Лечение социофобии / способы преодоления
Социальная фобия является потенциально опасным расстройством, и при отрицательном течении приобретает вид панического расстройства. На сегодняшний день социофобия успешно поддается психологической коррекции вкупе с медикаментозным лечением. Помните, что человек способен преодолеть что угодно, только лишь в том случае, когда видит в этом смысл.
Достигнуть высокого, стойкого результата позволяет когнитивно-поведенческая психотерапия. Основная цель программ КПТ — обучить личность не субъективно, а объективно воспринимать некомфортные мысли и вызывающие страхи образы. Методика помогает избегать излишнего контроля и активного устранения личностью дискомфорта, вызванного негативными мыслями, неприятными чувствами и ощущениями, нежданными образами. Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает личности выработать в себе способность спокойно, легко, свободно переживать те ситуации, которые приносят дискомфорт, причем прекратив избегание пребывания в обществе. Пройдя курс КПТ, человек может абсолютно спокойно воспринимать и находиться в ситуациях, которые до начала лечения были объектом страха.
Также высокоэффективным методом лечения социофобии является гипноз и внушение, так называемая гипносуггестивная психотерапия. Техника гипноза основана на оказании целенаправленного словесно-звукового воздействия на психику пациента. Для гипноза характерно сужение объема сознания и резкая, стойкая фокусировка на содержании и смысле внушения. На сеансах гипносуггестивной терапии проводится внушение человеку новых убеждений и более адаптивных установок, как на уровне сознания, так и на уровне подсознания. В конечном итоге, бывший социофоб полностью меняет восприятия себя как личности и по-иному трактует свое появление в обществе. Соответственно, исчезает нежелательный дискомфорт и страх социальных мероприятий.
Медикаментозное лечение.Для лечения пациентов с социофобией применяются препараты различных фармакологических классов:
· Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
· Антидепрессанты: Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН);
· Трициклические и гетероциклические антидепрессанты;
· Парциальные агонисты рецепторов 5НТ1а;
· Бензодиазепины.
Хотя назначение бензодиазепинов и является у психиатров самым популярным средством, лечение ими оправдано только короткими курсами (не более одного месяца) для быстрого купирования выраженной тревоги. Действие бензодиазепинов сравнимо с действием бригады скорой помощи. Эти препараты не должны быть базисной терапией тревожно-фобических расстройств. Достаточно хорошо известна и изучена проблема побочных эффектов, а также зависимости от большинства препаратов бензодиазепинового ряда, которая очень плохо в дальнейшем поддается лечению. Для поддерживающего лечения следует применять более современные препараты из вышеуказанных классов, причем необходимо стремиться к монотерапии (назначение одного препарата).
21. Консультирование шифзоидных Шизоидная личность представляет одну из наибольших трудностей в работе консультанта или психотерапевта, а крайнее ее проявление — шизофрения — одно из глубочайших и сложнейших нарушений психики. Контуры шизоидной личности можно очертить по основным симптомам шизофрении. Впервые термин "шизофрения" использовал известный психиатр Eugen Bleuler в 1911 г. Важнейшие симптомы этого нарушения психики он описал известной формулой "четырех А" (цит. по: Kennedy, 1977):
1. Аффективность. У больного шизофренией нарушается эмоциональная сфера. Его эмоциональная жизнь становится очень скудной. Нередко эмоциональные реакции неадекватны (например, смех в рассказе о смерти близкого человека), т.е. эмоциональные переживания не соответствуют содержанию мыслей.
2. Ассоциативность. Шизофреникам свойственна утрата логической последовательности мыслей. На основе свободно возникающих ассоциаций у них происходит перескакивание от одной мысли к другой. Способ мышления кажется странным и хаотичным, ответы на вопросы бывают совершенно неадекватными. Иногда ассоциативные нарушения могут быть очень утонченными и трудно заметными.
3. Аутизм. Мышление шизоида крайне субъективно и эгоцентрично. Он кажется погруженным в мечты и фантазии, которые постепенно подменяют реальность. Нередко словам придается особый смысл, и консультанту трудно понять, о чем говорит клиент. Такой индивидуальный словарь указывает на аутичность мышления.
4. Амбивалентность. Хотя большинство людей испытывают двойственность в тех или иных ситуациях, шизоидная личность амбивалентна почти во всем. Она переполнена противоречивыми чувствами, установками и взглядами по отношению к другим людям и к своим жизненным условиям.
