И целей психотерапевтической работы

Если уж речь зашла о базовых психологических нарушениях, с которыми должны быть соотнесены цели психотерапевтической работы, то нам кажется необходимым коснуться одного принципиально важного вопроса, который почему-то опускается в большинстве направлений психотерапии. Дело в том, что мы полностью убеждены в том, что психотерапевт обязан основывать свою работу на целостной системе представлений о базовых психологических нарушениях. Система может считаться целостной, если она включает в себя четкое представление о базовой модели личности, вытекающей из этой модели классификации базовых психологических нарушений и механизмов, объясняющих возникновение каждого из них.

Если дать себе труд проанализировать существующие психотерапевтические направления, то легко будет заметить, что в большинстве направлений и методов такой системы просто нет. Иногда существует только модель личности, из которой практически невозможно вывести конкретные психологические нарушения. Иногда, напротив, теоретические представления ограничиваются перечислением возможных нарушений. Иногда имеется и модель, и относительно четкая классификация нарушений, но отсутствует какая бы то ни было связь между ними. А иногда и вовсе теорией называется набор довольно разрозненных умозаключений ее автора. Нам кажется, что на примере материала, изложенного в предыдущих главах, наши уважаемые читатели имели возможность в этом убедиться. Словом, классики тоже не баловали нас определенностью, четкостью, а главное – системностью мышления. Для проверки такого нашего крамольного утверждения попробуйте отыскать четко выстроенную связь между основным представлением об устройстве личности и систематизацией базовых нарушений, а также точно описанные механизмы возникновения этих нарушений в каком-нибудь из известных психотерапевтических направлений. Откровенно говоря, нам это не удалось сделать ни в одном психотерапевтическом подходе - за исключением, может быть, гештальт-терапии. И не стоит говорить, что такой четкости и точности не может быть в такой уникальной и субъективной науке, как психотерапия! Во-первых, если психотерапия все-таки имеет статус науки, то она обязана соответствовать определенным критериям. А во-вторых (и, возможно, это главное) – речь-то идет не о самом устройстве человека, а о модели этого устройства, которая априори является порождением человеческого разума! Модели-то что мешает быть полной, разумной и последовательной?!

Такое положение дел в теории имеет свои очень печальные последствия и в практической психотерапии. В ходе проведения обучающих семинаров по стратегии и тактике психотерапии нам обеим приходилось сталкиваться с тем, что даже специалисты, практикующие много лет, испытывают на таких семинарах серьезные затруднения. Зачастую для них оказывается невозможным осмыслить и систематизировать собственные диагностические знания и представления. То есть, конечно, по поводу каждого отдельного вида нарушений у них есть огромное количество очень ценной информации, но при этом отсутствует какая бы то ни было система представлений о базовых психологических нарушениях, их конкретной нозологической представленности и механизмах их возникновения. При подобном положении вещей возникает очень серьезный риск построения диагностических версий на основе процедуры, в философских спорах называемой «подведением под понятие». Иными словами, в случае отсутствия целостной системы диагностических представлений отдельные предъявляемые клиентом (или наблюдаемые у него) симптомы просто-напросто сопоставляются с известным набором психологических нарушений, на основании чего и формируется диагностическая версия. Понятно, что во многих случаях такая процедура диагностики способна оправдывать себя – но далеко не во всех.

Намного эффективнее оказывается диагностика, основанная на системных представлениях о принципиальных механизмах возникновения любых психических, адаптационных или личностных нарушений. На тех же обучающих семинарах мы обычно предлагаем своим слушателям самостоятельно составить своеобразную систематическую таблицу соответствия психологических нарушений и целей психотерапевтической работы. Рискнем кратко описать технологию ее составления. Тем из наших читателей, кто честно попробует эту процедуру проделать, такая таблица в дальнейшем сэкономит массу сил и времени, обычно затрачиваемых на диагностику и построение терапевтических стратегий. Кроме того, любая систематизация имеющихся знаний неизбежно ведет к их углублению и расширению.

Итак, для начала вам придется составить список, куда войдут все известные вам нарушения личностного функционирования человека. Обратите внимание: речь идет не о классификации запросов клиентов, а о классификации существующих психических, адаптационных и личностных нарушений! Не менее важно и то, что ваша таблица обязана охватывать весь спектр возможных нарушений – от так называемой «большой психиатрии» до спорадически возникающих отдельных коммуникативных сложностей, независимо от того, насколько возможна психотерапевтическая работа с каждым из этих нарушений.

