регистри­ровал возникающие аффекты и анализировал их связи, изменял свои патологи­ческие психосоциальные компромиссные образования с тем, чтобы они в доста­точной мере поддерживали психофизическое равновесие между своими защит­ными функциями, с одной стороны, и характером удовлетворения - с другой. Вместе с тем терапевт всегда должен мысленно представлять образец способа мобилизаций конфликта и компромиссного образования в ситуации, вызывающей симптом, так как здесь идет речь о том, чтобы редуцировать временно огра­ниченный способ лечения или поддерживать оптимальный уровень. В том слу­чае, если удается развить действенное компромиссное образование в отношении пусковой ситуации, необходимо принять во внимание то, что пациент будет раз­виваться при встрече с подобными ситуациями в будущем. Критерием того, что компромиссные образования стали лучше удаваться, является то, что упомянутое лицо может сделать доступным большое игровое пространство проявления и действий для общения со своими потребностями и желаниями. Также, по на­шему мнению, к репертуару глубинной психотерапии относятся рекомендации и советы, форма вмешательства, которая в психоанализе также скорее ценится, чем осуждается (Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a). Однако сам Фрейд сказал в 1918 году, что с некоторыми пациентами, оказывающимися в ситуации здесь и теперь, «врач вынужден вести себя как воспитатель и советчик. Но это должно использоваться с большим опасением, и на больного нужно воздействовать не посредством уподобления с нами, а через освобождение и совершенствование собственной сущности» (ПСС XII, 1918, с. 190).

При использовании глубинной терапии появляется возможность давать советы и рекомендации, в случае если речь идет о том, чтобы при переработке вызывающего симптомы актуального конфликта в модифицированном тре­угольнике опосредования понимания (ситуация, вызвавшая симптом, - относящееся к ней патогенное поле - актуальные отношения пациент-терапевт) из­менить патогенное поле в смысле аллопластического приспособления. Пожи­лому государственному служащему после ухода его начальника со службы пред­ложили занять освободившееся место. Он отреагировал на это тяжелой фоби-

– 267 –

ческой симптоматикой, так как он, являясь превосходным специалистом, мог с успехом выполнять обязанности лишь второго в иерархии. В процессе терапии в один из подходящих моментов терапевт сказал ему: «Вы, собственно, думали хоть однажды о том, что, отказавшись от повышения по службе, которое было Вам предложено, Вам придется привыкать к новому шефу?!» Вмешательство, способствующее такому аллопластическому приспособлению, имеет опреде­ленное значение в глубинной терапии, так как в качестве временно ограничи­вающего лечения сообщает об актуально возникающих, еще не- или незначи­тельно хронифицированных неврозах.

Клинические примеры

Далее мы хотим рассмотреть казуистические примеры, в которых будет наглядно представлен глубинный подход.

В первом примере речь идет о значении эмоций в связи с переживаниями, вызванными конфликтом, и симптоматической картиной, а также об их иден­тификации в процессе терапевтической беседы (см. Heigl-Evers und Heigl, 1984, с. 240).

Пациент господин К., о котором далее пойдет речь, с некоторого времени находился на амбулаторном психотерапевтическом лечении; сеансы психоте­рапии проходили по 1-2 часа в неделю. В этот период К. был приглашен со своей женой на праздничный ужин к своим друзьям - супружеской паре. Сна­чала он мог лишь неопределенно объяснить, чего он ожидал от этого вечера. у него было лишь несколько соображений по поводу того, как он мог себя вести и на что он хотел направить свои усилия с той целью, чтобы лучше понять других, проникнуться их мыслями и чувствами.

Но во время описываемых событий он не смог приноровиться к тому, что­бы вместе с другими создать и реализовать какое-то действие - будь то опреде­ленная тема беседы, совместная игра и др.

Это произошло тогда, когда оказалось, что способ проведения этого ужина отличается от обычного, организованного привычным способом, подачей фондю (блюдо из сыра, вина и белого хлеба. - Прим. перев.). В этом случае все участ­ники ужина располагались вокруг стола, в центре которого находилась плита с горшком масла, в котором каждый сам жарил свой кусок филе, насаженный на вилку.