Шизоидные клиенты попадают на психологическое консультирование или психотерапию по разным причинам. Частой причиной обращения служит неверие, что окружающие способны их понять и помочь, поэтому они ищут помощи у специалистов, от которых ждут понимания своих трудностей. Обычно шизоиды жалуются на невозможность установить и поддерживать отношения, особенно с лицами противоположного пола, на неспособность сконцентрироваться и закончить начатую работу, на плохое настроение.
Шизоидные клиенты испытывают много трудностей в отношениях с другими людьми. Они недоверчивы, поэтому у них очень мало или вообще нет друзей. Иногда шизоид завязывает дружбу с себе подобным, однако отношения бывают хрупкими и редко длятся продолжительное время. Шизоидные клиенты боятся близости, интимности, потому что реакции других людей вызывают у них амбивалентные чувства. От близости они защищаются, избегая любых эмоциональных проявлений в межличностных отношениях. Поскольку чувства важны в жизни людей, шизоидная личность балансирует на грани переживания бессмысленности жизни. Избегание близких отношений шизоидные клиенты объясняют тем, что такие отношения их изнуряют, а также обременительны окружающим. "Сбережение" себя в общении приводит к осторожности и не позволяет вести себя спонтанно. Возникновение установки на избегание близких межличностных связей объясняется (Storr, 1980) специфичным поведением родителей в детстве. Уход за малышом отнимает у родителей много физической и психической энергии, и шизоидные родители, которым чужд мир ребенка, его потребности, чувствуют себя истощенными. В результате ребенок не получает необходимые ему любовь и понимание. У него формируется убеждение, что любовь возможна только в воображении. Позднее, в зрелом возрасте, эмоциональные отношения воспринимаются не как взаимообогащающие, а как истощающие, и наиболее безопасным представляется уклонение от них. Стремясь восполнить недостаток контактов с внешним миром, шизоидные личности создают богатый воображаемый мир. Недоступность реальных отношений и подлинной любви шизоиды компенсируют в воображении, наделяя себя величием. Плоды воображения шизоидная личность старается воплотить в реальность. В межличностных отношениях это выражается позой превосходства, что неприемлемо для большинства людей.
Кстати, шизоидные индивиды могут испытывать зависимость от других, считая, что не способны позаботиться о себе или устроить свою жизнь. Чувство бессилия — одна из причин регрессии таких клиентов до примитивных форм приспособления к окружению. С другой стороны, шизоидной личности больно чувствовать себя зависимой, потому что это ранит ее гордость.
Особенности шизоидной личности затрудняют установление и поддержание с ней контакта. Консультант часто чувствует, как подметила Storr (1980), что у шизоидов отличается "длина волн". В отношениях с такими клиентами очень важна заинтересованность и желание помочь, а не диагностический подход. За тяжелыми нарушениями кроется уникальный человек, и даже малая толика простой человечности консультанта может дать неплохие результаты и облегчить страдания шизоидного клиента.
Консультанту следует понимать степень изоляции шизоидного клиента. Первый контакт должен быть интеллектуализирован. Шизоидного клиента легко напугать непосредственным проникновением в его эмоциональную жизнь. Консультант также должен принимать во внимание противоречие между желанием клиента быть с людьми и страхом перед окружающими. Поспешность в установлении с клиентом близкого контакта может спровоцировать его бегство. Однако, если консультант будет слишком нейтрален и чрезмерно отдаляться от клиента, тот может почувствовать себя отвергнутым. Не надо забывать, что оптимальная дистанция во взаимоотношениях — лучший подарок шизоидному клиенту.
Консультант должен помнить, что в консультировании шизоидный клиент ведет себя, как и в других жизненных ситуациях, например в семье. Эти клиенты часто стараются, чтобы окружающие их люди испытывали чувство вины.
Когда клиенты говорят, что консультант еще больше запутал их проблемы, это не простая констатация факта, а скорее психологическая манипуляция. У консультанта провоцируется чувство вины в надежде, что он рассердится, и тогда клиент получит подтверждение неэффективности его работы.
Вообще шизоидная личность в консультировании — это вызов консультанту или психотерапевту. Но не будем забывать, что это и самые интересные клиенты, способные научить нас ориентироваться в дебрях человеческой природы.
