По различным возрастным периодам

Психогении	Период	Всего
детско-подрост-ковый	зрелый	поздний
Семейной среды
Бытовые	—
Сексуальные
Сочетанные
Итого…

Появление истерической психотической симптомати­ки в детском и подростковом возрасте было вызвано по преимуществу сочетанием психогений; далее имели зна­чение отрицательные факторы семейной среды (избиение отцом, его осуждение, ссоры в семье и пр.) и сексуальная травматизация (изнасилование отчимом, попытка к из­насилованию, неудачная любовь). Клиническая картина истерического психотического реагирования во многом была обусловлена особенностями личностного склада (лишь в 1 случае имелась сбалансированная структура характера): в 6 наблюдениях отмечалась акцентуация личности по отдельным истерическим признакам (каприз­ность, впечатлительность, демонстративность, мечтатель­ность, склонность к фантазированию) и в 6 других — препсихопатическая истерическая структура, определяв­шая относительную социальную дезадаптацию подростка.

Во всех случаях наблюдалось острое начало психоза с преобладанием аффекта страха, эмоционального на­пряжения, тревоги и выраженного двигательного беспо­койства. В 6 наблюдениях на первоначальном этапе от­мечались суицидальные высказывания и попытки, которые в дальнейшем трансформировались в развернутую клинику депрессивного состояния. Поведение больных отличалось яркой выразительностью, динамичностью, приобретало оттенок игрового содержания. В 2 наблю­дениях имело место бурное двигательное возбуждение — с криками протеста, буйным «неистовством», причудли­вым катаньем на полу, а иногда разыгрыванием слож­ных сцен, включавших элементы поразивших воображе­ние событий. В более старшем возрасте (у 3 больных) наблюдались явления усиленного фантазирования (на фоне истерически суженного или сумеречного расстрой­ства сознания), отражавшего явное желание подростка «вытеснить» психотравмирующую ситуацию.

Помимо острого начала, для данного возрастного пе­риода характерной являлась кратковременность проте­кания психотического приступа и пестрота клинической симптоматики, затруднявшая определение ведущего синдрома. Большинство вспышек — в том числе с депрес­сивной картиной психоза — имело фон истерически суженного сознания и значительных вазовегетативных на­рушений. Наряду с психотической симптоматикой наблю­дались разнообразные истерические невротические про* явления (дрожь, тики, мутизм, расстройства походки и чувствительности) и психопатические реакции (имита­ции, протеста). Клиническая картина психозов отлича­лась необычайной динамичностью, калейдоскопически сменяемой симптоматикой, устранявшейся после разре­шения или смягчения психотравмирующей ситуации.

Наблюдавшиеся почти в половине случаев (у 6 под­ростков) депрессивные картины протекали на фоне тре­воги, слезливости, подавленности и астении с кратковре­менными взрывами отчаяния, озлобленности и двига­тельного возбуждения. Клиническая симптоматика депрессии была довольно стертой и атипичной, подвер­гаясь литически обратной динамике в ходе проводимой психотерапии и медикаментозного лечения.

Для зрелого возраста характерным являлось преоб­ладание депрессивного, псевдодементно-пуэрильного и паранойяльного реагирования, приобретавшего подострое и (реже) затяжное течение. Оно появлялось как реакция на коренное изменение семейного статуса, постоянную производственную или бытовую травматизацию. Более редкими были галлюцинаторно-параноидный синдром, бредоподобные фантазии (по 6 наблюдений), да­лее— психогенный делирий, на последнем месте стоят синдром психогенного ступора (возбуждения). После всех перенесенных вспышек более рельефными станови­лись акцентуированные и препсихопатические черты, со­хранилась повышенная чувствительность к прежде мало­значимым воздействиям, а также явления постреактив­ной астении (при импрессивном акцентуированном личностном складе) или гиперстении (при экспрессив­ном).

Истерические психотические состояния в позднем воз­расте прослежены у 19 больных. Они имели различную продолжительность, однако выступала общая тенденция, свойственная данному периоду,— торпидность, стерео­типность клинической динамики. Она была обязана фону биологического увядания, определявшему повышенную ранимость психики в отношении мелких ситуационных и органически-соматогенных вредностей.

С учетом нарастания эндокринно-вегетативных и со­судистых расстройств, «проявлявших» на первых порах акцентуированность истерических черт характера, психо­тические картины реактивной природы приобретали мас­сивный налет истерического поведения. Так, депрессив­ные состояния характеризовались крайней демонстративностью, театральностью и выраженностью во вне депрессивного аффекта: громкие стенания, упреки окру­жающих в невнимательности, стремления к самоповреж­дениям и суицидальным попыткам. Решающее значение в их генезе имели факторы семейной среды: конфликты с супругом или детьми, чувство рушащегося семейного благополучия и главенствующего положения в семье.

При углублении тяжести болезненного состояния внешние, выразительные проявления тревоги и тоски ус­тупали место заторможенности, подавленности, угнетен­ности, «примиренности с печальным концом». В проме­жутках относительного ослабления депрессивной симп­томатики вновь на передний план выдвигалась избыточная претенциозность, стремление обвинить окру­жающих в происшедшем несчастье, конфликтность и на­рочитость в поведении. После завершения депрессивного приступа истерические патохарактерологические свойст­ва приобретали еще большую выраженность и стойкость, создавая картину постреактивного (психогенного) исте­рического развития личности в позднем возрасте (5 че­ловек).

Возникавшие на фоне психологической установки собственной малозначимости и неуверенности сверхценные и бредоподобные идеи ревности, сутяжничества и кверулянтства сопровождались бурными аффективными реак­циями (взрывы отчаяния, «безысходности», озлобленно­сти, несдержанности) в ярком обрамлении функциональ­ных неврологических симптомов. На высоте психоза нередко отмечались кратковременные эпизоды истериче­ски суженного сознания. Однако постепенно выступала общая закономерность возрастной динамики, свойствен­ная и другим формам истерических психотических состояний, утрачивался полиморфизм бредовых идей, снижался эмоциональный резонанс, экспрессивные про­явления становились однообразными, тусклыми, псевдодементно-пуэрильные симптомы (в 1 наблюдении) приоб­ретали гротескный, косный характер.

В клиническом оформлении истерических психозов немаловажное значение имели особенности патогенного воздействия. Психотические картины, вызванные сочетанным психогенно-соматогенным фактором, содержали в основном симптоматику с преимущественным звучанием ипохондрических и астенодепрессивных переживаний. При длительном влиянии психотравмирующих обстоя­тельств симптоматика была более разнообразной: исте-родепрессивные, псевдодементно-пуэрильные картины, реактивный параноид (бред ревности, виновности, бред нигилистический).

Истерические реактивные состояния сенильного пе­риода (4 больных) имели протрагированное, однообраз­ное течение. В клинической картине ведущее место за­нимали депрессивные радикалы: монотонное демонстри­рование своей беспомощности, капризности, а иногда — нарочитого безразличия, апатии к происходящему вокруг. В завершающей стадии наблюдалась стойкая астеническая симптоматика, отдельные ипохондрические включения, а истерические симптомы отступали на второй план, становясь рудиментарными и стереотипными.

В целом изучение истерических реактивных психозов показало определенную стадийность их формирования и течения, а также связь клинической картины с преморбидной структурой личности. Выявленные различия в психопатологической симптоматике и динамике истери­ческих психозов были обусловлены разным соотношени­ем в отдельные возрастные периоды психогенных, биоло­гических и соматогенных влияний, что имело значение в определении терапевтической тактики и оценке про­гноза.

ГЛАВА VI