Обе супружеские пары сидели за круглым столом, заставленным гарниром к фондю, причем довольно тесно располагались вокруг общего горшка с мас­лом, оказавшись в результате в некоторой интимной близости друг к другу, во всяком случае господин К. переживал это именно таким образом. Кроме того, из разговора с хозяйкой дома он узнал о многочисленных ошибках, которые ей доводилось видеть и которые он также знал по собственному опыту, не одоб-

– 268 –

рял и осуждал в себе самом. С другой стороны, К. не так как обычно восприни­мал хозяина дома, главным образом на него оказывали влияние его позитив­ные качества, поступки и успехи. Сначала он реагировал на это, мысленно оце­нивая и давая другим критические оценки, что приводило к снижению их зна­чимости и обесцениванию, однако в продолжение вечера это удавалось ему все хуже и хуже. Процесс снижения ценности других людей происходил незаметно для К. и стал очевидным для него лишь в процессе терапии.

Постепенно К. все сильнее погружался в дисфорическое настроение, кото­рое на соматическом уровне проявлялось в резко побледневшей коже лица, уг­лубившейся носогубной складке и повышенной двигательной активности, при­чины которого он сам не мог объяснить. У него возникло нестерпимое жела­ние вонзить по колено в пол правую или даже обе ноги, в связи с чем у него родилась ассоциация со сказкой о гноме.

В процессе терапии господину К. стало ясным, что до сих пор ему удавалось сохранить чувство самоценности в данной и других подобных ситуациях только благодаря тому, что он, по мере надобности, при появлении чувства, что кто-либо другой в чем-то превосходит его здесь и теперь, неосознанно снижал их ценность. В описываемый вечер этот механизм больше не функционировал, причиной чему могла послужить сильно выраженная потребность в эмоциональном контакте с другими людьми, в результате чего К. в своем поведении ориентировался на одобрение окружающих. В придачу к синдрому двигательной активности на следующую ночь возникла сильная головная боль, прекратившаяся лишь следующим утром, когда К. встал, и появившаяся вновь вечером, как только он выпил немного вина. Появление всех этих симптомов связано с его неспособностью воспринять депрессию как ответ на испытываемое им чувство невозможности преодоления собственной ограниченности, неполноценности, несовершенства. По мере того как господин К. смог еще раз более ясно прочувствовать свои эмоции, имея при этом возможность поплакать, у него постепенно вновь развилось чувство собственной неполноценности, а также дисфорическое настроение и вышеописанные соматические проявления.

В этот вечер К. находился под столь сильным впечатлением от достоинств и способностей хозяина дома по той причине, что при мысленной подготовке к встрече он делал акцент преимущественно на понимание и сопонимание, то есть на эмоциональную близость. Наличие такой установки привело к тому, что его хорошо отработанный механизм снижения значимости не мог больше функционировать эффективно, в результате чего он отказался от мысли одер­жать верх над безграничными способностями хозяина и стал недооценивать собственные возможности. Вследствие сложившейся ситуации у господина К. произошло нарушение привычного равновесия между самоутверждением и самокритикой с преимуществом первого, что и послужило пусковым механизмом описанного кризиса.

– 269 –

Одним из качеств господина К. является неспособность адекватного пере­живания и выражения депрессивного состояния. Соответственно, в связи с этим снижается и его способность к идентификации такого рода аффектов.

В процессе краткосрочной терапии К. имел возможность отчетливо испы­тать незнакомые ему ранее чувства самоунижения и ненависти к себе. Столь четкие определения появились позже, уже в процессе длительного терапевти­ческого взаимодействия.

В результате последующего анализа чувства отчаяния, которое испытал господин К. в первую очередь, а также причин его возникновения в выше­изложенной ситуации, он смог обнаружить в себе то, что получило назва­ние снижение самоценности. Впоследствии ему впервые удалось достичь согласия с собственными возможностями благодаря пережитым депрессив­ным эмоциям.

Во втором примере мы хотим разъяснить глубинный подход и применяе­мые в его рамках техники (см. также Heigl-Evers und Heigl, 1982b, с. 170).

Пациент, о котором далее пойдет речь, жаловался на участившееся появле­ние чувства досады, недовольства, суетливости, особенно выраженное по ут­рам, сопровождающееся периодическими головными болями и непременно чувством бесполезности собственной жизни.

К портрету пациента: возраст - 50 с небольшим лет, спортивного телосло­жения мужчина с живым и проницательным умом, успешный менеджер боль­шого предприятия, в своей области считается высококвалифицированным спе­циалистом, асом.