22. Система ценностей консультанта
Каждый человек имеет собственную систему ценностей, которая определяет его решения и то, как он воспринимает окружающий мир и других людей. Речь идет о важнейших жизненных критериях. Система ценностей консультанта определяет исходные предпосылки консультирования. Любая проблема личности, как отмечает R. May (1967), это моральная проблема; иначе говоря, каждая проблема личности имеет свой моральный подтекст. Уже сам вопрос, часто задаваемый в консультировании и психотерапии, — "Как я должен жить?" — является сущностным для всех моральных систем. Здесь и возникает второй вопрос: в какой степени собственно процесс консультирования имеет или должен иметь характер ценностной дискуссии, а также в какой степени ценности консультанта должны "участвовать" в процессе консультирования. Если ответ на первый вопрос более или менее ясен — проблемы клиента следует воспринимать как следствие психического и духовного нездоровья, а не как предмет моральности, — то по второму вопросу существуют две крайние позиции.
Одна из них — консультант должен быть "объективным", ценностно нейтральным и не вносить в консультативные отношения свою жизненную философию и ценностную систему. Он обязан полностью сконцентрироваться на ценностях клиентов. Это не означает, что идеальным считается консультант, не имеющий собственной системы ценностей, — просто он не должен занимать во время консультирования определенную позицию по моральным и ценностным аспектам. Смысл данной установки консультанта обосновывается тем, что в процессе консультирования клиент, часто благодаря поощрению извне, обучается менять исходные предпосылки своего поведения; самооценка формируется на основании интериоризации оценок окружающих. С. Patterson (1958; цит. по: George, Cristiani, 1990) указывает также на целый ряд причин, по которым консультанту следует избегать оказывать воздействие на ценности клиента:
• жизненная философия каждого индивида уникальна и нежелательно навязывать ее другим;
• ни один консультант не может утверждать, что имеет полностью развитую, адекватную философию жизни;
• наиболее подходящие места для усвоения ценностей — это семья, церковь и школа, а не кабинет консультанта;
• индивид развивает собственную этическую систему, пользуясь не одним источником и не за один день, а под влиянием многих жизненных факторов и в течение длительного отрезка времени;
• никто не может воспрепятствовать другому человеку в формировании уникальной философии жизни, которая была бы для него самой осмысленной;
• клиент имеет право на неприятие этических принципов и философии жизни другого лица.
На противоположном полюсе — мнение Е. Williamson (1958; цит. по: George, Cristiani, 1990), согласно которому консультант должен открыто и ясно демонстрировать клиенту свою ценностную позицию, поскольку попытка быть нейтральным в ценностных ситуациях побуждает клиента полагать, что консультант считает приемлемым и оправданным пагубное с социальной, моральной и правовой точек зрения поведение. Это позиция консультанта- воспитателя, знающего, что хорошо и что плохо.
Трудно согласиться с обоими крайними мнениями. Если реально посмотреть на ситуацию консультирования, станет ясно, что полностью исключить ценности консультанта, мировоззренческие аспекты из консультативного контакта с клиентом просто невозможно, если консультирование понимать как отношения двух людей, а не как нечто механическое или заранее запрограммированное. Консультант должен четко знать свои ценности, не скрывать их от клиента и не избегать ценностных дискуссий на консультативных встречах, поскольку немало проблем скрыто именно в ценностных конфликтах клиентов или в непонимании ими собственной ценностной системы. Однако ясная ценностная позиция консультанта не подразумевает нравоучений и морализирования. В любом случае влияние ценностей консультанта на клиента имеет свою этическую сторону, если признать, что выдвигаемые консультантом цели и используемые методы отражают и его философию жизни. Даже прямо не навязывая клиенту свои ценности, однако придерживаясь в работе определенной философии, мы неизбежно "вносим" в консультирование свое воззрение на систему сущностных вопросов жизни.
Клиентка: женщина 30 лет, замужняя, имеет троих детей, старшему из них 10 лет. Проблема, с которой она обратилась за помощью, — трудности в принятии решения: сохранить брак или развестись с мужем, которого она характеризует как не заботящегося о ней и детях, полностью погруженного в свою работу, скучного и самодовольного. Муж отказался участвовать в консультировании по решению семейных проблем, утверждая, что с ним все в порядке, а лечиться нужно жене, так как это ее проблема. Клиентка утверждает, что развелась бы немедленно, если бы не дети, которым, по ее мнению, нужен отец. Главная ее трудность состоит в необходимости принять решение, сохранить ли семью, т. е. выбрать стабильность, пренебрегая отношениями с мужем, или все-таки развестись, т.е. рискнуть по существу изменить свою жизнь. Один из приемлемых выходов она видит в сохранении семьи и в связи с другим мужчиной (или мужчинами) в целях удовлетворения своих эмоциональных и физических потребностей.
