Формирование человеческой сексуальности 8 страница

Проведя это исследование, я постарался экспериментально показать, что телесные ощущения не даны человеку «прямо», но

Глава 7. Исследование субъективной семантики 189

опосредствованы системой «категорий телесности», причем ее устройство находит отражение в особенностях субъективного переживания телесного опыта.

Эти особенности никак не вытекают из физиологического устройства сенсорных систем и могут быть поняты лишь при анализе субъективной семантики интрацепции.

7.7. Роль интрацептивной семантики

В НАРУШЕНИИ СТУКТУРИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО ОПЫТА И ПРОИЗВОЛЬНОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ⁶

Неспособность индивида вербально выражать свое состояние, будь то внутренний диалог или словесное описание своих телесных ощущений, может служить основой для формирования различных психопатологических симптомов, связанных с различными формами нарушения самосознания и произвольной регуляции. В 1972 г. П. Сифнеос дал классическое описание такого синдрома, введя в психологическую и медицинскую литературу термин «алекситимия», что буквально обозначает: «без слов для чувств», или, в близком переводе, — «нет слов для называния чувств» (Алекситимия..., 1994). Он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в «утилитарном» способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Близкие особенности психосоматических пациентов были описаны также в виде синдрома «операционального» (механистического) мышления в 1963 г. П. Марти, М. де М'Юзаном и К.Давидом. А. Полсен, вслед за М. Бэгби, Дж. Тайлором и Л. Эткинсон, относит алекситимию к «когнитивно-аффективному стилю, который оказывает влияние на способ приобретения опыта и выражения эмоций у индивидов» (Poulsen, 1991).

Алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными особенностями:

1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств;

2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3)снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения;

4)фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

⁶ Данный раздел написан совместно с Т.С. Бузиной и СП. Елшанским.

190 Часть 2. Экспериментальные исследования

По мнению других авторов, при алекситимии также наблюдаются: тенденция прибегать к действию, чтобы разрешать конфликты; детальное описание фактов, событий, физических симптомов; ригидность и конкретность когнитивного стиля (Pedinielli, 1993, Семенова, 1991). Ж.-Л. Пединьелли (Pedinielli, 1993) отмечает у алекситимиков «неспособность ассоциировать визуальные картины, образы, мысли в специфическое эмоциональное состояние», преобладание поведенческих реакций над вербальными, неспособность «совместить мысли с эмоциональными состояниями». Дж. Тайлор отмечает, что алекситимики «неспособны обозначать свои чувства и использовать их как знаки внутренних конфликтов или как ответ на внешнюю ситуацию» (см.: Pedinielli, 1993).

Была выдвинута гипотеза, что алекситимия характерна для психологически незрелых личностей, которые вместо эмоционального отклика осуществляют соматизацию (Wise et al., 1990). Неспособность алекситимических индивидов регулировать причиняющие им страдания эмоции может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний. Алекситимия считается рядом авторов личностной особенностью индивидов с психосоматическими расстройствами, а также упоминается как устойчивый феномен, характерный для ряда заболеваний. По мнению Н.Д. Семеновой (1991), «алекситимия предстает в виде некоего психологического симптомокомплекса, проявляющегося на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом».

Согласно имеющимся в литературе описаниям, для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений. Эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей, их когнитивная сфера отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Личностный профиль этих пациентов характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что по мнению В.В. Николаевой (1991), особенно существенно — недостаточностью функции рефлексии. Совокупность перечисленных качеств приводит к чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также к трудностям и конфликтам в межличностных отношениях.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 191