Пациент находится на психотерапевтическом лечении около 4 месяцев, се­ансы терапии продолжительностью 50 минут проходят дважды в неделю, по мере необходимости, то есть при возникновении приступа досады и суетливо­сти, проводятся дополнительные сеансы.

Поводом для проведения внеочередного сеанса явилось резкое увеличение количества жалоб. Пациент во время вечернего сеанса жаловался на возникаю­щее в первой половине дня пронизывающее чувство недовольства, на усилива­ющуюся суетливость, на неудовлетворенность окружающим миром, на ощу­щение бесполезности и пустоты собственного существования, то есть имело место серьезное ухудшение симптоматики.

Терапевт: «Когда, собственно, у Вас появилось чувство недовольства?»

Он поставил направляющий вопрос, то есть вопрос, который должен вер­нуть пациента в ситуацию, вызвавшую проблему.

Пациент рассказывает следующее: в настоящее время он вместе со своим коллегой ведет четырехдневный семинар для менеджеров, который состоит из ежедневной двухчасовой лекции с восьми до десяти часов утра и дискуссии, начинающейся в полдень; основное внимание во время дискуссии сосредото­чивается на вопросах, подготовленных участниками семинара. Пациент и его

– 270 –

коллега должны были провести каждый по два утренних занятия. Коллега, ко­торый имел не столь богатый опыт и знания, как наш пациент, попросил его на предыдущем послеполуденном занятии провести четвертую утреннюю лекцию вместе с ним. В это время пациент испытал некий дискомфорт. При спокойном размышлении во время терапевтического сеанса ему стало ясно, что он соб­ственно совсем не хотел соглашаться на просьбу коллеги. В процессе сеанса пациент четко осознал свое чувство нежелания проводить эту лекцию. Соб­ственно в предыдущий день, во второй половине и под вечер, еще не было настоящего чувства досады, а скорее неприятное ощущение неловкости, что он понял лишь сейчас в результате размышления.

Терапевт: «Когда же возникла настоящая досада или когда появившаяся легкая неловкость превратилась в досаду?» Снова вопрос, который фокусиру­ет вызваванную ситуацию на досаде еще более точно, попытка таким образом выяснить подробности ситуации, вызвавшей досаду.

В ответ на это пациент рассказал следующее: сегодня в начале семинара, который он проводил вместе с коллегой по его просьбе, он ощутил это дей­ствительно сильно; но сейчас ему пришло на ум: вчера во второй половине дня и вечером он испытал уже непосредственно настоящую досаду; это стало ему ясно лишь сейчас. Он был вынужден рано встать - около 6.30 утра, и это про­исходило уже целую неделю; он не имел возможности получить удовольствия от завтрака, не мог спокойно прочитать утреннюю газету во время еды или потом; когда он рассказывал о приятном завтраке и спокойном чтении газет, на его лице появилась смущенная улыбка.

Терапевт: «Это немного неприятно для Вас?»

Терапевт таким образом хотел уточнить, не испытывает ли пациент легкий стыд за свое желание испытывать удобство и комфорт, стыд, присутствие кото­рого могло бы указывать на излишнее акцентирование работы и достижений. Также терапевт хотел узнать, не проявился ли в этом внезапно появившемся чувстве стыда перенос на терапевта, и не могло ли в результате этого развиться сопротивление процессу терапии.

Пациент: «Да, мне это никогда не приходило в голову, но сейчас, когда Вы меня об этом спросили, я понял, что действительно испытываю некоторое не­удобство, получая удовольствие от чего-либо. Все предыдущие дни я вынужден был вставать рано. Да, и я подумал еще: каждое утро вставать полседьмого, потом с восьми до десяти семинар, затем работа в бюро, подготовка к послеполуденной дискуссии - анализ вопросов, которые в письменном виде изло­жили участники семинара, и наконец снова работа до самого вечера...»

Терапевт: «Как Вы себя при этом чувствовали, что Вы испытывали?»

При помощи этого вопроса терапевт направил разговор в русло, помогаю­щее пациенту как можно более точно идентифицировать свои чувства и эмо­ции.

– 271 –

Пациент: «Да, я лишь сейчас ясно увидел, что досада появилась уже вчера вечером, хотя тогда я еще не почувствовал этого; в тот момент я подумал: ты снова слишком много на себя взвалил, я слишком сильно себя запряг».

