Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга

Алкогольная болезнь мозга (АБМ) — это совокупность психопатологических и не­врологических симптомов церебральных изменений, развивающихся вследствие систе­матического злоупотребления алкоголем. АБМ включает следующие проявления и кли­нические формы: 1) синдром отмены алкоголя; 2) алкогольные (металкогольные) психо­зы; 3) алкогольные энцефалопатии; 4) судорожные припадки (алкогольная эпилепсия).

Синдром отмены алкоголя содержит в себе признаки обеих рассматриваемых здесь основных клинических категорий — алкоголизма и алкогольной болезни. С одной сторо­ны, синдром отмены отражает физическую зависимость от алкоголя и выступает в роли клинического проявления и фазного состояния алкоголизма. С другой стороны, как ука­зывалось выше, синдром отмены инициирует цепь последовательно сменяющих друг друга металкогольных расстройств и, следовательно, представляет собой облигатное проявление алкогольной болезни.

В соответствии с патогенезом и клиническими проявлениями, различные клиниче­ские формы АБМ могут быть разделены на две основные категории: типичные и ати­пичные. Типичные формы АБМ включают синдром отмены алкоголя, классические ва­рианты белой горячки, энцефалопатию Вернике, корсаковский психоз, а также паро-ксизмальные состояния. Отдельные типы этих расстройств могут закономерно сменять друг друга у одного и того же пациента (как правило, в порядке приведенного здесь перечисления), отражая стадийность патологического металкогольного процесса. Об­щая характеристика типичных форм мозгового поражения включает преобладание эк­зогенной психопатологической симптоматики, сменяющейся (при неблагоприятном течении процесса) психоорганической симптоматикой. Особенность типичных форм АБМ — сочетание психических и неврологических нарушений. Типичные формы ме­талкогольных психозов характеризуются более высокой летальностью по сравнению с атипичными. Атипичные формы АБМ представлены алкогольными психозами эндофор-много типа, в том числе психотическими состояниями шизоформного и параноидного спектров: онейроидным делирием и другими атипичными вариантами белой горячки, острыми и хроническими алкогольными галлюцинозами, алкогольным бредом пресле­дования, алкогольным бредом ревности. Неврологические симптомы в структуре ати­пичных металкогольных психозов незначительны или отсутствуют. Исход в энцефалопа­тию со стойкими когнитивными нарушениями корсаковского типа, а также летальные исходы нехарактерны для атипичных металкогольных психозов. Это, по нашему мне­нию, свидетельствуете меньшей степени органического церебрального поражения при этих формах АБМ по сравнению с типичными металкогольными психозами.

Можно предположить, что выраженные отличия психопатологических проявлений и динамики типичных и атипичных форм металкогольных психозов объясняются разли­чием патогенетических механизмов, на базе которых они развиваются. Если в основе патогенеза типичных форм АБМ лежат охарактеризованные выше нейрометаболиче-ские расстройства и изменение функционирования нервной ткани, то в развитии ати­пичных психозов наряду с нейрометаболическими нарушениями значительную роль, по-видимому, играют генетические и конституциональные факторы, предрасполагаю­щие к эндоформному психопатологическому реагированию при неблагоприятном эк­зогенном влиянии.

Предлагаемое нами разделение отдельных форм АБМ на две основные группы определенной степени соответствует точке зрения А. А. Портнова (2004). по мненИ! которого все алкогольные психозы, развивающиеся вне классического алкогольного де

Алкогольные (металкогольные) психозы и другие формы алкогольного поражения 18^

лирия, отражают наличие шизофренической конституции (по нашему мнению, в отно­шении отдельных пациентов с атипичными алкогольными психозами возможна поста­новка вопроса не о шизофренической, а о паранойяльной конституции).

Отдельные стадии и варианты АБМ подчас трудно поддаются разграничению, что отражает отмеченный выше целостный характер церебрального металкогольного про­цесса. В ряде случаев почти невозможно отделить тяжело протекающий делирий от формирующейся на его основе энцефалопатии Вернике. Сложность разграничения эн­цефалопатии Вернике и острых форм корсаковской болезни подтверждает правомер­ность нередкого использования (особенно в зарубежной литературе) термина «синд­ром Вернике—Корсакова».