Когда вы сумеете составить такой список, вам придется его систематизировать. Система, включающие все пункты вашего списка, может иметь такое количество уровней, которое вам потребуется. Следует учитывать только, что содержания, относящиеся к одному уровню, должны быть выделены по одному основанию. Легко понять, что в такой классификации каждый из уровней должен обеспечивать полный охват описываемых им явлений. Кроме того, необходимо, чтобы при каждом разделении высшего уровня на более низшие можно было четко сформулировать основание, по которому это разделение произведено.

Когда вы проделаете эту исключительно трудоемкую процедуру, вам придется длякаждого ее пункта сформулировать сутьпсихологического нарушения, обеспечивающего возникновение этой нозологической единицы. Еще раз подчеркиваем, что речь идет не об описании конкретного синдрома, свойственного данному нарушению. Мы говорим именно о психологической причине, обуславливающей то или иное нарушение – от психиатрического до поведенческого, - поскольку психотерапевт по самой сути своей профессии работает с клиентом именно в этом контексте. Например, на основе той психологической парадигмы, которой вы придерживаетесь в своей работе, вам придется решить, какова базовая психологическая проблема при шизофрении, или при посттравматическом стрессовом расстройстве, или при каждом варианте невротического развития личности - и так для каждой другой нозологической единицы, входящей в вашу диагностическую таблицу. В принципе, всю предлагаемую работу можно начинать с этой второй ее части, затем возвращаться к первой – то есть сначала составлять классификацию возможных психологических нарушений, и лишь затем распределять по уже выделенным их классам, типам, видам и т.д. все существующие нарушения личностного функционирования.

Затем на основе только что проделанной работы вам предстоит – опять-таки для каждого пункта вашей таблицы – сформулировать главную цель, которая должна быть достигнута в результате психотерапии этого конкретного нарушения. Понятно, что эта цель должна заключаться в создании конкретных условий для преодоления найденной вами психологической причины исследуемого нарушения. Иными словами, не следует упрощать (а на самом деле – усложнять) себе жизнь и считать целью работы с определенным психологическим нарушением, например, «создание условий для ликвидации нарушения». В каждом конкретном случае цель должна быть также сформулирована вполне конкретно.

Потом каждую из сформулированных целей вы развернете в список задач, которые вам придется решать в ходе терапии для достижения поставленной цели. А на основе этих задач уже совсем нетрудно будет определять необходимые для эффективной психотерапии действия.

Попробуем проиллюстрировать наши представления о том, как могла бы выглядеть предлагаемая таблица, на формальном примере:

Нарушения личностного функционирования	Психологические нарушения	Цели психотерапевта	Задачи психотерапевта
А		а	………	………	………
б	………	………	………
	а	………	………	………
б	………	………	………
Б		а	………	………	………
б	………	………	………
	а	………	………	………
б	………	………	………

Причем нам кажется чрезвычайно важным, что каждый практикующий психотерапевт такую таблицу должен составлять именно самостоятельно – и совсем не обязательно опираясь на ту или иную уже известную в психотерапии авторитетную теорию. Намного важнее учесть при составлении таблицы свой личный практический опыт и критическое осмысление достаточно большого числа существующих в психотерапии моделей и классификаций. Не менее важно, чтобы используемая модель – если только психотерапевт сам не является ее автором – была настолько «родной и близкой», чтобы психотерапевт при необходимости сам смог, исходя из ее буквы и духа, заполнить обнаружившиеся в ней при попытке критического анализа «белые пятна». Если вспомнить все тот же точный перевод слова «психотерапия», то становится очевидным, что даже душа психотерапевта должна быть «настроена» на используемую в работе модель личности и все, из нее вытекающее. Если же этого не происходит, а некая теоретическая база не позволяет проделать всю эту работу по систематизации диагностических и терапевтических представлений, то вполне возможно, что от нее просто лучше отказаться, сколь бы она ни была красива, известна или даже неоспорима – на первый взгляд.

Если вы сумели проделать всю эту работу – мы аплодируем вам и надеемся, что полученная таблица обязательно поможет вам в работе с любым клиентом, какой бы ни пришел в ваш рабочий кабинет.

3. Структура психотерапевтического процесса

Конечно, весьма заманчиво было бы сказать, что построение психотерапевтической стратегии в каждом конкретном случае – процесс сугубо индивидуальный и технологизации не подлежащий. Однако такое допущение как-то чрезмерно приближает психотерапию к искусству и исключает ее принадлежность к наукам – ведь любая наука по определению имеет дело с повторяющимися явлениями. А нам все-таки очень хочется считать психотерапию наукой – хотя бы до какой-то степени. Посему мы попробуем предложить некую условную структуру, которая может быть выделена в любом психотерапевтическом процессе, независимо от идеологии, исповедуемой каждым конкретным психотерапевтом, и используемых им методов.