Концепция алекситимии, в том виде, как она была сформулирована П.Сифнеосом, рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к заболеваниям психосоматической специфичности. Однако в последние годы она связывается со все более широким кругом нозологических форм. Данная особенность не присуща исключительно психосоматическим пациентам. Алекситимические характеристики обнаруживаются у больных раком, у страдающих почечной недостаточностью, у алкоголиков, у лиц с маскированной депрессией, у страдающих ожирением, у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом (Wise et al., 1991; Былкина, 1995; Poulsen, 1991; Thome, 1990). Кристал описал сходные феномены при посттравматических состояниях, а также при наркоманиях и токсикоманиях (Pedinielli, 1993). Другие исследователи также называют алекситимию характерной для наркоманов и токсикоманов (Thome, 1990; Былкина, 1995). Пединиелли отмечает, что некоторые пациенты-алекситимики, подвергшиеся психотравмам или межличностным конфликтам, таким как разрыв отношений, потеря любви или близкого, важного успеха, сильно увеличивают свою профессиональную или спортивную активность или осуществляют «оральные действия» (употребление алкоголя, питание, граничащее с булимией), «игровые действия» (игры, предполагающие финансовые вложения), «гедонистические действия» (прием стимуляторов или веществ, изменяющих восприятие самого себя или окружающего) или «сексуальные действия».

Психологическая феноменология алекситимии, характеризующаяся неустойчивостью и недифференцированностью самооценки, невозможностью реального прогноза собственной деятельности, неадекватностью целеполагания, неопределенностью представлений о будущем и др. (Николаева, 1991), по многим параметрам совпадает с описанием преморбидных черт больных наркоманиями. Так, И.Н.Пятницкая (1994) указывает на следующие преморбидные черты личности наркоманов: неадекватная самооценка, несоразмерность притязаний, слабый самоконтроль, недостаточные прогноз и рефлексия, нестабильность интересов, аффективная неустойчивость, импульсивность; и одновременно отмечает, что хотя многие особенности личности наркологических больных часто диагносцируются как пограничные состояния, частота пограничных расстройств в популяции (до 5 %) превышает распространенность наркоманий.

Разрыв между внутренним и внешним делает невозможной сознательную переработку своего состояния и символическое отреагирование конфликта. Это приводит к разрядке напряжения в

192 Часть 2. Экспериментальные исследования

импульсивных действиях, психосоматических симптомах или к стремлению физически изменить состояние сознания с помощью психоактивных веществ.

Противопоставляя алекситимию и неврозы, Пединиелли говорит, что если жалобы алекситимика — это «бесконечное описание физических симптомов, иногда без связи с самой физической болезнью», то у невротика обычно «небольшое количество соматических жалоб» и «подробное описание психологических трудностей — симптомов и/или проблем, связанных с межличностными отношениями» (Pedinielli, 1993, р. 50), подчеркивая, что у алекситимиков, в отличие от больных неврозами, отсутствуют яркие образы и они имеют тенденцию к детальному описанию окружения.

Противопоставление этих двух полюсов, на наш взгляд, маскирует объединяющую их общность —- нарушение структурирования внутреннего опыта. При классической алекситимии это происходит из-за фактической ограниченности средств знаково-символического опосредствования, а во втором случае мы сталкиваемся со своеобразным «затруднением от избыточности», гипертрофированным развитием знаково-символических средств, перестающим адекватно выполнять функцию отбора, четкой квалификации и структурирования. С известными оговорками второй вариант можно назвать «диффузной алекситимией», что отражает не отсутствие слов для описания внутренних ощущений и эмоций, а отсутствие точных слов, пролиферацию значений и размывание их семантических полей. При этом ключевым общим симптомом в том и другом случае являются затруднения дифференциации телесных и эмоциональных ощущений.

Последний вариант нарушения знаково-символического опосредствования внутреннего опыта убедительно продемонстрирован в диссертационных исследованиях моих соавторов по данному разделу. В качестве модели были выбраны больные опийной наркоманией. Наркомания наиболее модельна в плане исследования феноменов нарушения структурирования внутреннего опыта, так как предполагается, что использование наркотиков является одним из способов операциональной компенсации дефицитарности знаковосимволического опосредствования внутреннего опыта и произвольной регуляции и контроля эмоционально-Личностной сферы. Одновременно с недостаточностью или нарушениями структурирования внутреннего опыта могут быть связаны такие возможные факторы риска наркомании как личностная незрелость, инфантильность, молодой возраст, выраженность психопатических черт, тенденция к поиску ощущений и др.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 193

В ходе эксперимента было обследовано 153 больных опийной наркоманией, употреблявших наркотики парентерально (путем инъекций), в возрасте от 15 до 37 лет. Средний возраст составил 22,27+0,63 лет. Длительность употребления наркотиков — не менее одного года.