Условность подразделения металкогольных психических расстройств на отдельные клинические формы иллюстрируется также особенностями постпсихотического перио­да у лиц, перенесших алкогольный делирий. Во многих случаях этот период характеризу­ется аффективным и мотивационным уплощением, умеренным снижением когнитив­ных показателей, отсутствием критического отношения к собственным психическим расстройствам. Обычно эти состояния обратимы, особенно при условии проведения адекватной патогенетической терапии.

Характер и динамика транзиторных психоорганических расстройств, развивающих­ся по миновании острых проявлений белой горячки, позволяют ставить вопрос о воз­можности их рассмотрения в качестве мягких, рудиментарных форм острой корсаков­ской болезни.

Имманентное проявление АБМ — когнитивные расстройства. Различная степень снижения интеллекта отмечается у подавляющего большинства лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем. В наиболее благоприятных случаях когнитивные нару­шения имеют субклинический характер, не замечаются окружающими и тем более са­мими больными и выявляются лишь в ходе нейропсихологического тестирования. По нашему мнению, когнитивный дефицит (наряду с феноменом психологических за­щит личности) играет существенную роль в возникновении такого психопатологическо­го образования, как алкогольная анозогнозия.

Тяжелый когнитивный дефицит отмечается при таких конечных формах алкогольно­го поражения мозга, как корсаковский психоз, алкогольная деменция и алкогольный псев­допаралич.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) представляет собой наибо­лее частый тип алкогольных психозов. Доля алкогольного делирия в общей структуре алкогольных психозов составляет, по оценкам разных авторов, 75-92% (Шумский, 1999, Wyss, 1967).

Актуальность проблемы алкогольного делирия определяется высоким отягощени­ем психоза соматоневрологическими расстройствами, возможностью летального исхо­да, а также риском совершения общественно опасных действий, обусловленных галлю­цинациями устрашающего характера и связанным с ними оборонительным поведением ольных. Значимость этой проблемы для общей клинической практики заключается в том, что белая горячка нередко развивается у пациентов хирургических, терапевтиче­ских, травматологических, реанимационных и других отделений клиник и больниц обще­го профиля.

Н. Г. Шумский (1999) выделяет 11 вариантов алкогольного делирия:

184 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

А. Типичные варианты: 1) гипнагогический делирий; 2) «делирий без делирия»; 3) абортивный делирий; 4) систематизированный делирий; 5) делирий с выраженными вербальными галлюцинациями.

Б. Атипичные варианты: 6) онейроидный делирий; 7) онирический делирий; 8) де­лирий с психическими автоматизмами; 9) затяжной делирий; 10) профессиональный делирий; 11) мусситирующий делирий.

Разделение Шумским различных вариантов алкогольного делирия на типичные и атипичные формы соответствует клинической реальности. Вместе с тем подобное под­разделение должно, по нашему мнению, осуществляться с учетом не только частоты, но и механизмов развития психоза. Принимая во внимание патогенетический фактор, сле­дует рассматривать типичные варианты, включающие все случаи алкогольных психозов психопатологическая симптоматика которых не выходит за пределы делириозного по мрачения сознания. В свою очередь, атипичные варианты включают острые алкоголь ные психозы с эндоформной — шизофреноподобной или параноидной — психопатол гической симптоматикой. В соответствии с этим подходом тяжелые формы делирия (пр фессиональный и мусситирующий) должны быть отнесены к первой (типичной) категории белой горячки.

Исходя из потребностей клинической практики, систематика типичного алкогольно-'; го делирия должна включать, в зависимости от тяжести и степени осложненности болез­ненного процесса, три основные категории.

1. Легкий (доброкачественный) делирий.

2. Классическая белая горячка (делирий средней степени тяжести).

3. Тяжело протекающий делирий. Первая категория имеет различные варианты наиболее благоприятных форм остры

алкогольных психозов, в том числе выделенные Н. Г. Шумским (1999) гипнагогически делирий, абортивный делирий и «делирий без делирия». Вторая категория включает наи более часто встречающиеся, средние по тяжести («классические») варианты делирия К третьей категории следует отнести неблагоприятные формы белой горячки, в том чис ле близкие по симптоматике профессиональный и мусситирующий делирий, а также феб рильный делирий, впервые описанный V. Magnan (1874). Эта категория, обозначаема 3. И. Кекелидзе и В. П. Чехониным (1997) как «тяжелый алкогольный делирий», характери зуется наиболее плохим прогнозом в связи с высокой степенью соматоневрологическо^г отягощения и требует проведения интенсивной симптоматической терапии, а в ряде слу чаев и реанимационных мероприятий в связи с серьезной угрозой жизни больных.

