Формирование человеческой сексуальности 5 страница

В проведенном нами совместно с Н.Г. Кощуг исследовании отношения к онкологическим больным на материале 1000 респондентов различных социальных групп было показано существование сдержанного или негативного отношения общества к онкологическим больным. Среди населения широко распространены представления о заразности онкологических больных, являющиеся причиной большой гигиенической и бытовой дистанции. Если даже эти представления не столь выражены, например в среде профессиональных врачей, дистанция сохраняется по чисто экзистенциальным причинам: нежеланию входить в близкие отношения, дружбу с обреченными больными, требующие морального участия и сопереживания. Особенно эти опасения проявляются в отрицательном отношении опрошенных респондентов к установлению с онкологическими больными (вернее, с людьми, когда-то лечившимися по поводу злокачественных новообразований) предполагаемых се-

⁴ Хотя можно представить случаи молений о болезни как искуплении греха или средстве достижения блаженства, если болезнь рассматривается как таковое. Другой возможный вариант — нечто в стиле «Танатоса» в поздних работах 3. Фрейда.

мейных отношений (Герасименко, Тхостов, Кощуг, 1986, 1988). Коррелирующие результаты были получены на других социальных выборках. В Канаде исследовалось отношение работодателей на производстве к больным, излеченным от новообразований. По сравнению с контрольной группой, дискриминация по отношению к излеченным больным на 30%, а в группе с неблагоприятным течением — на 100 % больше. В США 25 % излеченных онкологических больных испытывают дискриминацию на работе (Ebermann-Feldman, Spitzer et al., 1987).

Еще более очевидна угроза, которую представляют серьезные болезни самому физическому существованию человека. По нашим данным, около 30 % населения считает онкологические заболевания неизлечимыми.

Из сказанного видно, что злокачественные новообразования должны фрустрировать основные потребности физического и социального существования и иметь преградный смысл самореализации человека. Этот преградный смысл должен, видимо, искажать восприятие болезни на всех уровнях: от способа ее мифологизации (замены концепции болезни на более безопасную) и означения до

чувственной ткани.

Такие феномены, действительно, неоднократно отмечались врачами, что позволяло даже говорить о распространенности анозогно-зии у онкологических больных (Ромасенко, Скворцов, 1961).

Больные постоянно пытаются найти основания, которые бы позволили им избежать диагноза «рак». Несмотря на то, что все они находятся в онкологическом стационаре и хорошо понимают, чем больны их соседи по палате, почти каждый склонен надеяться на «особенность» его собственного случая, на то, что именно с ним произошла ошибка, что они попали сюда «по знакомству», «здесь хорошие врачи», «нужно разобраться» и пр. Хотя реальность довольно жестко заставляет этих больных считаться с собой, существует много трагических проявлений неприемлемости фатального смысла онкологического заболевания: довольно частые отказы от лечения (по разным данным, от 20 до 30 %), частые запущенные случаи, когда больные долго не обращаются к врачу, несмотря на очевидные проявления заболевания.

Иногда можно отметить поразительное «невидение» объективных проявлений заболевания, игнорирование самой опухоли, ее размеров, подчеркивание «уменьшения узла». Восприятие поступающей информации очень селектитивно: то, что служит подтверждением диагноза, быстро забывается, считается «неважным», то же, что позволяет в нем усомниться, культивируется. Эта тактика не зависит от уровня образования: я наблюдал врача-рентгенолога,

находившую на собственных рентгеновских снимках опухоли легкого все признаки воспалительного процесса.

Для изучения особенностей осознания своего заболевания онкологическими больными было обследовано 106 онкологических больных и соответствующая им по возрасту, полу и образованию контрольная группа здоровых испытуемых (50 человек).