В столкновении с этим конкретным случаем у консультанта возникает много ценностных вопросов. Одна из причин сохранения брака клиенткой — интересы детей. Что думает об этом консультант — детям полезнее иметь обоих родителей в условиях неудачной модели взаимоотношений мужчины и женщины или лучше уж им стать свидетелями развода? Что вообще думает консультант о браке, семье, разводе, положении детей в семье? Клиентка говорит о внебрачных связях. Что думает консультант об их правомерности? Полезны или деструктивны эти связи для жизни клиентки? Что думает консультант о потребности в безопасности и риске в жизни человека? От ответов на заданные вопросы в немалой степени будет зависеть и процесс консультирования и его результат.
По мнению G. Corey (1986), консультант или психотерапевт, желая избежать ценностных коллизий в процессе консультирования, должен иметь четкую позицию по некоторым вопросам. Важнейшие сферы, в которых важна позиция консультанта, — это семья, секс, аборты, религия, наркотики.
Консультанту бесконечно важно знать, какое влияние оказывают его ценности на ход консультирования, чтобы он мог быть самим собой и тем не менее избежать навязывания собственных установок клиентам. Жизненная философия каждого человека и его ценности уникальны. Было бы слишком высокомерно думать, что только консультант знает, что такое "хорошая и праведная жизнь". С другой стороны, нейтральность консультанта означает или его амбивалентность в отношении ценностей, или то, что он заботится только о "защите" процесса консультирования от своих ценностей, и это мешает аутентичности и искренности. В процессе консультирования мы должны помочь клиентам наиболее полно выявить систему их ценностей и принять на ее основании самостоятельное решение, каким образом они могут изменить поведение или даже сами ценности. Следовательно, консультант поднимает вопросы, а ответы на них ищет и находит клиент на основе собственных ценностей. Консультант, ориентируясь на свою систему ценностей, также помогает клиенту лучше понять последствия некоторых решений, поступков для его собственной жизни и благополучия близких ему людей.
23. особенности консультирования клиентов о страхами и фобиями
Уже упоминалось, что подобным беспокойного состояния является страх. Но тревога в отличие от страха не имеет определенного объекта, страх же связан с конкретным предметом окружения (лицом, предметом, событием). Страх имеет биологическую значимость, так как оберегает от многих опасностей. Без чувства страха мы оказались бы легко уязвимы.
В психологическом консультировании мы сталкиваемся с двумя типами страхов - нормальным, понимаемый как естественная реакция, и патологическим, который называется фобией. Чтобы консультант мог эффективно оказывать помощь, он должен понимать психологическое содержание и психодинаміку разного рода страхов.
Чаще всего клиент обращается по поводу конкретных страхов, связанных с какими-то важными событиями (боязнь перед экзаменом, или хирургической операцией и т. п.). В таких случаях следует помочь клиенту понять смысл события, что вызывает чувство страха, разобраться, в какой степени его реагирование на это событие является правдоподобной и адекватной.
Janis изучал страх у больных хирургического отделения и выделил три типа эмоциональных реакций.
1. Пациенты первой группы испытывали особенно сильный страх перед операцией. Они откровенно говорили о своей обеспокоенности, пытались как-то отложить операцию, не могли уснуть без успокоительных лекарств и постоянно искали сочувствия и поддержки у персонала больницы. Для этих пациентов и после операции был характерен большее беспокойство, чем для остальных.
2. Пациенты второй группы испытывали перед операцией умеренный страх. Иногда они высказывали озабоченность отдельными аспектами операции (например, способом обезболивания) и просили сказать правдивую информацию о том, что с ними будут делать. Хотя эти пациенты и чувствовали себя уязвимыми, однако предмет их беспокойства был реальным, а не мнимые опасности. После операции у них наблюдались лишь незначительные эмоциональные нарушения. Они хорошо сотрудничали с персоналом больницы.
3. Пациенты третьей группы почти не испытывали никакого страха перед операцией. Они положительно воспринимали то, что должно произойти. их ожидания выглядели излишне оптимистичными. После операции, столкнувшись с послеоперационными болями, эти пациенты без конца жаловались на свое плохое самочувствие, становились злыми и агрессивными, и свою злость направляли на персонал больницы. Janis сделал вывод, что страх средней степени полезен, потому что готовит человека к столкновению с реальными опасностями и будущими ограничениями. Очень важной оказалась для пациентов предварительная информация о событии, которой они боялись. Пациенты третьей группы казались бесстрашными, не интересовались, что может случиться с ними, поэтому восприятие после операционных осложнений было неожиданным.