Наиболее значимы для клинической практики варианты классической белой горяч ки как самого распространенного типа острых алкогольных психозов. Во многих случая при получении анамнестических данных удается выявить предвестники ачкогольнЩ делирия, появляющиеся за несколько дней, а иногда и за несколько недель до манифеста ции психоза (Жислин, 1965). Характерные предвестники белой горячки — это быстр утяжеляющиеся расстройства сна, наплывы зрительных представлений, яркие и обры­вочные (порой калейдоскопически сменяющиеся) сновидения, нарастающее беспокой­ство, пугливость, немотивированные страхи, тремор. Иногда отмечаются зрительные галлюцинации, к которым у больных может быть критическое отношение.

Примерно в каждом десятом случае развитию горячки предшествуют эпилепти-формные припадки с тонико-клоническими судорогами (алкогольная эпилепсия), воз­никающие за несколько часов до манифестации психоза.

Главное психопатологическое проявление делирия — помрачение сознания, выра­жающееся нарушениями ориентировки во времени и окружающей обстановке при со-

Алкогольные (металкогольные) психозы и другие формы алкогольного поражения ц$5

хранности ориентировки в собственной личности. К числу наиболее характерных прояв­лений алкогольного делирия относятся нарушения восприятия — иллюзии и галлюцина­ции. Для инициальной стадии белой горячки, как и других острых психозов экзогенного типа, наиболее характерны расстройства зрительного восприятия (зрительные галлю­цинации), в несколько меньшей мере — тактильного восприятия (осязательныегаллю­цинации). Позже у больных могут развиваться слуховые, обонятельные и кинестетиче­ские галлюцинации.

В типичных случаях появление иллюзий предшествует возникновению галлюцина­ций. К распространенным типам иллюзий относятся парейдолии: больные, глядя на рисунок обоев или другие сложные изображения, видят передвигающихся животных или человеческие фигуры, ухмыляющиеся лица и другие объекты. Галлюцинируя, боль­ные с белой горячкой могут видеть различных животных (зоопсии) или людей. Наиболее характерны видения мелких фигур живых существ (микропсгш). Достаточно специфич­ны для делирия вытянутые галлюцинаторные образы (проволока, нити, веревки и т. п.). В ряде случаев перед глазами больных разворачиваются панорамные изображения, ба­тальные сцены. Галлюцинаторные образы нередко возникают на стене, сменяя друг друга. По остроумному выражению Е. Bleuler, высказанному в 1920 г., «для белогоря-чечников кинематограф существовал уже с давних пор».

Обилие зрительных и слуховых галлюцинаций в структуре delirium tremens служит одной из причин того, что некоторые практические специалисты при квалификации острых металкогольных психозов необоснованно часто ставят диагноз алкогольного гал­люциноза. В связи с неверной диагностикой доля острых алкогольных галлюцинозов в общей структуре металкогольных психозов достигает едва ли не половины, что, конечно же, не может соответствовать истинной частоте галлюцинозов как редкой и атипичной форме АБМ.

Характерное проявление нарушений восприятия в сочетании с повышенной вну­шаемостью — симптом Липманна: при надавливании на глазные яблоки у больных возникают зрительные галлюцинации, содержание которых нередко определяется харак­тером внушения. При соответствующем словесном внушении больные способны ви­деть рисунки или текст на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта) или говорить по отключенному телефону (симптом Ашаффенбурга).

Пациенты с типичным алкогольным делирием нередко полагают себя находящими­ся в типичной ситуации застолья. Часто отмечаются ложные узнавания, когда, напри­мер, больные признают в сотрудниках клиники родственников или старых приятелей.

К облигатному симптому алкогольного делирия относится психомоторное возбуж­дение. Эмоциональное состояние характеризуется выраженной аффективной лабиль­ностью и быстрыми переходами от тревоги, страха, подавленности к благодушно-при­поднятому настроению, фамильярности и алкогольному юмору («боязпивая веселость» поЖислину, 1965).

