Препятствующее терапии поведение терапевта
Поведением терапевта, препятствующим терапии, можно считать всякое ятрогенное поведение, а также любое поведение, причиняющее пациенту лишние страдания или затрудняющее терапевтический прогресс. Для терапевта главное – не навредить пациенту. Во-вторых, при прочих равных условиях терапевт должен применять самую щадящую форму терапии. В-третьих, терапевт должен нормально принимать критику, проявлять гибкость и открытость для корректирования и изменения паттернов реагирования, если это необходимо.
Ряд факторов может усилить препятствующее терапии поведение специалиста. Ниже приводятся переменные, которые оказывали систематическое влияние на меня и моих коллег по клинике: личные факторы, например стрессовые ситуации дома или на работе, недосыпание или болезнь; слишком большое количество обязанностей помимо обязанности заниматься с пациентом; дефицит времени для клинической работы, вследствие чего клиническая работа «мешает» другим видам деятельности (это особенно касается тех, кто занимается научной и преподавательской деятельностью); неуверенность в своих профессиональных способностях, особенно на фоне других членов терапевтического коллектива; сравнение кажущегося отсутствия прогресса своего пациента и кажущегося прогресса у пациентов других специалистов; гнев, враждебность и разочарование, направленные на пациента; позиция «обвинения жертвы», особенно если терапевт способен интерпретировать поведение пациента только как намеренную агрессию и никак иначе; чувство утраты контроля над терапевтической ситуацией или безвыходного положения, в котором виноват пациент; страх судебного преследования со стороны пациента; тревога и/или паника по поводу возможного самоубийства пациента; завышенные, нереалистические представления, которые приводят к нереалистическим ожиданиям, предъявляемым к пациенту.
Один из наиболее распространенных и самых серьезных факторов, порождающих терапевтические ошибки, – неспособность клинициста переносить сообщения пациента об испытываемых им в данный момент страданиях. Попытки немедленно облегчить эмоциональную боль часто ведут к подкреплению дисфункционального поведения, которое, в конечном счете, только усугубляет страдания, а не облегчает (это явление подробнее обсуждается в главе 4). Различные виды препятствующего терапии поведения терапевта можно разделить на две категории: 1) поведение, создающее терапевтический дисбаланс; 2) поведение, свидетельствующее об отсутствии или недостатке уважения к пациенту.
Поведение, создающее терапевтический дисбаланс. Как правило, терапевтический баланс нарушается любым последовательным поведением клинициста, сосредоточенным на одном из полюсов – например, полюсе принятия или изменения, полюсе стабильности или гибкости.
1. Дисбаланс между изменением и принятием . С точки зрения ДПТ, самыми проблемными считаются поведенческие паттерны, создающие и поддерживающие дисбаланс стратегий изменения и стратегий принятия. Если терапевт уделяет слишком много внимания изменению, это может привести к такой серьезной угрозе чувству «Я» пациента и его восприятию реальности, что для преодоления нанесенного ущерба могут потребоваться многие годы. Пациент, который в таком окружении станет сопротивляться, может быть обвинен в противодействии, его возражения могут просто игнорироваться. В свою очередь, если терапевт безусловно принимает пациента, но не обучает его новым, более адекватным поведенческим паттернам, он тоже не оказывает помощи последнему. При таком подходе собственное мнение пациента о том, что ему необходимо для изменений, как правило, игнорируется. Подавляющее большинство пациентов стремятся научиться полезным поведенческим навыкам, особенно в тех ситуациях, которые трудно или невозможно контролировать.