Материалы этого исследования существенные дня консультирование пациентов со страхом. Прежде всего напрашивается вывод о том, что не следует помогать клиенту полностью освободиться от страха, а также не следует скрывать информацию, которая на первый взгляд кажется страшной. Информация, изложенная соответствующим образом, только подготавливает до указанных событий.
Таким образом определенная доля страха может оказаться целебной. Психолог-консультант должен помочь клиенту конструктивно воспользоваться страхом.
Большую сложность для психолога имеет консультирование клиентов с фобиями. Основой патологических страхов является глубоко скрытая тревога. Сущность механизма формирования фобий заключается в смещении тревожности от первичной ситуации или объекта, вызвавших беспокойство, на другую ситуацию или объект. Человек начинает бояться вещей, которые являются лишь заменителями объектов первичного беспокойства. Такое смещение возникает вследствие неразрешенных внутренних конфликтов.
Итак, под фобиями понимаем замену переживаний беспокойства страхом, при этом "выбирается" специфичный и конкретный объект или ситуация вместо неопределенного направления тревоги. Испытывать страх тоже неприятно, но эта неприятность более приятна, потому что знаешь, чего боишься, что может реально навредить и как избежать опасности, то есть страх, в отличие от тревоги, поддается контролю.
Консультант не должен проявлять поспешность в интерпретации внутренних конфликтов клиента на основании его конкретной фобии. В интерпретации очень ненадежно опираться на символический смысл фобии. По одной и той же фобией у разных людей могут скрываться разные конфликты. Суть фобии в большой степени зависит от индивидуальной истории жизни клиента, поэтому можно ошибиться, поддавшись соблазну поверхностного объяснения.
"Речь" фобий запутанная, сложная. Стержнем невротической поведения с преобладанием фобий является усиленное избегание тревоги, стремление обойти побуждающий ее конфликт. Поэтому клиент отчасти спокойно говорит о своем страхе, но отрицает существование любых внутренних конфликтов, связанных с этим страхом. Консультант должен быть готов к такому поведению. Способы избежания обсуждения конфликта могут проявиться самым разнообразным образом. Как правило, клиенты очень осторожны в отношениях с консультантами. Они склонны сопротивляться попытке консультанта говорить о вещах, провоцирующих тревогу.
Сопротивление опять же может приобретать различных форм. Клиент забывает детали предысторий своих проблем, которые проливают свет на суть психологического конфликта. Например, возникновение фобии как-то связано с изменениями жизни клиента, системы отношений его личности, но клиент об этом даже не упоминает, хотя такая информация очень важна для понимания природы фобии.
Сопротивляясь, клиент также может пытаться отойти от темы беседы, и таким образом уклониться от тематики, провоцирующей тревогу.
Консультант должен иметь в виду эти типичные черты поведения клиентов с фобиями, поскольку порой приходится уступать перед клиентами, и не касаться неприятных тем, чтобы не причинять им страданий. Однако такая тактика не позволяет надеяться на успех в коррекции фобий.
Еще один способ бегства от тревоги клиентов с фобическими реакциями - это самолечение. Они покупают медицинские книги, роются в специальных журналах, стремятся испробовать все возможные методы лечения, однако избегают непосредственного обращения к своим внутренним конфликтам. Консультанту важно разобраться, какую вторичную выгоду имеет клиент со своей "боязливого" поведения в семейных отношениях, на работе или в любых других сферах. Шансы понимать клиента увеличиваются, если применяется попытка смотреть на его проблемы или симптомы в широком контексте.
Еще одна особенность консультирование клиентов с фобиями проявляется в том, что страхи могут передаться консультанту. Если такое случилось, то значит, что победила использована клиентом техника уклонения, и этим случаем не следует заниматься. Эффективная коррекция страхов требует от консультанта усиленного самоконтроля.
24. Консультирование алкоголизм Алкоголизм — это одна из важнейших социальных проблем современности, одна из труднейших медицинских проблем и, наконец, одна из самых трудно разрешимых проблем психологической и психотерапевтической помощи.