Типичные признаки горячки — расстройства сна. Сон обычно значительно укоро-

^ен, поверхностен, сопровождается разнообразными сновидениями и прерывается час-

'Ми пробуждениями. Тесная связь между нарушениями сна и расстройствами вос-

РИятия размывает грань между сном и бодрствованием, и порой наплывы галлюцина-

оывает трудно отличить от ярких сновидений. Галлюцинации, вплетаясь в различные

^Ь| сна, могут быть гипнагогическими (возникающими при засыпании) шнтгипно-

пическими (развивающимися при пробуждении). В развернутой стадии психоза у ^Льных развивается стойкая бессонница.

] 86 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Одно из характерных проявлений белой горячки — неустойчивость и повышенная отвлекаемость внимания (иногда достигающая степени сверхотклика&мости), в связи с чем целенаправленная беседа с пациентами бывает крайне затруднена. Восприятие больными окружающего носит неустойчивый и фрагментарный характер. Неустойчи­вость внимания у больных с алкогольным похмельным синдромом, выражающаяся в неспособности удерживать в памяти линию беседы, может выступать в качестве одного из предвестников развивающегося делирия, позволяя своевременно распознать начало психоза и предпринять адекватные лечебные мероприятия.

Для пациентов с алкогольным делирием характерны выраженные вегетативные на­рушения с тремором и потливостью. Дыхание у больных учащено (что наряду с усилен­ной потливостью и повышенной температурой тела приводит к быстрому обезвожива­нию). Артериальное давление и частота сердечных сокращений повышены. Тахикардия | может сопровождаться нарушениями ритма, что особенно опасно у больных с алко­гольной кардиомиопатией.

Температура тела при белой горячке обычно повышается. Повышение температу-.| ры как неспецифический симптом делирия (с чем и связано другое название этого пси- { хоза— горячка) необходимо отделять от гипертермии, обусловленной острой пневмо­нией или другим висцеральным заболеванием, способным развиваться одновременно с делирием или проходить в качестве осложнения психоза.

Признак утяжеления болезненного процесса и угрозы развития острой энцефалопа­тии — центральная гипертермия, отражающая грубые нарушения общей физиологичен ской регуляции. Центральная гипертермия характеризуется отсутствием реакции на анти­биотики и недостаточной или отсутствующим откликом на жаропонижающие средства.

Резюмируя приведенный перечень симптомов алкогольного делирия, следует выде­лить его главный и практически патогномоничный признак, отличающий данный психоз от других металкогольных психозов. Симптоматика алкогольного делирия отличается , лабильностью и изменчивостью, принимающими иногда крайние формы. Проявления специфической горячечной изменчивости — неустойчивость внимания, быстрые пере­ходы от сна к бодрствованию и поверхностный характер сна, постоянная сменяемость галлюцинаторных образов, колебания гемодинамических и вегетативных показателей. Алкогольные галлюцинозы, обнаруживающие определенное психопатологическое сход­ство с делирием, отличаются относительным постоянством симптоматики и не сопро­вождаются выраженными вегетативными расстройствами, т. е. не несут в себе специ­фичного «горячечного» компонента.

Особую важность для клинической практики представляют вопросы течения и про­гноза алкогольных психозов. Алкогольный делирий, в зависимости от тяжести симпто­матики, типа течения и степени соматоневрологического отягощения, имеет следующие исходы: 1) выздоровление без видимых психических расстройств; 2) выздоровление с психоорганическим дефектом; 3) энцефалопатия Вернике; 4) корсаковский психоз; 5) смерть.

Летальность среди пациентов с алкогольными делириями в настоящее время не пре­вышает 3-5%, что во многом объясняется успехами фармакотерапии. Очевидно, при неадекватном лечении и тем более при отсутствии лечения показатели смертности мо­гут в значительной степени возрастать.

Один из достоверных критериев неблагоприятного течения и исхода белой горячки и других металкогольных психозов — смещение соотношения между психопатологиче­скими и неврологическими симптомами в сторону преобладания последних. Наиболее доброкачественными в прогностическом смысле считаются случаи делирия, клиниче-

Алкогольные (металкогольные) психозы и другие формы алкогольного поражения [g7

ские проявления которого практически исчерпываются психопатологической симпто­матикой, а неврологическая симптоматика сводится к вегетативным расстройствам (пусть и бурно протекающим). Даже острейшие формы алкогольной белой горячки, протека­ющие с крайне обильными галлюцинаторными расстройствами и тяжелым психомо­торным возбуждением, но не сопровождающиеся выраженными неврологическими расстройствами и поражением внутренних органов, при своевременном и адекватном лечении почти не представляют опасности неблагоприятного исхода.