Практически все больные были достаточно хорошо информированы, либо догадывались о характере своего заболевания. Объем конкретных знаний, их точность, соответствие объективной картине заболевания зависели, в основном, от уровня и характера образования, медицинской подготовленности и индивидуального опыта, приобретенного в результате либо собственного заболевания, либо общения с другими больными и ухода за ними. В поведении и высказываниях больных постоянно сквозило нежелание признать существующее положение, стремление упростить сложившуюся ситуацию. Больные часто говорили, что они хорошо знают, что у них рак, что им осталось недолго жить, требовали сообщить им результаты анализов, сказать «правду». Параллельно этому они строили малореалистические планы, сомневались в объективности проводимых обследований, изыскивали возможности дополнительных консультаций. В то же время и поведение больных, говоривших, что они убеждены в доброкачественности своего заболевания, тоже не всегда соответствовало их высказываниям. Они были напряжены, тревожны, подозрительно относились к каждому новому обследованию. В оценке своего состояния больные постоянно колебались от отчаяния к надеждам. Однако самое глубокое отчаяние не лишало их надежды на благополучный исход заболевания. Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии сочетались со склонностью объяснить очевидную и для них патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходило «просеивание» информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения; несмотря на то, что больные реально видели ход течения онкологического заболевания на примере своих соседей, в каждом жила надежда на «особенный» характер его случая. Специфично и то, что такая анозогностичность не снимала полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезала, а как бы отходила на второй план, особым образом перерабатывалась.

Для изучения оценки больными своего состояния использовалась модифицированная методика самооценки Дембо—Рубинштейн (Рубинштейн, 1970). В нашем варианте больному предъявлялись четыре 10-сантиметровые линии, на которых предлагалось отметить свое место между людьми с «самым хорошим характером в мире и

самым плохим», «самыми счастливыми и самыми несчастными», «самыми умными и самыми глупыми», «самыми здоровыми и самыми больными». Затем больному предъявлялся аналогичный чистый бланк, и его просили сделать отметки так, как бы он это сделал до болезни. После этого больного просили объяснить, чем он руководствовался в своих оценках. В отличие от классического варианта, анализировались не только ответы, но и оценки на шкалах.

Больные отмечали свое положение на шкале здоровья между «самыми здоровыми и самыми больными» близко к середине. Однако ретроспективное завышение оценки здоровья говорило о сохранности хотя бы фрагментарного сознания тяжести своего заболевания. Осознание ситуации выступало в превращенной форме, как осознание измененности своего состояния, причем диапазон изменений был сдвинут вверх, к более высоким оценкам. Фрагментарно и содержание, вкладываемое больными в понятие здоровья; на вопрос о том, как объяснить такую высокую оценку своего здоровья, больные обычно отвечали: «Но ведь я сам хожу, сам себя обслуживаю и по сравнению с другими хорошо себя чувствую». Поскольку почти всегда можно найти больных, состояние которых действительно хуже, подобного рода рассуждения позволяли длительное время «уходить» от реальности. Основным механизмом, обеспечивавшим такую переоценку, являлось не нарушение собственно осознания, а искажение его структуры, сдвиг «субъективного нуля», изменение содержания эталона здоровья, позволявшее переоценить, переосмыслить угрожающее положение.

Вместе с этим можно было отметить искажение оценки объективной симптоматики в виде «просеивания» информации, повышения ее неопределенности. Как уже отмечалось, несмотря на то, что в высказываниях больных частым было требование «всей правды», существенно менялось их отношение к поступающим тем или иным способом объективным данным: позитивные расценивались как ясные, точные, а негативные — как неопределенные. Специфическая особенность такой «анозогностичности» в том, что она не снимает тревоги и депрессивных переживаний.

Чтобы лучше проанализировать ситуацию искажения смысла, мы провели еще один специальный эксперимент.

Для эксперимента было отобрано 8 изображений Тематического Апперцепционного Теста. Отбор осуществлялся таким образом, чтобы изображения были равномерно представлены по следующим категориям:

1.Абстрактные — конкретные;

2.Реалистические — фантастические;

3.Слабо структурированные, неопределенные — определенные;

4.Положительно окрашенные — угрожающие;

5.Эмоционально значимые для больных — нейтральные.

Испытуемым предлагалось составить по предложенному изображению развернутый рассказ: описать, что изображено на рисунке, какие события привели к данной ситуации, каков ее предполагаемый исход. Рассказы оценивались с помощью ранговых критериев по степени структурированности, разработанности, конкретности, реальности и общего фона рассказа.

Все 8 рисунков оценивались этими же испытуемыми с помощью модифицированной методики Семантического Дифференциала Ч. Осгуда для получения их факторных оценок (Osgood et al., 1957; Тхостов, 1980; Петренко, 1983; Шмелев, 1983).

Это исследование было в свое время проведено с иными целями, но полученные в нем результаты, не нашедшие в то время адекватной интерпретации, могут способствовать прояснению нашей ситуации (Тхостов, 1980, 1984).