Терапевт: «И почему же Вы, несмотря на возникшее у Вас неприятное чувство, которое можно было даже назвать досадой, приняли участие в семи­наре в качестве соведущего? Вы же уже исполнили свою часть работы, прове­дя два семинара из четырех». Этот направляющий вопрос должен был служить тому, чтобы пациент смог четко увидеть связь своих проблем с конкретной си­туацией, особенно с отношениями со своим коллегой.

Пациент: «Да если бы я мог! Я хотел непременно оказать ему услугу. Я мог отказать, мы хорошо понимаем друг друга. Да и он бы мог сам провести этот семинар. Я побоялся, что он будет уязвлен, если я ему откажу».

Терапевт: «Вы его спросили, как он отреагирует в том случае, если Вы не примете участие в четвертом семинаре?»

Этот вопрос был направлен на пересмотр интерперсональной действитель­ности.

Пациент: «Нет, эта мысль даже не приходила мне в голову, это казалось само собой разумеющимся, поэтому я не сомневался».

Терапевт на основе услышанного выдвинул диагностическую гипотезу, что пациент проецирует на коллегу свои собственные мысли.

Терапевт: «Итак, из того, к чему Вы сейчас пришли, можно сделать вывод, что Ваша досада появилась уже вчера, когда Вы ответили согласием на предложе­ние Вашего коллеги. Что же произошло сегодня еще, что усилило это чувство? Появилось еще какое-то обстоятельство, вызвавшее столь сильное раздражение?»

Терапевт поставил вопрос, способствующий продвижению вперед, вопрос, который должен привести пациента к фокусированию проблемы на фоне мно­жества других факторов.

Пациент: «Да, обстановка в помещении, где проходил семинар... была какой-то скучной, в голову стали приходить разные мысли: холодно, отврати­тельный неудобный стул, никаких украшений в комнате, можно видеть лишь ряды стульев и холодные стены и совершенно не на что смотреть».

Пациент осознал все это лишь сейчас, во время сеанса; до этого он не по­нимал ни того, что появление своей досады он ощутил еще в предыдущий день, ни того, что ее возникновение непосредственно связано с его уступчивостью по отношению к коллеге. Он до сих пор, несмотря на то, что уже дважды про­водил двухчасовые семинары в этом самом неуютном и неприветливом поме­щении, вообще не задумывался над этим и не замечал своих эмоциональных реакций на окружающую обстановку, а возможно, и вовсе не допускал их.

Таким образом, пациенту удалось более или менее точно испытать и осоз­нать во время проведения дополнительного терапевтического сеанса свои внут­ренние переживания и чувства, а также их внешние проявления. Глубокая связь

– 272 –

между внезапно появившимся чувством досады и стесняющей его внутренней ориентацией на достижение до сих пор лишь угадывалась по тому признаку, что пациенту было неприятно рассказывать о том, что он, завтракая со всеми атрибутами, получал удовольствие, причем необходимо заметить, что сам он не видел этой связи.

После короткой паузы пациент изменил направление хода мыслей, остава­ясь, однако, в рамках прежней темы. Он размышлял вслух, и его рассуждения основывались то на логике, то на ассоциациях, смысл которых заключался в следующем: он снова и снова оказывается в таких ситуациях, подразумевая под этим ситуации, вызывающие приступы досады. В последнее время это слу­чалось с ним чаще, чем обычно. И теперь дословно: «У меня действительно много работы. У меня так много дел. На меня постоянно что-то наваливается». Это было сказано наполовину с гордостью, наполовину с раздражением в голосе.

В ответ на это терапевт предположил, что, возможно, сейчас для пациента представился удобный случай установить связь между своими внутренними проблемами, актуализировать, вывести их вовне в конкретных примерах, прежде всего объединив интерперсональные ситуации, симптомы недовольства и су­етливость. На основании этого он задал следующий вопрос: «Вы только что сказали: на вас наваливается нечто, что-то или кто-то. Вы говорили о чем-то конкретном?»

Пациент немедленно ответил: «Да, в течение того дня, когда проводился семинар, постоянно возникали новые проблемы. Ядаже вынужден был подго­товить доклад на лекцию, это был новый, еще не проработанный материал, отчасти и за моего коллегу, который был с ним совершенно не знаком. И мне пришлось думать об этом и о другом, и многое было неясно, и все это постоян­но давило на меня... впрочем, точно так же было и с моим отцом. Я до сих пор вижу перед собой картину, как он идет домой, спеша вдоль улицы с согнутыми в локтях руками. Мы с мамой смотрели из окон первого этажа, не показался ли он... и во время каждого нашего разговора он давил на меня, всегда слишком сильно. И как часто он игнорировал меня из-за того или иного дела!»