Острое течение болезни считается благоприятным признаком не только при метал-когольных психозах, но и может рассматриваться как общее правило психиатрии. Из­вестно, что острое начало психических расстройств относится к критериям благоприят­ного прогноза при шизофрении.

Признаком утяжеления течения металкогольных психозов служит смена делириоз-ного помрачения сознания простым (т. н. количественным) снижением его уровня по типу оглушения или сопора. Еще более грозный симптом —трансформация делириоз-ного помрачения сознания в аментивное.

Если стойкая горячечная бессонница сменяется сонливостью, а двигательное неис­товство — вялостью или возбуждением в пределах постели, можно констатировать пере­ход делирия в неблагоприятную стадию острой энцефалопатии, требующую принципи­ального изменения лечебных мероприятий в связи с возникновением серьезной угрозы жизни больных.

Очевидно, как уже указывалось выше, наиболее неблагоприятны течение и исход мусситирующего и профессионального делирия.

Энцефалопатия Вернике

Энцефалопатия Вернике (устаревшее наименование — polioencephalitis haemorrha-gica superior, верхний геморрагический полиоэнцефалит) представляет собой наиболее опасную форму АБМ. Принадлежность данной формы острой энцефалопатии к метал-когольным психозам в значительной степени условна, поскольку в ее клинической кар­тине преобладает тяжелая неврологическая симптоматика, в то время как психопатоло­гические проявления болезни достаточно скудны.

Обычно энцефалопатия Вернике развивается в исходе неблагоприятно протекаю­щего алкогольного делирия, хотя в некоторых случаях болезнь может формироваться исподволь, без предшествующего психотического эпизода. Кроме того, мы наблюдали случай развития энцефалопатии Вернике на вторые сутки доброкачественного, близко­го к абортивному, алкогольного делирия (Сиволап и др., 2006).

Психопатологическая симптоматика энцефалопатии Вернике представлена тре­мя основными проявлениями: 1) помрачением сознания; 2) речевой бессвязностью; 3) возбуждением в пределах постели. В целом психические процессы при энцефалопа­тии Вернике характеризуются упадком и заторможенностью, что отличает данное забо­левание от классического делирия со свойственными ему возбуждением и лабильнос­тью физиологических и психических процессов.

Если при белой горячке отмечается помрачение сознания по типу делирия, то при энцефалопатии Вернике — снижение его уровня с преобладанием сомноленции или сопора, способных при тяжелом течении болезни сменяться комой. В некоторых случа­ях отмечается помрачение сознания по аментивному типу. Речевое возбуждение с по­вышенной отвлекаемостью внимания при переходе делирия в острую энцефалопа­тию сменяется речевой бессвязностью, а психомоторное возбуждение — обиранием

188 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

или мелкими стереотипными движениями. Пациенты с энцефалопатией Вернике обыч­но крайне ослаблены и бывают не в состоянии оставить пределы постели, безучастны, отрешены от окружающего.

Неврологические расстройства при энцефалопатии Вернике в первую очередь представлены следующими категориями: 1) глазодвигательные нарушения и зрачковые расстройства; 2) мозжечковая атаксия; 3) менингеальные симптомы; 4) полиневропа­тия; 5) изменения мышечного тонуса; 6) гиперкинезы.

Наиболее характерные глазодвигательные нарушения при энцефалопатии Верни­ке — нарушения фиксации взора, нистагм, косоглазие, диплопия, птоз. В наиболее тяже­лых случаях развивается полная офтальмоплегия. Зрачковые расстройства у некоторых больных представлены симптомом Гуддена (миоз, анизокория, ослабление или исчез­новение реакции зрачков на свет, нарушение конвергенции).

Дегенеративные изменения коры полушарий и червя мозжечка у больных с тяже-, лым течением АБМ проявляются нарушениями координации и другими симптомами мозжечковой атаксии.

Наиболее частым менингеальным симптомом острой алкогольной энцефалопатии служит ригидность затылочных мышц. Полиневропатия, как неспецифический «сквоз­ной» симптом алкогольного поражения нервной системы, обычно достигает тяжелой степени и может сопровождаться развитием нижнего парапареза. Моторная сфера ха­рактеризуется изменениями тонуса скелетной мускулатуры: в одних случаях отмечается его повышение, в других, напротив, снижение. В ряде случаев мышечная гипертония достигает степени децеребрационнойригидности. У некоторых пациентов повышение мышечного тонуса в нижних конечностях сочетается со снижением тонуса мускулату­ры верхних конечностей (Шумский, 1999).