2. Дисбаланс между гибкостью и стабильностью . Вторая группа видов препятствующего терапии поведения определяется неспособностью специалиста найти равновесие между гибкостью в модификации терапевтических стратегий и стабильностью терапевтических усилий. Такая проблема чаще всего возникает у терапевта, который не обладает теоретической базой для направления терапии и переходит от одной стратегии к другой, пытаясь опытным путем достичь некоторых поведенческих улучшений. По большому счету, это проблема терпения. Почти всякая терапевтическая стратегия, используемая для лечения индивидов с ПРЛ, должна применяться в течение довольно длительного времени, прежде чем она даст плоды. В равной мере проблемной будет терапевтически необоснованная модификация сеансов. Например, вместо тренинга навыков терапевт устраивает разговор «по душам», если ему скучно или он «не в настроении» заниматься серьезной работой; терапевт отправляет пациента на стационарное лечение, чтобы угодить его родственникам, а не потому, что этого требует кризисное суицидальное поведение; когда терапевт слишком утомлен или у него нет времени разбираться в ситуации, он идет на поводу у пациента. Излишне говорить, что попытки убедить пациента в том, что терапевт ведет себя подобным образом ради его же блага, еще больше усугубляют проблему. Другая крайность – упорно придерживаться терапевтических стратегий, которые оказались неэффективными или причиняют пациенту чрезвычайные страдания, особенно если доступны другие терапевтические стратегии – также препятствует терапии. К сожалению, под воздействием стресса большинство людей теряют гибкость, а стресс при терапии пациентов с ПРЛ – обычное явление. Судя по моему личному опыту, при стрессе, вызванном работой с проблемными пациентами, терапевт часто начинает метаться между двумя крайностями – чрезмерной ригидностью и чрезмерной гибкостью. Сохранение равновесия между стабильностью и гибкостью зависит от терапевтической оценки и применения терапевтических вмешательств, подробнее описанных в главах 8–11.
3. Дисбаланс между опекой и требованием изменений . Третий тип дисбаланса – потеря равновесия между опекой над пациентом и прекращением помощи (что должно мотивировать пациента к самопомощи). В первом случае пациента считают чересчур хрупким, некомпетентным и слишком уязвимым, что мешает ему самому себе помочь. Терапевт может способствовать развитию у пациента инфантильности, принимать за него решения и предоставлять ему такую помощь, которую никогда не предложил бы другим пациентам. Например, терапевт может регулярно устраивать встречи с пациентом в ближайшем кафе, так как считает, что тому страшно приходить в клинику; «прощать» пропущенные психотерапевтические сеансы; возить пациента на собственном автомобиле, поскольку последний, по его убеждению, не способен водить машину и не приспособлен для поездок в общественном транспорте; обходить болезненные темы; позволять пациенту молчать на встрече с членами семьи и отвечать за него, потому что пациент якобы слишком запуган; распоряжаться его финансами или оплачивать счета пациента. И наоборот, иногда терапевт упорно не соглашается с тем, что пациент нуждается в большей опеке и поддержке, чем он получает, и эта позиция ведет к неминуемому провалу терапии. Порой пациент действительно преувеличивает свои потребности и свою несостоятельность, чтобы заставить терапевта относиться к нему серьезно, замыкая этим порочный круг. Проблемы, связанные с поддержанием равновесия между вмешательством и опекой над пациентом, с одной стороны, и предоставлением пациенту возможности для освоения самопомощи – с другой, подробно рассматриваются в главе 13.
4. Дисбаланс между реципрокностью и негативной коммуникацией . Терапевты допускают ошибки, если нарушается баланс между реципрокностью и негативной коммуникацией (см. главы 4 и 12). С одной стороны, пациенты с ПРЛ поощряют проявления уязвимости и самораскрытие терапевта. Здесь играют роль два фактора. Во-первых, пациенты с ПРЛ могут весьма убедительно апеллировать к терапевту, убеждая его в искусственном неравенстве и односторонности терапевтических отношений. Они могут возмущаться: «Почему это одна я должна рисковать и брать на себя ответственность?» Во-вторых, нередко индивиды с ПРЛ бывают весьма искусными манипуляторами; поэтому слишком часто терапевты расслабляются и становятся чересчур уязвимыми во время терапии. Случается, что терапевты привыкают делиться с пациентами своими личными проблемами независимо от того, имеют они отношение к терапии или нет. Крайнее проявление – сексуальные связи с пациентками. С другой стороны, терапевты могут устанавливать слишком жесткую границу между собой и пациентами. Иные виды терапии оправдывают такие отношения, ссылаясь на «проблемы границ» и «терапевтические рамки». Диалектико-поведенческие терапевты могут прибегнуть к стратегиям негативной коммуникации с пациентом. Однако стратегии негативной коммуникации, терапевтические рамки и проблемы границ могут стать прикрытием для жестоких насмешек над пациентом, враждебной критики; неоправданных нападок на убеждения, эмоциональные реакции, решения и поведение пациента; средством жесткого эмоционального и физического отстранения от пациентов.