В качестве контрольной группы было обследовано 372 человека мужского пола в возрасте от 15 до 38 лет, не страдающих ни наркоманией, ни токсикоманией. Средний возраст составил 20,26+0,38 лет.

Производился расчет количества выбранных в каждом задании слов, а также количества выбранных слов для каждой из тринадцати категорий четырех видов классификации («Части речи», «Метафоры-телесные-психические», «Конкретные-диффузные», «Частотность») для каждого задания. Выделены следующие классы (категории) (в скобках указано общее число дескрипторов каждого класса):

1) Классификация «Части речи»:

- существительные (48);

- глаголы (11);

- наречия (5);

- прилагательные (13);

- причастия (3).

2) Классификация «Метафоры-телесные-психические»:

- метафоры (11);

- телесные ощущения (41);

- психические состояния и чувства (28).

3) Классификация «Конкретные-диффузные»:

- конкретные ощущения (44);

- диффузные ощущения (36).

4) Классификация «Частотность»:

- высокочастотные дескрипторы (48);

- среднечастотные дескрипторы (18);

- низкочастотные дескрипторы (14).

На основе числа выбранных дескрипторов определялось процентное значение. По результатам каждого из шести заданий вычислялись:

1. Относительный показатель выбора («Расчет из возможного выбора»), когда за 100 % принималось число дескрипторов, предъявляемых испытуемому на данном этапе теста, т.е. учитывался фактор исключения дескрипторов на предыдущих этапах.

Часть 2. Экспериментальные исследования

2. Абсолютный показатель выбора («Расчет от общего числа»), когда за 100 % принималось общее число используемых в тесте дескрипторов (для классов различных классификаций — соответственно общее число используемых в тесте дескрипторов данного класса). Для первого этапа (задания) теста относительный показатель выбора всегда равен абсолютному, так как на этом этапе всегда используются все дескрипторы.

В процессе исследования с помощью методики «Классификация ощущений» было обнаружено, что больные наркоманией выбирают во всех заданиях теста большее количество дескрипторов, чем здоровые испытуемые. Результаты в группе больных наркоманией были выше по всем параметрам теста (как по относительным показателям выбора, так и по абсолютным). При этом между распределениями больных наркоманией и здоровых испытуемых были выявлены статистически значимые различия (статистика Вилкоксона, р < 0,05) по следующим параметрам теста:

—Количество дескрипторов, подходящих для описания интрацептивных⁷.

—Количество дескрипторов, подходящих для описания испытанных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встречающихся; важных, значимых ощущений (абсолютный показатель выбора) (задания II, III, IV, V и VI).

—Количество дескрипторов (в процентном соотношении от числа предъявляемых на конкретном этапе теста), подходящих для описания испытанных; болезненных; важных, значимых ощущений (относительный показатель выбора) (задания II, III, VI).

Для часто встречающихся и важных, значимых ощущений (задания IV и V) статистически значимых различий в распределениях относительного показателя выбора установлено не было, хотя средние значения в группе больных наркоманией были выше.

Результаты исследований с помощью методики «Классификация ощущений» приведены в таблицах 3 и 4 и на графиках (рис. 13 и 14)⁸,

⁷ Для I этапа (задания) теста абсолютный показатель выбора всегда равен
относительному, так как испытуемому на этом этапе предъявляется весь набор слов-дескрипторов. •'

⁸ При анализе результатов наибольшее внимание уделялось результатам первого задания теста — количеству дескрипторов, подходящих для описания
интрацептивных ощущений, так как при выполнении этого задания все испытуемые находились в равных условиях по количеству предъявляемых дескрипторов.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 197

198 Часть 2. Экспериментальные исследования

бирают большее число дескрипторов по всем классам всех исследованных классификаций. Результаты приведены в таблице 5.