Характерный неврологический симптом тяжелых форм острой алкогольной энце­фалопатии — гиперкинезы. У больных отмечаются мышечные подергивания, мышеч­ная дрожь, хореиформные и атетоидные движения; часто наблюдаются хоботковый реф­лекс и другие оральные автоматизмы.

Как и другие стадии неблагоприятно протекающей АБМ, энцефалопатия Вернике может проявляться судорожными припадками.

К типичным симптомам энцефалопатии Вернике относится центральная гипертер­мия, плохо устраняемая жаропонижающими средствами. Данный тип гипертермии как проявление нарушения центральной физиологической регуляции следует отличать от острой пневмонии и других инфекционно-воспалительных заболеваний, осложняющих течение металкогольных психозов. Необходимо также принимать во внимание, что по­вышение температуры может быть одновременно вызвано разными причинами.

Соматические и висцеральные нарушения. Подавляющее большинство пациентов с энцефалопатией Вернике (как и с острыми формами Корсакове кой болезни) характери­зуется выраженным физическим истощением, тяжелыми алиментарными расстройства­ми и иммунными нарушениями. Общий физический упадок при энцефалопатии Верни­ке проявляется значительным снижением артериального давления и наполнения пульса. I Угнетение гемодинамики сопровождается тахикардией, которая иногда сочетается с арит-мией. Дыхание бывает поверхностным и учащенным.

Физическое истощение в сочетании с тяжелыми неврологическими нарушениями и ] обездвиженностью определяют характерный облик больных. Кожа пациентов с острой алкогольной энцефалопатией свидетельствует о системных нарушениях обмена и тро-.i фических процессов: она имеет бледно-серый цвет, часто с землистым оттенком, выгля- 1 дит сальной либо, напротив, сухой с наклонностью к быстрому развитию пролежней, j

Алкогольные (металкогольные) психозы и другие формы алкогольного поражения |g9

Кроме того, вид кожных покровов обычно отражает нарушения кроветворения: отмеча­ется повышенная ломкость капилляров, легко возникают мелкоточечные кровоизлия­ния. Язык у больных острой алкогольной энцефалопатией обычно покрыт серым, жел­тым или коричневым налетом, а при дефиците цианокобаламина (гиповитаминозе В ) имеет малиновый цвет.

Течение и исход. Продолжительность болезни исчисляется несколькими днями, а в ряде случаев может затягиваться до 6 недель (Шумский, 1999). Летальность энцефалопа­тии Вернике колеблется в широких пределах и при неадекватном лечении может дости­гать 40-50%. Причину смерти порой бывает трудно установить в связи с нередким мно­жественным соматическим отягощением мозговых нарушений.

Частый исход энцефалопатии Вернике — корсаковский психоз. Кроме того, в исходе энцефалопатии может развиваться алкогольная деменция или алкогольный псевдопара­лич. Почти у всех выживших больных развивается психоорганический синдром различ­ной тяжести. В очень редких, наиболее доброкачественных случаях может отмечаться практическое выздоровление, иногда даже без грубого психоорганического дефекта.

Корсаковский психоз

К числу исходных форм АБМ относится корсаковский психоз (корсаковская болезнь, алкогольный полиневритический психоз), формирующийся при многолетнем злоупо­треблении алкоголем, что сопровождается выраженными алиментарными расстройства­ми, физическим истощением и множественным поражением нервной системы.

В классических случаях корсаковский психоз развивается в исходе энцефалопатии Вернике или тяжело протекающего алкогольного делирия, но иногда может формиро­ваться постепенно, без предшествующего острого алкогольного психоза.

Клиническая картина корсаковской болезни в первую очередь проявляется когни­тивными нарушениями. Ведущее место в психопатологии корсаковского психоза зани­мают расстройства памяти (все виды амнезии, главным образом фиксационной, а также ретроградной и антероградной). Характерная особенность амнестического синдрома корсаковского типа — отсутствие памяти о текущих событиях при относительной со­хранности памяти о событиях прошлого. «...Больные живут в какой-нибудь давным-давно минувшей ситуации, из которой их легко путем внушения перенести в другую ситуацию, также давно уже не существующую» (Wyss, 1967).