Существует немало определений алкоголизма. Одни полагают, что алкоголизм можно диагностировать, когда употребление алкоголя нарушает здоровье и становится необходимым для поддержания нормальной активности. Другие относят алкоголизм к личностным нарушениям, проявляющимся в физической и психической зависимости. Третьи называют алкоголизмом потребление алкоголя, которое влечет за собой проблемы в отношениях с членами семьи, родственниками, друзьями, сослуживцами, противоправные действия при невозможности бросить пить. В последнем случае абсолютное количество употребляемого алкоголя не столь важно.
Причины алкоголизма пытаются объяснить по-разному, и окончательного объяснения не существует. Обычно выделяют социальные, биологические и психологические причины. Биологические причины видят в особенностях метаболизма индивида — некоторые люди слишком чувствительны к алкоголю. Другие, наоборот, отличаются повышенной толерантностью, потребляют чрезмерные дозы спиртных напитков и становятся алкоголиками. Хорошо известен факт, что дети алкоголиков чаще страдают алкоголизмом, а это указывает на важность генетических факторов. Те, кто подчеркивает биологические причины в происхождении алкоголизма, предпочитают лечить его фармакологическими средствами. Однако лекарственное лечение неэффективно.
Психологические причины алкоголизма усматривают в попытках индивида решать личные проблемы с помощью одного из самых доступных средств — алкоголя. Поскольку спиртные напитки действительно помогают временно уменьшать эмоциональное напряжение, употребление алкоголя может стать привычным средством снятия стрессов. Постепенно для достижения желаемого результата требуются все большие дозы. С увеличением количества алкоголя и частоты его употребления возникают типичные расстройства: мышление становится ограниченным, замедляются физические реакции, портятся отношения с людьми. Новые проблемы значительно серьезнее тех, ради избавления от которых потребовался алкоголь. Исследования личности алкоголиков показывают, что большинство из них эмоционально незрелы, зависимы от других и пассивны. Из-за низкого порога тревожности они постоянно испытывают потребность в ее уменьшении. К употреблению алкоголя побуждает и то, что он облегчает проявление чувств, в том числе враждебных, сексуальных и др., которое в обычном состоянии бывает затруднено. С другой стороны, после эпизодов интенсивного пьянства нередко появляется чувство вины, и желание избавиться от дурного настроения вновь побуждает к употреблению алкоголя.
Выдвижение на первый план психологических факторов обусловлено признанием приоритета психотерапевтической помощи при алкоголизме перед биологической терапией. Однако выбор способов конкретной помощи алкоголику зависит от осведомленности консультанта в проблеме алкоголизма, от его взгляда на этиологию алкоголизма и личность алкоголика. Например, консультант бывает отягощен отрицательными переживаниями в связи с алкоголизмом родителей или сам злоупотреблял алкоголем, и это оказывает влияние на его установки. Он может испытывать антипатию к алкоголику и не видеть в нем человека. Отсутствие сочувствия не позволит установить с клиентом продуктивный консультативный контакт. В таких случаях, конечно, следует отказаться от работы, потому что для успешного консультирования необходимо за отталкивающим и деструктивным поведением алкоголика все же увидеть лицо человека. Консультант обязан осознавать свое отношение к алкоголизму и истоки возникновения этого отношения.
Стратегия и тактика работы консультанта во многом обусловлены пониманием причин алкоголизма. Bird (1973) исчерпывающе описал варианты такой обусловленности.
Некоторые консультанты алкоголизм понимают как вредную привычку, порок, слабость характера. Серьезной причины для выпивки вроде и нет — просто пьют потому, что нравится, недостает воли, кто-то расстроил или рассердил, невозможно противиться влиянию друзей, или просто потому, что так уж получилось. Консультант при таком подходе прямо говорит клиенту, что он думает об алкоголиках вообще и конкретно о клиенте, а также разъясняет, что тот должен делать. Разумеется, следует перестать пить, больше времени уделять семье, работе, найти хобби и т.п. Иногда наставления имеют хороший непосредственный эффект — клиент перестает пить и начинает "новую жизнь". Однако необходимо помнить, что алкоголику не представляет труда на некоторое время бросить пить. Он бросает пить десятки и сотни раз по самым разным причинам. Иногда происходит совпадение с "воспитательными" усилиями консультанта, и перерыв в питье бывает довольно продолжительным. Если выпивкам клиента сопутствует острое чувство вины, усилия консультанта могут уменьшить переживания и потребность в выпивке тоже значительно уменьшится. Следовательно, поучения и морализация в работе с алкоголиками — не всегда пустая трата времени. Тем не менее проблема остается — спустя какое-то время клиент, как правило, начинает пить снова.