Во время своей последней реплики пациент изменил позу, в которой си­дел до сих пор: он положил ногу на ногу, сжал руки в кулаки и отодвинул, почти незаметно, свой стул немного назад, то есть увеличил таким образом дистанцию между собой и терапевтом. Все это наводило на мысль, не чув­ствует ли пациент себя подавляемым и сейчас, не воспринимает ли он тера­певта в качестве очередной задачи, с которой необходимо справиться быстро и навсегда.

Теперь терапевт попытался кларифицировать, то есть еще более сфокуси­ровать внимание на психическом феномене, стоящем под вопросом, между тем как он пытался отделить детали, несущие определенный смысл, от остального материала и свести их воедино в сознании пациента. Он сказал: «По-видимо-

– 273 –

му, давление Вашего отца из воспоминаний Вашего детства и Ваша участив­шаяся досада в связи с не дающими покоя делами на работе, особенно сейчас на семинаре, неразрывно связаны друг с другом, а возможно, и суетливость, на которую Вы сами жаловались». Тем самым терапевт впервые указал пациенту: давление, натиск, суетливость - в тебе, твой отец находится в тебе!

Пациент: «Хм,эта связь для меня внове: давление задач, давление отца, давление в связи с семинаром и моя досада. Я лишь здесь, во время сеанса заметил, что моя досада появилась уже вчера, в связи с тем, что по сути дела я пошел на этот четвертый семинар вопреки своему желанию...»

Пациент согласился с последней попыткой терапевта установить связь меж­ду следующими компонентами: давлением, отцом, находящимся не только сна­ружи, но и внутри него. На этом сеанс терапии закончился, пациент договорил­ся о проведении очередного сеанса на следующий день; он, по его собственно­му выражению, решил настойчиво преследовать свою цель и добиться резуль­тата.

Подведение итогов: направляющий вопрос, ориентированный на горизон­тальную ось: «Когда появился симптом (здесь: досада)?» привел пациента к подробному анализу этого чувства и к тому, что он связал его появление с опре­деленной интерперсональной ситуацией, которая послужила своего рода пус­ковым механизмом. Следующий направляющий вопрос: «О чем Вам это напо­минает - кто-то или что-то на Вас давило?» указывает пациенту на конкретную ситуацию и, косвенно, на вертикальную ось истории жизни: пациент вспомнил о подавляющем отце.

Пациент, придя на второй, дополнительный сеанс, то есть на второй сеанс, посвященный приступу досады, сказал следующее: «Вы говорили о моей внут­ренней суетливости. Я не знаю точно, в связи с чем Вы пришли к такому выво­ду. Я обдумал все это еще раз. Мне кажется, я впервые в своей жизни заметил, что я сам такой же, как мой отец. Такой же суетливый, такой же подавляющий. Я всегда полагал, что на меня давят дела и задачи, хотя я сам подавляю все окружающее, мне необходимо, чтобы все шло гладко и выполнялось в одно мгновение».

То есть, говоря научным языком: пациент впервые ясно пережил процесс идентификации с отцом - объектом, захватившим анально, нетерпеливо давя­щим, ориентированным на результат, носящий название интроект, то есть вклю­ченный в состав собственного Я образ другого.

Терапевт: «Это приводит меня к важному пониманию того, что Вы сами склонны нетерпеливо оказывать давление, как и Ваш отец. Я полагаю, эта ори­ентация на результат, эта суетливость и стремление подгонять, характерны как для Вашего отца, так и для Вас; именно это является главной причиной частых приступов досады. Возможно, мы могли бы попытаться определить, при каких обстоятельствах возникает эта внутренняя проблема».

– 274 –

Таким образом терапевт дал интерпретацию, между тем как до сих пор он пытался вывести на уровень осознания глубинные феномены, давая объяснение связи между анально-садистическим сверх-Я и симптомами досады и суетливости. Однако на этом этапе терапевт пресек значительное регрессивное погружение пациента в себя, а вместо этого он дал ему рекомендации попытаться еще более внимательно рассмотреть обстоятельства и патогенный социальный фон, которые инициируют возникновение приступов досады, с тем чтобы в будущем иметь возможность лучше справляться с людьми и ситуациями, требующих действий и результатов.