Наиболее интересный результат заключался в нарушении струк-турации, осмысления тревожных, негативно оценивавшихся по шкалам Осгуда изображений. Рассказы больных отличались значительно меньшей конкретностью и определенностью. Часто вообще не указывался смысл происходящего и вместо развернутого сюжета больные говорили: «что-то делают», «что-то неприятное», «какие-то люди» и пр. Давалось несколько возможных вариантов происходящего, без необходимой конкретизации. Рассказы были неполны, ограничены описанием происходящего в настоящем времени, связаны с описанием неприятных событий. Характер воздействия, как правило, не указывался, оно рассматривалось как «рок», «фатум», тогда как причиной событий в рассказах испытуемых контрольной группы были конкретные лица либо стечение обстоятельств. Наиболее неопределенными и обобщенными были рассказы по изобретениям, оценивавшимся как наиболее неприятные и тревожные.

Особенно важным в этом эксперименте для нас является то, что специфической особенностью таких рассказов было сочетание негативной оценки с высокой неопределенностью, сходной с неопределенностью восприятия заболевания. По моему мнению, нарушение структурации негативных стимулов есть своеобразный механизм перцептивной защиты. Последняя в качестве нарушения восприятия неоднократно описывалась в литературе. В данном случае мы имеем дело с перцептивной защитой как нарушением осмысления, структурации угрожающих стимулов. Такой тип защиты может быть, видимо, с большей точностью назван «семантико-

перцептивной» защитой. Она заключается в повышении степени неопределенности тревожных, угрожающих стимулов, переводе их в разряд «непонятных», «неясных». Особенность семантико-перцептивной защиты состоит в том, что она, в принципе, приводит не столько к снижению негативной оценки угрожающего стимула, сколько к изменению степени его осознанности. В первую очередь — это защита от «содержания», «смысла» стимула и лишь затем — отношение к нему.

В этих результатах обращают на себя внимание два момента: угрожающие сюжеты плохо структурируются, приобретая смысл «неясных», «неопределенных», но это, тем не менее, не мешает оценивать их весьма негативно.

Объяснить это противоречие можно, только признав существование разных уровней переработки информации и ее осмысления. Восприятие на уровне «первовидения» и есть тот момент, когда решается: следует ли разворачивать систему значений (и соответственно вербализованных смыслов) или ввиду их преградности и непереносимости следует повысить пороги восприятия и понимания.

На уровне «первовидения» происходит оценка самых грубых, но и самых важных свойств объекта: опасен ли он, хорош ли. Но это может происходить не иначе как через «первосмысл-эмоциональное значение», так как нельзя быть «опасным» или «хорошим» вообще, но лишь в контексте потребностей и смысловых образований. По-видимому, это необходимое требование ко всем типам защитных процессов, так как в ином случае их функционирование остается

непонятным.

В утилитарных целях можно составить примерный список защитных процессов, порождаемых негативным смыслом болезни:

а) сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов;

б) отрицание реальности;

в) вытеснение — забывание обследований, необходимых анализов, запущенность;

г) регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онкологических больных);

д) рационализация (псевдоразумное объяснение происходящего, подбор нейтральной концепции);

е) дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у больного тяжелое заболевание;

ж) семантико-перцептивная защита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом).

Этот список, безусловно, не полон и включает лишь наиболее часто встречающиеся и демонстративные феномены.

6.8. Позитивный смысл болезни

Необычность названия данного параграфа имеет свое обоснование: любой медицинский работник неоднократно сталкивался с особым классом больных, извлекающих из своей болезни своеобразную выгоду. «Возможность подобного феномена заключается в том, что болезнь характеризуется не только психосоматическим страданием. Заболевание формирует особую органическую систему "индивид—общество". В ней создается особый психосоматический функциональный орган болезни, специфическая, часто более благоприятная для индивида система межличностных отношений» (Тищенко, 19875, с. 185). Больному ребенку или старику уделяется больше внимания в семье, больной человек пользуется особым, предпочтительным правовым и экономическим статусом в обществе. В медицинской среде даже ходит несколько циничная шутка: «Туберкулезный больной плачет в жизни два раза: первый — когда его ставят на учет, а второй — когда снимают с него». Экзистенциалистски ориентированные исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в неуспешности адаптации, а физическая может стать средством избавления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей {Delay, 1961). В обществах европейского типа болезнь дает легальную возможность отказа от индивидуальной ответственности за неудачи, возможность сохранения высокой самооценки, несмотря на отсутствие ее адекватного подтверждения. Особенно часты случаи приобретения болезнью позитивного смысла в тоталитарных обществах, где болезнь позволяет морально оправдать эскейпистские тенденции ухода в своеобразную «экологичекую нишу».