Поведение, демонстрирующее неуважение к пациенту. Поведение терапевта, выражающее отсутствие уважения к пациенту, иногда передает отношение специалиста вполне адекватно. Иногда, наоборот, такое поведение имеет непреднамеренный характер и вызывается скорее невнимательностью или небрежностью, чем плохим мнением о пациенте. Типичные примеры неуважительного отношения к пациенту приводятся в табл. 5.1, список был составлен Мэриан Миллер (Miller, 1990 ) на основе нескольких источников. Многие из примеров, представленных в таблице, свидетельствует о «выгорании» терапевта – либо общем, либо в рамках отношений с определенным пациентом. Хотя отдельный случай поведения, выражающего неуважение к пациенту, вряд может нанести существенный ущерб терапии, накопление подобного поведения со временем может стать серьезным препятствием для эффективной работы специалиста. Однако реакция терапевта на замечания пациента о его неуважительном поведении гораздо важнее, чем избегание такого поведения. Восстановление нарушенных отношений может стать самым ощутимым терапевтическим опытом для пациента. Конечно же, задача восстановления отношений не представляет собой ничего нового для пациента, однако в данной ситуации это может иметь чрезвычайно сильный положительный эффект.
Таблица 5.1. Примеры поведения терапевта, выражающего неуважение к пациенту
1. Пропускает встречи или забывает о назначенном приеме.
2. Отменяет психотерапевтические сеансы, не перенося их на другое время.
3. Произвольно меняет установленные порядки (например, изменяет правила телефонных контактов, плату за терапию, время сеансов).
4. Не реагирует на переданные сообщения, не перезванивает или перезванивает слишком поздно.
5. Теряет документы, карточки или записи.
6. Не читает записки или документы, полученные от пациента.
7. Опаздывает на встречи.
8. Одевается или выглядит непрофессионально[29].
9. Неопрятен, неряшлив.
10. Не поддерживает порядок в своем кабинете.
11. Курит во время психотерапевтического сеанса.
12. Принимает пищу во время психотерапевтического сеанса или жует жевательную резинку.
13. Оставляет открытой дверь во время психотерапевтического сеанса.
14. Допускает помехи во время психотерапевтического сеанса – например, телефонные звонки.
15. На психотерапевтических сеансах или во время телефонного консультирования пациента невнимателен или занимается посторонними делами.
16. Забывает важную информацию (имя, историю жизни пациента, другую значимую информацию).
17. Повторяется, часто забывает сказанное.
18. Выглядит заметно уставшим.
19. Дремлет во время психотерапевтического сеанса.
20. Отводит глаза.
21. Говорит о других пациентах.
22. Говорит о желании заняться чем-то другим вместо беседы с пациентом.
23. При общении с пациентом смотрит на часы.
24. Заканчивает психотерапевтический сеанс слишком рано.
25. Общается с пациентом в покровительственной или сексистской манере.
26. Обращается с пациентом как с низшим существом.
Примечание . Приведено из: Developing a Scale to Measure Individual’s Stress-Proneness to Behaviors of Human Service Professionals by M. Miller, 1990, unpublished manuscript, University of Washington. Перепечатано с разрешения автора.