Наиболее различающимися классами оказались классы «Метафор», «Низкочастотных», «Прилагательных» и «Существительных». Наименее различались глагольные формы — собственно глаголы и причастия, а также классы «Высокочастотных» и «Телесных».

Глава 7. Исследование субъективной семантики 199

200 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 7. Исследование субъективной семантики 201

Были рассчитаны также частоты различных дескрипторов и распределения количества выборов для разных заданий теста для выборок больных наркоманией и контрольной группы. Обнаружены значимые отличия в частотных словарях больных опийной наркоманией и здоровых испытуемых.

На основе полученных результатов можно сделать предположение о существовании в популяции двух или трех групп, различающихся по количеству выборов дескрипторов интрацептивных ощущений (первое задание теста «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений»). Первая группа (со*' «средним» количеством выборов) предположительно соответствует индивидам без каких-либо нарушений способности к вербализации эмоционального и телесного опыта и предполагает стратегию выбора дескрипторов с опорой на собственный телесный и эмоциональный опыт при адекватном использовании нормативных культурных эталонов. К этой группе относится большинство исследованных нами здоровых испытуемых. Вторая группа (с «завышенным» количеством выборов) соответствует индивидам с диффузным, недифференцируемым индивидуальным словарем телесного и эмоционального опыта и включает в себя большинство обследованных нами больных опийной наркоманией. Эта группа предполагает стратегию выбора с опорой на побочные факторы, а не на собственный телесный и эмоциональный опыт и культурные стереотипы. Возможно также существование третьей группы (с «заниженным» количеством выборов), которая присутствует в результатах нашего исследования лишь на уровне тенденции. Данная группа соответствует «классическим» алекситимическим индивидам. Эта группа отличается от второй группы по стратегии выбора дескрипторов. Если диффузность и недифференцированность⁹ словаря телесного и эмоцио-

⁹ Под «диффузностью и/или недифференцированностью словаря телесного и эмоционального опыта (или словаря внутреннего опыта)» понимается неспособность или сниженная способность различать и использовать слова, относящиеся к интрацептивным ощущениям, эмоциям и переживаниям, а также адекватно понимать их значения.

202 Часть 2. Экспериментальные исследования

нального опыта индивидов с различными нарушениями вербализации этого опыта предполагает при выборе дескрипторов в тесте опору на побочные факторы, не связанные с этим словарем, то различия в этих побочных факторах могут определять различные стратегии выбора дескрипторов, отражающиеся на результатах теста. При этом результаты отличаются от результатов в группе испытуемых, при выборе дескрипторов опирающихся на собственный телесный и эмоциональный опыт. Стратегия же выбора дескрипторов, которой придерживается индивид с нарушениями вербализации телесного и эмоционального опыта, отражается на результатах тестирования и позволяет квалифицировать специфику данных нарушений вербализации. Вопрос о существовании третьей группы и о том, больные какими заболеваниями в нее входят, требует дополнительных исследований. На наш взгляд, именно в эту группу входят больные некоторыми классическими психосоматическими заболеваниями.