Фиксационная амнезия при алкогольном полиневритическом психозе иллюстриру­ется клиническим описанием, приведенным С. С. Корсаковым (1887):«.. .Отодного боль­ного приходилось слышать почти постоянно следующее: "Я залежался сегодня, сейчас встану — только вот сию минуту ноги как-то свело — как только они разойдутся, я и встану". У него была длительная контрактура в коленях, но он, не помня о ее существова­нии, считал, что это только дело данной минуты. Этот же больной категорически утверж­дал, что у него никаких болей в ногах нет, а между тем у него были очень сильные стреляющие боли: когда стрельнет, он закричит, а потом сейчас же на вопрос ответит, что у него решительно никаких болей нет... Этот же больной, читая газету, мог десять раз подряд прочесть одну и ту же строчку как нечто совершенно новое; бывало так, что случайно глаза его остановятся на чем-нибудь интересном, и он прочтет эту строчку вслух своей матери и рассмеется; но в это время он, конечно, на несколько секунд ото­рвет глаза от того места, которое он читал, а потом, когда глаза его опять нападут на это место, хотя бы сейчас же, он опять с теми же словами: "Послушай, мама", — читает это место, и таким образом может повторяться много раз...»

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Выраженные проявления фиксационной амнезии могут приводить к развитию ам-нестической дезориентировки. Пациенты грубо дезориентированы во времени и окру­жающей обстановке, не в состоянии определить текущую дату и хотя бы приблизитель­ную продолжительность стационарного лечения, не могут найти своего места в палате и запомнить расположение других помещений в клинике.

Для пациентов с корсаковским психозом характерны конфабуляции обыденного содержания, отражающие события прошлого. К числу редких наблюдений относятся конфабуляции фантастического содержания. В некоторых случаях отмечается наплыв конфабуляции, приводящий к развитию конфабуляторной спутанности. Больные часто осознают собственную психическую несостоятельность и пытаются скрыть нарушения памяти, давая уклончивые ответы на вопросы собеседников.

В классическом исследовании корсаковского психоза К. Bonhoeffer выделяет рас­стройство «замечивания» (Merkahigkeit), лежащее в основе нарушений памяти и общей психической несостоятельности больных. Выделенный признак в известной мере позво­ляет объяснить, почему амнестический синдром при корсаковском психозе сопровож­дается значительными расстройствами активности и целенаправленности ассоциатив­ных процессов.

Корсаковский психоз проявляется астеническими и аффективными расстройствами психоорганического типа с преобладанием апатии, повышенной утомляемости, быст­рой истощаемости. В некоторых случаях у больных отмечаются эйфория и аффективная лабильность.

Бредовые расстройства при корсаковском психозе развиваются редко. С. С. Корсаков (1887) связывал их развитие с псевдореминисценциями. В соответствии с нашими клини­ческими наблюдениями, псевдореминисценции нехарактерны для больных с корсаков­ским психозом. Преобладающим видом дисмнезий при этом заболевании являются кон­фабуляции.

У многих пациентов, страдающих корсаковской болезнью, отмечается алкогольная полиневропатия, тяжесть которой соответствует тяжести психоорганических наруше­ний. Поражение периферических нервов в ряде случаев приводит к развитию парезов.

Течение и исход. Фиксационная амнезия как ядерный симптом когнитивных рас­стройств при корсаковском психозе, за редкими благоприятными исключениями, носит необратимый характер, что служит главной причиной стойкой утраты трудоспособнос­ти в подавляющем большинстве случаев. Вместе с тем другие психические функции у больных могут в той или иной степени восстанавливаться. Еще более благоприятной динамикой (особенно при адекватном лечении) характеризуются проявления полинев­ропатии.

Корсаковский психоз небезосновательно относится к категории хронических алко­гольных энцефалопатии (Шумский, 1999; Иванец, Винникова, 2002). Вместе с тем в кли­нической практике наблюдаются редкие случаи острого и обратимого течения корсаков­ской болезни, в том числе наблюдавшиеся нами (Сиволап и др., 2006). Подобные случаи, как и другие наблюдения атипичных металкогольных синдромов, подчеркиваю! клини-ко-патогенетическое единство алкогольного поражения мозга и определенную степень условности выделения его отдельных форм.