Консультанты, которые видят причины пьянства в жизненных заботах, в стремлении убежать от трудной и болезненной реальности, всю свою энергию направляют на раскрытие трудностей и проблем, избегаемых клиентом. И большинство алкоголиков охотно говорят о своих трудностях — тяжелом, бездомном детстве и отрочестве, неудавшемся браке, проблемах на работе и т.п. Это нередко вызывает сочувствие, даже желание конкретно помочь (дать денег, что-нибудь купить, найти жилье). Добродетельность консультанта порой приносит хороший непосредственный эффект, однако обычно не надолго. Консультант должен быть любезен с клиентом, однако не мягкосердечен, поскольку очень легко можно стать жертвой манипуляций клиента, ведь алкоголики отличаются умением вызывать сочувствие, привлекать на свою сторону и таким образом удерживать консультанта на безопасном расстоянии.
Усматривая причины алкоголизма единственно в жизненных трудностях, мы часто не затрагиваем существенный фактор - внутренние конфликты, страх перед самим собой. Услужливость и благотворительность без понимания внутреннего состояния клиента вредят ему — увеличивают чувство вины, тревожность и тем самым побуждают к новым эпизодам пьянства.
В чем состоит выход? Прежде всего консультанту следует иметь в виду, что некоторым алкоголикам вообще нельзя помочь. Важно также мнение консультанта об алкоголике. Многие алкоголики чувствительны к критике, они принимают защитную позу и становятся скрытными. Алкоголик в такой же мере достоин уважения, как любое человеческое существо. В беседе надо помочь ему понять самого себя. Большинство алкоголиков, несмотря на чувствительность к критике, имеют низкий уровень самооценки, вплоть до самоуничижения. Безмерное пьянство по крайней мере отчасти отражает ненависть к себе и стремление к саморазрушению. Консультанту необходимо обратить внимание на сексуальную сферу алкоголика. Больным алкоголизмом присущи страхи по поводу половой потенции и вообще полноценности своей половой жизни. Поскольку алкоголик много времени проводит в однополом обществе, у него могут возникать страхи из-за мастурбации или гомосексуальных побуждений.
Раскрыть содержание своего внутреннего мира алкоголику не легко и даже рискованно. Клиент, столкнувшись с фактом, что его страхи, тайны половой жизни доступны постороннему человеку, может почувствовать себя обнаженным, испытывающим нападение и начинает агрессивно реагировать на консультанта, а затем пьянствовать еще интенсивнее.
Как ни парадоксально, но сходным образом алкоголик воспринимает поверхностный подход консультанта, попытку избежать обсуждения острых вопросов и отказ от проникновения в его внутренний мир. Консультант по существу оказывается в безвыходном положении — что бы он ни делал, все заканчивается одним результатом — возвращением клиента к алкоголю. Это ранит профессиональное самолюбие и является одной из главных причин, почему многие консультанты и психотерапевты отказываются помогать алкоголикам.
В работе с алкоголиками, по мнению Bird (1973), консультант должен учитывать две важные вещи. Во- первых, следует отказаться от профессиональной напыщенности, т.е. не думать о своей силе и власти над клиентами и не подразумевать их бесконечную благодарность, перестать кичиться своими успехами. Иначе говоря, не надо "надувать" пузырь своего тщеславия — "Вот какой я!". Во-вторых, следует яснее осознать склонность алкоголиков поддерживать и еще больше раздувать "пузырь" консультанта, чтобы потом "взорвать" его. Если консультант знает об этом, для него значительно менее болезненны попытки клиента подорвать его самолюбие, а кроме того, он спокойнее будет реагировать на заискивания клиента, усматривая в них лишь способ сопротивления консультированию, а следовательно, продолжение саморазрушения.
Консультант должен учитывать деструктивность алкоголика по отношению к самому себе. Сопротивляясь консультанту, алкоголик избегает самопонимания. Поскольку самодеструктивная тенденция составляет чуть ли не суть проблемы алкоголизма, надо всячески выставлять ее перед клиентом. Не осознав стремления к саморазрушению, клиент не поймет причины своего пристрастия к алкоголю. Очень важно, как говорить об этом. Алкоголик и сам знает, что он разрушает семью и жизнь близких. Подчеркивать следует умышленный, хотя и неосознанный характер стремления, отчасти выражающегося в сопротивлении усилиям консультанта. Консультант должен не только объяснить смысл теперешних действий клиента, но и предсказать его поведение после прекращения консультирования и чем все кончится. Предвидение, основанное на реалиях жизни клиента, предоставит ему определенную точку отсчета — когда многое из того, о чем говорил консультант, начнет сбываться, клиент сможет спокойнее посмотреть на свое прошлое без излишней озлобленности и вины. Подобная тактика консультанта гораздо эффективнее, чем морализирование.