Использование больными наркоманией значительно большего (по сравнению с контрольной группой) количества дескрипторов как подходящих для описания интрацептивных ощущений, а также испытанных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встречающихся и важных, значимых ощущений, по нашему мнению, отражает их неспособность вербализовать собственный телесный и эмоциональный опыт и говорит о диффузности, недифференцированности индивидуального словаря этого опыта. Причем, обнаруженная диффузность и недифференцированность индивидуального интрацептивного словаря выступает принципиально новым феноменом и не может быть сведена к какому-либо из описанных ранее, например к алекситимии, и не является даже особой формой какого-либо из описанных ранее феноменов, связанных с нарушением вербализации эмоций или интрацептивных ощущений (например, не является какой-либо особой формой той же алекситимии). Отвечая на вопрос, подходит ли тот или иной дескриптор для описания интрацептивных (испытанных, болезненных и т.д.) ощущений, больной наркоманией пытается, вероятно, вспомнить или представить ощущение, к которому данный дескриптор может быть отнесен; но поскольку словарь телесного и эмоционального опыта больного не дифференцирован, а сам телесный и эмоциональный опыт больного плохо структурирован, плохо рефлексируется и, предположительно, в результате употребления наркотиков во многом наполнен ощущениями и эмоциями, не имеющими знакового отражения в языке, больной этого сделать не может и, следовательно, не может, основываясь на своем телесном и эмоциональ-

Глава 7. Исследование субъективной семантики 203

ном опыте, ни выбрать дескриптор, ни отвергнуть его как неподходящий. Будучи поставлен в ситуацию необходимости ответа на вопрос об отнесенности дескриптора, больной делает выбор, опираясь не на собственный телесный и эмоциональный опыт, а на что-то другое (вопрос — на что именно — остается открытым, вероятно, здесь играет роль ситуация обследования, поведение экспериментатора, особенности развития речи и общеречевого словаря больного), что отражается на результатах тестирования, при котором диффузность-недифференцированность словаря телесного и эмоционального опыта и обнаруживается наиболее ярко.

Таким образом, если определить категориальную структуру внутреннего опыта как структуру категорий (разрядов, групп, классов) элементов (интрацептивных ощущений, вербальных дескрипторов этих ощущений и т.п.) и отношений между ними или как структуру связей между элементами внутреннего опыта, то диффузность и недифференцированность внутреннего опыта предполагает невозможность адекватного нормативному отнесения элементов к той или иной категории. Неспособность к такому отнесению будет соответствовать отсутствию категориальной структуры внутреннего опыта или ее дефицитарности, отсутствию механизмов адекватного структурирования внутреннего опыта. Именно этот феномен и наблюдается у больных опийной наркоманией, проявляясь в диффузности-недифференцированности интрацептивного словаря.

Можно также предположить, что категориальная структура индивидуального интрацептивного словаря корреспондирует с категориальной структурой внутреннего опыта, и, следовательно, формализованные характеристики индивидуального интрацептивного словаря могут служить параметрами категориальной структуры внутреннего опыта и позволяют делать выводы о дефицитарности этой структуры.

Патологический опыт наркомании создает у больных большое количество ощущений и эмоций, не имеющих знакового представления в языке или представленных в нем недостаточно. Это обстоятельство заставляет наркоманов прибегать к созданию неологизмов, употреблению общеязыковых знаков в новом значении¹⁰ и к усвоению и использованию жаргонизмов, что подтверждается значимыми различиями в частотности выборов различных дескрипторов в

¹⁰ Так, один из больных наркоманией говорил при обследовании, что наиболее подходящее к его ощущениям в состоянии наркотического опьянения слово — «растопырило» и что «если бы Вы написали здесь (в списке дескрипторов. — А.Т.) "растопырило", то я бы определенно это слово выбрал».

204 Часть 2. Экспериментальные исследования

группах больных наркоманией и здоровых испытуемых. Так, например, наиболее частотным словом в группе больных наркоманией при выборе дескрипторов интрацептивных ощущений (первое задание теста) оказалось слово «Ломота», тогда как в контрольной выборке наиболее частотным словом было слово «Боль»). Однако, вероятно, результатов подобной деятельности все-таки недостаточно для создания словаря опыта наркомании, эквивалентного по степени сложности и уровню дифференцированности дескрипторов ощущений и эмоций общечеловеческому словарю телесного и эмоционального опыта. Здесь, возможно, также играет роль тот факт, что словарь специфических, пережитых в результате употребления наркотиков ощущений усваивается человеком в гораздо более поздние онтогенетические периоды. Есть основания предполагать, что одним из факторов различия в системе значений больных наркоманией и здоровых индивидов служит специфический телесный опыт болезни, полученный в результате употребления наркотиков. Можно предположить также, что у больных опийной наркоманией должна существовать и определенная преморбидная дефицитарность структурирования внутреннего опыта, следствием которой является дезадаптивность механизмов внутренней регуляции.