У хронически больных достаточно часто возникают рентные установки, позволяющие им извлекать из своего состояния определенные преимущества: пенсию, внимание, уход, особое отношение, конкретные материальные льготы, оправданное «бегство от свободы», узаконенную возможность регрессии. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавшимися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют очевидный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный).

Это явление настолько типичное, что вошло в Американскую классификацию психических расстройств DSM-IV в виде трех пунктов, позволяющих дифференцировать функциональные алги-ческие расстройства от органических {Stuart et al., 1986):

1) существование временной связи между психологической проблемой и развитием или ухудшением болезненного синдрома;

2) боль дает возможность пациенту избегнуть нежелательной деятельности;

3) боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом.

Среди больных раком желудка мы достаточно часто наблюдали реализацию этой тенденции. В 8 % случаев (выборка 250 человек) пациенты приспосабливаются к своей роли «тяжелого больного», извлекая из своего состояния выгоды или разного рода льготы, требуя особого отношения к себе и манипулируя своими близкими. Такие случаи «рентных установок» или «условной желательности болезни» очень опасны, плохо коррегируются и требуют своевременной профилактики. В противном случае мы сталкиваемся с «немотивированными больными», не усваивающими и не принимающими конечную цель реабилитационой программы — социальную адаптацию, а требующими бесконечного повторения стационарного восстановительного лечения (Тхостов, Лактионова, 1990).

Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой. Модели болезни усваиваются из опыта, книг, наблюдений за окружающими, при этом выбор часто определяется эстетическими критериями: выбираются не смертельные, но достаточно тяжелые болезни, требующие ухода за больным, но не мешающие ему получать удовольствие от жизни, болезни, имеющие романтический ореол, и крайне редко — неэстетические болезни, нарушающие возможные контакты и симпатии к больному (Herzlich, Pierret, 1984). Поскольку в первую очередь усваивается миф болезни, то конкретные симптомы часто не подтверждают его. Так, у истерических больных парезы и болевые синдромы соответствуют их представлениям об устройстве организма, не совпадая с анатомическими зонами иннервации и практически никогда не затрагивая тазовых функций (видимо, ввиду их неэстетичности). Исторический патоморфоз истерии демонстрирует излюбленные мифы болезни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем мире и средневековье, имитация романтических болезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце XVII — начале XIX в., болезни сердца — в наше время (Якубик, 1982). Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии {Там же). Позитивный смысл могут приобретать даже болезни, имевшие вначале отчетливо преградный смысл, как например рак, правда, после того, как непосредственная опасность миновала.

Приведем клиническое наблюдение такого случая.

Больная А.Н.Д., 47 дет. Диагноз: рак яичников, состояние после надвлагалищной ампутации матки с придатками, химиотерапии.

Больна более 10 лет. Все это время находилась на инвалидности 1 группы, что ее очень устраивало. Занимает особое положение в семье, требует постоянной заботы и ухода за собой, полностью избавлена от домашней работы. Часто посещает друзей, театры, курорты, считая, что ей нужны «положительные эмоции». Около 1/2 года назад во время очередного обследования при пересмотре группы инвалидности состояние больной резко ухудшилось. Больная считает, что у нее опухоль средостения (при одном из обследований было заподозрено накопление изотопов), отмечает затрудненное дыхание, невозможность пользоваться общественным транспортом, боли внизу живота. «Массажист сказал, что прощупал у нее опухоль» позвоночника. К беседе с психологом относится очень настороженно, подозрительно, считая, что ее осматривают, чтобы «снять инвалидность» и отказать в лечении. Объективно: практически здорова.

Больные с позитивным смыслом болезни составляют основную категорию так называемых «трудных больных» и единственный эффективный в этом случае способ коррекции — лишение болезни приносимых ею «вторичных выгод», либо длительная психотерапевтическая работа по демонстрации больному «упущенных из-за болезни возможностей».

Конфликтный смысл болезни

Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других.

Конфликтный смысл может реализоваться в простом случае требования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними.

Однако значительно чаще конфликтный смысл болезнь приобретает, включаясь в более широкие смысловые образования. Это связано с тем, что болезнь — не изолированный феномен.

Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни актуализирует у больных мотив сохранения жизни, который становится главным побудительным мотивом их деятельности. Значимыми кажутся только события, связанные с сохранением жизни. Ак-

тивность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения в ситуации тяжелого, опасного заболевания теряют свой смысл. Необходимыми и осмысленными представляются лишь формы деятельности, направленные на лечение и связанные с потребностями физического существования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни (Тхостов, 1980).

Все ощущения, связанные с терапевтическим процессом, приобретают новый оттенок; легко переносятся самые тяжелые медицинские процедуры, больные стремятся ускорить лечение, сколь бы оно ни было физически тяжелым и травматичным, если, по их мнению, оно способно избавить их от заболевания. Таковы же страдания голодающих при «очищениях от шлаков» и последователей различных диет. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все, что противоречит этому мотиву: активные действия, физические нагрузки, общение и пр. Аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматическими заболеваниями в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотивов. Доминирование ведущего мотива сохранения жизни придает особую специфику всей психической жизни больного, переструктурирует систему ценностей, все мироощущение. Как отмечают сами больные, «все стало другим», «теперь я по-другому ко всему отношусь».

В исследованиях, проведенных нами совместно с Д.А. Степанович и Н.Г. Кощуг, было экспериментально показано изменение структурной организации самооценки онкологических больных, связанное со сменой реально действующих мотивов. Актуальные, ретроспективные и проспективные самооценки больных по 32 параметрам подвергались факторному анализу. Предполагалось, что, несмотря на разнообразие качеств, по которым человек может себя оценить, существует конечное число переменных, находящихся в иерархическом подчинении в зависимости от того, какую личностную значимость имеет то или иное оцениваемое качество и каким образом оно включено в актуальные потребности. В эксперименте принимало участие 100 больных раком молочной железы, 50 больных раком желудка и 100 здоровых испытуемых, служивших контрольной группой. Мотив сохранения жизни, став главным побудительным и смыслообразующим мотивом в деятельности онкологических больных, выдвигает на первый план в иерархическом построении самооценки фактор «здоровья и социального благополучия» на место фактора «активности», обеспечивающего

максимальный вклад в общую дисперсию самооценки здоровых испытуемых. Энергетические качества, занимающие доминирующее место в структуре самооценки здоровых испытуемых и тесно связанные с эффективностью самореализации, успешностью трудовой деятельности и социальной адаптации, у онкологических больных определяются в первую очередь самочувствием или здоровьем. Структура самооценки больных менее дифференцирована, чем самооценка здоровых испытуемых, выделенные факторы являются более обобщенными, глобальными, со значимо большим вкладом в общую дисперсию. Шкалы, входящие в их состав, в большей степени взаимозависимы и сцеплены со шкалами самочувствия и здоровья. Фактор здоровья становится у онкологических больных ведущей компонентой самооценки, его семантическое поле значительно расширяется, включая в себя качества, образующие у здоровых испытуемых самостоятельные и независимые оценки. Эти изменения не являются локальными, в такой же степени искажается ретроспективная самооценка и в еще большей — проспективная. Конфликтный смысл болезни разрешается перестройкой иерархии мотивов, изменением ценностных ориентации (в частности, изменением системы самооценки), которые сохраняют только внешнее сходство с аналогичными структурами у здоровых испытуемых (Тхостов, Степанович, 1987; Кощуг, 1990).

В каждом конкретном случае результат разрешения конфликта между мотивом сохранения жизни и другими мотивами связан с характеристиками смысловых образований: их стабильностью, развитостью, включенностью в более высокие общекультурные ценностные системы, особенностями менталитета, типом отношения к жизни. Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью конфликтный смысл болезни будет приводить к сужению круга жизнедеятельности (Николаева, 1987). Феномен «сдвига цели на мотив» или полное переподчинение деятельности мотиву сохранения жизни может реализоваться лишь при их недоразвитии, в иных случаях это носит транзиторный, ситуационный характер и устойчивые смысловые образования способны впоследствии вновь обогатить мотивационную сферу больного.

Очень интересное исследование смысловой регуляции деятельности при ипохондрических состояниях провела И.А. Сапарова (1989). В качестве основных типов смысловых образований она использовала выделенные М.М. Бахтиным (1986) категории эстетического и этически-волевого отношения к жизни. По мнению автора, один из психологических механизмов возникновения и стабилизации ипохондрических состояний — это отсутствие ценно-

стно-смыслового уровня саморегуляции или его дисгармоничное развитие. В качестве рекомендации автор советует в психокоррекционной работе восстанавливать у больных процессы смыслотворчества и смыслостроительства и не допускать превращения своего здоровья в единственное ценностное образование.