Предлагаемая структура основывается на представлении о том, что для выполнения любой деятельности необходимы, во-первых, конкретная цель, во-вторых, мотивация, то есть задействованная для ее совершения энергия, и, в-третьих, учет реальных условий, в которых эта деятельность будет осуществляться. Итак, структура любого психотерапевтического процесса, на наш взгляд, с необходимостью включает пять этапов:

· Этап сбора информации;

· Этап построения диагностических версий и терапевтической стратегии;

· Демонстрационно-диагностический этап;

· Этап разрушения проблемных личностных и поведенческих паттернов (или этап дезинтеграции);

· Этап создания конструктивных личностных и поведенческих паттернов (или этап интеграции).

Разумеется, речь не идет о том, что эти этапы в процессе психотерапии сменяют друг друга с четкой периодичностью. Под этапом мы подразумеваем отдельный вид психотерапевтической деятельности, имеющий свои определенные цели и обладающий собственной спецификой.

Этап сбора информации

На этом этапе перед психотерапевтом стоят три основные задачи:

· установление доверительного контакта с клиентом;

· получение максимума информации о клиенте, проблеме, с которой он пришел на прием, и причинах ее возникновения;

· помощь клиенту в формулировке конструктивного запроса, с которым можно было бы начинать работу.

Каждая из этих задач требует отдельной расшифровки.

О необходимости установления доверительного контакта с клиентом для эффективной психотерапевтической работы знает любой начинающий психотерапевт. Однако что это, собственно говоря, значит и как это делается? Какой контакт можно считать доверительным, как психотерапевт может поспособствовать созданию именно такой – безопасной и принимающей - атмосферы и по каким признакам психотерапевт понимает, что такая атмосфера уже возникла в ходе общения?

Нам кажется, что доверительным контакт становится не тогда, когда клиент начинает много и подробно о себе рассказывать, а тогда, когда его рассказ становится точно соотнесенным с вопросами терапевта – и в то же время сообщаемая информация оказывается глубже этих вопросов, возникают новые варианты осмысления событий своей жизни. Короче говоря, когда клиент начинает не просто говорить о себе, а говорить о себе в настоящем диалоге с терапевтом. В таком диалоге клиент обычно более или менее длительно задумывается над заданными вопросами и переструктурирует сообщаемую информацию в соответствии с ними. С этой точки зрения неостановимо длинный рассказ о возможно большем количестве событий своей жизни вряд ли может считаться проявлением настоящего доверия к терапевту – ведь в таких случаях чаще всего человек говорит как бы сам с собой. С другой стороны, и предельно краткие ответы на вопросы терапевта не свидетельствуют о наличии контакта с ним.

Какими же средствами терапевт может добиться такого контакта с пришедшим к нему на прием клиентом? Понятно, что большое значение имеет и поза терапевта, и выражение его лица, и даже сама обстановка кабинета, где ведется прием. Знаете традиционные советы начинающему психотерапевту – открытая поза, благожелательный пристальный взгляд, сочувственное кивание с непременным рефреном «Да-да, я вас понимаю»?.. Честно говоря, с нашей точки зрения, все это на поверку оказывается не слишком важным. Терапевт вполне может позволить себе быть хмурым, сидеть, положив ногу на ногу и не демонстрировать клиенту собственные ладони, если он умеет задавать точные вопросы. А точными вопросами можно считать те, которые по-настоящему показывают клиенту, что его поняли - и поняли глубже и шире, чем он сам о себе рассказал. И если терапевт умеет задавать именно такие вопросы, то, возможно, не будет слишком большой бедой, если иногда он позволит себе перебить клиента, чтобы задать какой-то уточняющий вопрос по уже сказанному, пока клиент не двинулся дальше. Подробно на теме точных вопросов мы остановимся в главе, посвященной тактике психотерапии.

Второй задачей первого этапа, как вы помните, является сбор максимального количества информации о клиенте. Эта информация приходит к терапевту сразу по нескольким каналам – и непосредственно из произносимого клиентом текста, и по его телесным проявлением, о которых мы уже много писали в главе, посвященной доступу к телесной информации, и по структуре речи клиента. Понятно, что существует также и ряд обязательных вопросов – к ним, например, относятся вопросы о возрасте, семейном положении, профессии, работе или учебе человека, о том, с кем он живет в настоящий момент, об отношениях в семье – как собственной, так и родительской, - о наличии хронических заболеваний, времени возникновения предъявленной проблемы и т.д. Большое количество информации можно получить и из разного рода уточняющих вопросов, позволяющих детализировать рассказ клиента.

Третья задача - помощь клиенту в формулировке действительно конструктивного запроса. Вообще-то критерии конструктивного запроса достаточно подробно изложены в большом количестве психологической литературы. Тем не менее, хотелось бы остановиться на этом подробнее.