Глава 8

Исследование влияния вторичного опосредствования на телесные ощущения (на модели плацебо-эффекта)¹

8.1. Феномен плацебо

Плацебо-эффект — очень хорошо известное в клинической практике явление. Суть этого феномена заключается в том, что то или иное воздействие, не имеющее под собой никаких реальных оснований и лишь символически связанное с лечебным процессом, вызывает у субъекта ощущение изменений его состояния. Распространенность плацебо-эффекта настолько велика, что, по мнению известного советского терапевта Б.Е. Вотчала, на его долю приходится 60 % эффекта любого медикаментозного лечения (Цит. по: Роменов, 1979). По данным других авторов, эта величина практически никогда не снижается ниже 30 % (Beecher, 1959). Тем не менее, несмотря на распространенность и длительную историю изучения этого явления в медицине, его теоретическое осмысление наталкивается на серьезные затруднения. Строго говоря, этот феномен самим своим существованием противоречит доминирующей в науке рефлекторной объективистской теории, связывающей ка-

¹ Экспериментальное исследование проведено совместно с Г.А.Ариной, И.В.Молдовану, Г.Г.Торопиной, Е.О.Шкроб.

206 Часть 2. Экспериментальные исследования

чества ощущений либо с качеством стимула, либо со свойствами нервной системы. В данном случае не подходит ни то, ни другое объяснение, так как стимула нет вообще, а предположить воздействие пустышки на состояние нервной системы можно, лишь впадая в неприкрытый идеализм.

Единственно разумная гипотеза состоит в том, что прием пустышки-плацебо фиксирует внимание на интрацептивных ощущениях, приводя к сенсибилизации сенсорных систем и изменению порогов восприятия. Некоторыми авторами появление или исчезновение телесных ощущений связывается с влиянием уровня тревожности на сенсорные пороги (Медведев и др., 1984, 1986; Pennebaker, Watson, 1991). Однако даже в этом случае остается затруднительным из простых сенсорных изменений вывести весьма сложные, развернутые и стабильные перцептивные образы. Наиболее же распространенное объяснение сводится к механизму «косвенного внушения», когда «все лечебное воздействие от применяемого фармакологического препарата или иного средства объясняется психологическим влиянием» {Рожнов, 1979, с. 48). Объяснение было бы очень хорошим, если бы при этом не требовалось понять, что представляют собой «косвенное внушение» и «психологическое влияние».

Все эти механизмы, несомненно, принимают участие в формировании плацебо-эффекта, но ни один из них не может его достаточно последовательно и непротиворечиво объяснить (Hill et al., 1982; Hilgard, 1971; Мелзак, 1981).

На мой взгляд, разгадку феномена плацебо следует искать не только и даже не столько в физиологических изменениях сенсорных систем, сколько на психологическом уровне.

Как было показано в главе 5, плацебо-эффект можно отнести к особому виду ритуального лечения, или, если быть последовательным, ритуальное лечение можно рассматривать как частный случай плацебо-эффекта. Отличие ритуального лечения от плацебо-лечения заключается лишь в том, что развернутый ритуал, осуществляющий реалистическую инсценировку воздействия на причины, вызывающие болезнь, в плацебо-лечении свернут и только подразумевается. Плацебо-агент — это не любые действия или субстанции, а лишь те из них, что связаны с мифом болезни и каким-то образом реализуют лечебное действие. В качестве плацебо-агента может выступать все что угодно: ритуальное действие, амулет, оберег, физическое воздействие, любой материальный объект, — главное, чтобы он был связан с общей мифологической концепцией болезни. В европейской культуре таким агентом чаще всего служит плацебо-таблетка как стандартная форма приема «лекарства».