Возможность реабилитации больных с «ипохондрическим разрешением конфликта» связана с использованием сохранных мотивационных звеньев. Следует отметить, что чем более опосредствованным является центральный мотив сохранения жизни, чем более развиты общечеловеческие смысловые образования, тем перспективнее реабилитационный прогноз и шире поле для психотерапевтической деятельности.

При построении реабилитационной программы совершенно бесполезно призывать больного к «активной деятельности», если активность по его мнению противоречит «сохранению жизни и сбережению сил». Перед больным следует ставить конкретные цели, понятным образом связанные с доминирующим мотивом «сохранения жизни». Рекомендации активного образа жизни, необходимости трудовой деятельности должны не противоречить сохранению здоровья, а даже быть с ним связанными, субъективно оправданными. Очень полезными в этом случае оказываются разнообразные формы терапии, организующие досуг пациентов, отвлекающие от ипохондрических переживаний и дающие необходимую психофизиологическую нагрузку. Кроме своей прямой цели — активизации физических возможностей организма и тренировки функциональных систем, они служат хорошей базой для общения, выполняя тем самым психотерапевтические функции.

6.10. Смысловые образования

Идея о том, что конфликтный смысл болезни разрешается не в прямой борьбе мотивов, а в контексте устойчивых смысловых образований, позволяет понять культурное, религиозное, конфессиональное и этническое разнообразие переживания болезни и отношения к ней.

Так, отмеченное различие в степени свободы выражения болезненного состояния в европейской и восточной культурах, на наш взгляд, связано с различным эстетическим и этическим восприятием болезни. Европейцы с большей 'свободой демонстрируют свои болезни, чем, например, китайцы или индейцы, считающие, что болеть (или проявлять болезнь) не совсем прилично {Zborobski, 1952).

Культура стоицизма, мужественности, требующая от человека умения не замечая переносить трудности, отражается в различиях

восприятия одного и того же симптома: ирландцы жалуются только тогда, когда боль становится непереносимой, тогда как жители Средиземноморья склонны аффективно переживать самые незначительные недомогания. Тепловое излучение, которое жителями бассейна Средиземного моря (итальянцами, евреями) воспринимается как болевое раздражение, люди североевропейского происхождения отмечают как просто тепло (Hardy, Wolf, Goodell, 1952). Среди восточных народов болезненные ощущения несравнимо хуже переносятся женщинами (которым такая слабость позволительна), чем мужчинами, тогда как среди европейцев половые различия не столь выражены, а иногда и перевернуты.

Смысловые отношения помогают понять, почему протестанты озабочены более всего возможным ограничением трудоспособности, тогда как исповедующие классический католицизм сосредоточены на переживании болезни как таковом и редко думают о последствиях: реформатская церковь в отличие от католицизма приписывает труду особую моральную ценность.

Весьма интересным было бы сопоставление смысла болезни при разных типах ментальности, основанных на различных системах ценностей, ожиданий, ориентации на конечное или бесконечное существование человека, атрибуцию ответственности и пр., — но эта задача требует объединенных усилий многих специалистов. Приведем для иллюстрации лишь один пример, заимствованный у С.С. Аверинцева, о различии ветхозаветного и античного восприятия телесности: «Ветхозаветное восприятие человека нисколько не менее телесно, чем греческое, но только для него тело — это не осанка, а боль, не жест — а трепет, не объемная пластика мускулов — а уязвимость "потаённых недр": это тело не созерцаемо извне, но восчувствовано изнутри и его образ слагается не из впечатлений глаза, а из вибрации утробы — образ страждущего и терзающего тела, в котором, однако, живет такая кровная, чревная, сердечная теплота интимности, которая чужда статуарно выставляющему себя на показ телу эллинского атлета» (Аверинцев, 1973, с. 160). Не претендуя на полную расшифровку этого феномена, отметим, что два этих типа телесности соответствуют не только двум различным способам ее объективации, рождающим «внутреннее» и «внешнее» тело, но и разным типам осмысления болезненных проявлений. Если в античной культуре болезнь — это кара, насылаемая извне и мешающая нормальному гедонистическому существованию (тело, объективированное болезнью, — «не нормальное» тело), то ветхозаветное восприятие рассматривало страдание как благо, а болезнь — как вину человека, плату за греховность и одновременно возможность иску-