Работая с алкоголиком, консультант должен учитывать некоторые принципы:
• во-первых, консультирование может происходить, только когда клиент не пьет. Пьющему клиенту помочь невозможно;
• во-вторых, контакт с клиентом-алкоголиком довольно амбивалентен, поскольку зависимость от консультанта смешивается с враждебным, манипулятивным отношением к нему. Консультанту приходится усиливать зависимость клиента от себя, заменяя ею зависимость от алкоголя, которую алкоголик склонен отрицать. Он думает, что может контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще, хотя в действительности все наоборот;
• в-третьих, консультант обязан разобраться в своих реакциях контрпереноса по отношению к клиенту. При работе с алкоголиками нередко возникает чувство безнадежности, поскольку кажется, что вложенные усилия бесполезны. Консультант должен четко понимать, что он не в силах остановить пьянство алкоголика. Он может лишь помочь алкоголику стремиться к трезвости, но не способен заставить его бросить пить. Клиент только собственными усилиями может полностью освободиться от пьянства. Понимая действительность, консультант должен установить допустимые пределы проступков клиента и условия, при соблюдении которых возможно консультирование. Если условия не будут приняты, консультирование необходимо прекратить, но все же оставить открытой дверь для возвращения клиента.
Пожалуй, наилучших результатов в помощи алкоголикам достигло распространенное во всем мире движение "Анонимные алкоголики" (АА), опирающееся на программу 12 шагов. Bird (1973) считает, что программа АА затрагивает самую сердцевину проблем алкоголика — страх перед собой. Часто алкоголик свою установку относительно помощи выражает словами: "Вы не сможете мне помочь. Я пью каждый день, потерял работу, меня оставили жена и дети". Этим он хочет подчеркнуть свое падение и деструктивность, а главное — сказать, что простой смертный не способен ему помочь. Участники АА не убеждают пришедшего алкоголика, что в его поведении нет ничего страшного и такова уж его судьба, что среди них он станет новым человеком. Наоборот, они пытаются уничтожить последние иллюзии и говорят: "Посмотри на нас. Вот он начал пить в четырнадцать лет и три раза сидел в тюрьме, а этот поменял двадцать мест работы, и жена не только оставила его, но и покончила с собой". Таким образом алкоголику возвращается чувство реальности, уничтожаются последние иллюзии, но вселяется и надежда, что, даже будучи падшим человеком, что-то можно изменить, если признать себя неизлечимым больным. АА не навязывают свою помощь, алкоголик должен прийти сам и попросить помощи. Чтобы это произошло, необходимо достичь предела падения, который у каждого различен, оказаться в кризисе, когда становится понятно, что проблема внутри, что ты стал рабом алкоголя и без посторонней помощи не выкарабкаться. АА готовы помочь в любом случае, независимо от глубины падения.
Очень важный терапевтический фактор программы АА — требование к новичку больше говорить о себе, особенно о том, какой он плохой. Такое обнажение позволяет ему выразить чувство вины, высказать накопившееся годами, о чем не осмеливался говорить и в чем боялся признаться даже себе. Здесь существенен не столько факт возможности высказаться, сколько отсутствие попыток осуждения, ведь никто не стремится казаться лучше. Это дает огромную уверенность в своих друзьях по несчастью.
Очень важный пункт программы АА — возврат к вере в Бога, "насколько я Его понимаю". Это помогает избавиться от самой глубокой тревожности.
Программа АА позволяет также возобновить межличностные контакты, которые в бывшей жизни алкоголика обычно бессодержательны и однообразны.
Часто трудно объяснить, почему присоединившиеся к АА перестают употреблять алкоголь. Полагают, что это происходит по причине идентификации с себе подобными. Признавая в других те же самые проблемы, легче вести себя сходным образом, а также глубже заглянуть в себя. В эффективности АА существенно обстоятельство, что член АА остается непьющим, пока помогает другим, прилагает усилия ради других. Укрепляя других, вновь прибывших, он сам набирается сил.
26.