ОСНОВНЫЕ ОТРАСЛИ ПСИХОЛОГИИ. шью метода пиктограмм больных разных нозологических групп показали, что они утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания

шью метода пиктограмм больных разных нозологических групп показали, что они утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания.

Нарушение мотивационного компонента памяти. Роль мотивационного компонента в мнестической деятельности особенно ярко продемонстрирована в эксперимен­тах Б.В. Зейгарник(1927) по исследованию феномена незавершенных действий. Так, если у здоровых испытуемых отношение воспроизведения незавершенных действий к воспроизведению завершенных (ВН/ВЗ) равно 1.9, то у больных шизофренией (простая форма) — 1.1, у больных эпилеп­сией — 1.8, а у больных с астеническим синдромом — 1.2.

Нарушения мышления

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симп­томов при психических заболеваниях. При установлении диагноза заболевания пси­хиатр часто руководствуется наличием того или другого вида нарушений мышления. Однако единой классификации или еди­ного принципа анализа этих расстройств нет; происходит это потому, что при опи­сании и анализе нарушений мышления исследователи базировались на различных психологических теориях мышления и фил осовско-методологических положениях,

Нарушение операциональной стороны мышления. Снижение уровня обоб­щения. Состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заме­няется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Искажение процесса обобщения. В этом случае словесно-логические связи мало опираются на конкретные свойства и признаки пред­метов и явлений; характерно возникно­вение очень большого числа ассоциаций, ассоциаций ненаправленных, случайных, а главное — отражающих лишь общие связи.

Нарушение личностного компонента мышления. Разноплановость мышле­ния. Нарушение мышления, обозначен­ное как «разноплановость», заключается в

том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Анализ «историй болезни» этих больных и наблюдения за их поведением в повсед­невной жизни и стационарных условиях выявили неадекватность их жизненных установок, парадоксальность их мотивов и эмоциональных реакций. «Резонерст­во». Это расстройство мышления опре­деляется клиницистами как «склонность к бесплодному мудрствованию», как тен­денции к непродуктивным многоречивым суждениям. Механизмом «резонерства» является не столько нарушение интеллек­туальных операций, сколько повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое (даже незна­чительное) явление под какую-нибудь концепцию.

Нарушения динамики мыслительной де­ятельности. Лабильность мышления. Наблюдается у больных маниакально-де­прессивным психозом в маниакальной фазе. Основная особенность этого нару­шения выражается в неустойчивости спо­соба цыполнения задания и адекватности характера суждений бояьных, причем уро­вень обобщения остается, в основном, не­сниженным.

Инертность мышления. При этом виде нарушения экспериментально-психологи­ческое исследование обнаруживает замед­ленность, туго подвижность интеллектуаль­ных процессов. Подобные нарушения час­то встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последст­виями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.

Нарушения процесса саморегуляции по-знавателъной деятельности. Некоторые формы нарушения мышления невозможно объяснить без привлечения представлений о саморегуляции: они должны рассмат­риваться как проявления нарушения осо­знания и подконтрольности своих мысли­тельных действий. При этих нарушениях мышления больные оказываются неспо­собными к осуществлению целенаправлен­ной деятельности в условиях выбора, за­труднения, конфликта, в ситуациях неоп­ределенности. Например, такие нарушения динамики мышления, как расплывчатость, нецеленаправленность, являются, по сути, выражением дезорганизации мышления.

7.3. Медицинская психология

Нейропсихология

Нейропсихология в России создана А.Р. Лурией, который, развивая идею Л.С. Выготского о системном строении высших психических функций, разработал теорию системной динамической локали­зации психических процессов, что и стало теоретической основой нейропсихологии. В современной нейропсихологии сущест­вует несколько направлений: клиническое — изучаются особенности нейропсихологи-ческих синдромов при поражении различ­ных мозговых структур левого и правого полушарий и подкорковых структур; экс­периментальное — исследуются формы нарушений различных психических про­цессов, эмоциональных состояний лич­ности больного с локальными поражениями головного мозга; реабилитационное на­правление связано с изучением механиз­мов восстановления высших психических функций, нарушенных при локальных поражениях мозга, с помощью специальных методов и приемов восстановительного обучения; психофизиологическое — изуча­ются физиологические механизмы нару­шения высших психических функций методами психофизиологии; нейропсихо­логия детского возраста направлена на исследование особенностей нарушений высших психических функций у детей с помощью методов, адаптированных для детей разного возраста. Высшие психиче­ские функции в нейропсихологии изуча­ются нейропсихологическими методами, разработанными в школе А.Р. Лурии; с их помощью выделены нейропсихшюгичес-кие синдромы. Они представляют собой описания закономерных сочетаний нару­шений высших психических функций: синдромы поражения конвекстикальных, медиальных и базальных отделов головного мозга, а также его глубинных структур.

При нейропсихологическом изучении работы различных анализаторных систем следует различать два типа расстройств:

а) относительно элементарные сенсор­ные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоошуше-ния, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.);

20*

6) более сложные гностические расст­ройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т. д.)-

Нарушения восприятия

Агнозия — нарушение различных ви­дов восприятия вследствие поражений коры головного мозга и ближайших под­корковых структур. При поражении вто­ричных отделов коры головного мозга больших полушарий сохраняется элемен­тарная чувствительность, но при этом утрачивается способность к анализу и син­тезу поступающей информации, что вызы­вает нарушение различных видов восприя­тия при относительной сохранности эле­ментарных зрительных функций. Различают несколько основных видов агнозий.

Зрительная агнозия.Возникает при по­ражении вторичных отделов затылочной коры. Существует несколько ее видов:

Предметная агнозия. При правильной оценке предметов изображения больной не может понять смысла изображения объекта в целом. Предметная агнозия является одной из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса и наблю­дается в той или иной степени при пора­жениях теменно-затылочных отделов мозга и в грубой форме — при двустороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Лицевая агнозия. Не различаются лица (или фотографии). Лицевая агнозия свя­зана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), в большей сте­пени — с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Оптико-пространственная агнозия — нарушение ориентировки в пространст­венных признаках изображения. Этот тип агнозии связан преимушественно с пора­жением верхней части «широкой зритель­ной сферы».

Буквенная агнозия. При правильном копировании букв больной не может их читать. Эта форма агнозии встречается при поражении левого полушария мозга — нижней части «широкой зрительной сфе­ры», на границе затылочной и височной коры (у правшей).

7. ОСН08НЫЕОТРАСЛИ ПСИХОЛОГИИ

Цветовая агнозия. При правильном раз­личении цветов больной не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не может вспомнить цвет знакомых предме­тов,

Симультанная агнозия — восприятие только отдельных фрагментов изображе­ния вследствие резкого сужения возмож­ности видеть целое (при этом поля зрения могут быть сохранными). Предполагается, что причиной симультанной агнозии является слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на ло­кальные возбуждения.

Тактильная агнозия.Возникает при по­ражении вторичных полей коры теменной области мозга. Она прояшшется в виде двух основных синдромов: нижнетеменного и верхнетеменного.

Астереогнозия — нарушение сложных форм тактильного гнозиса, связанного с нижнетеменным синдромом, который воз­никает при поражениях тех постцентраль­ных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 3-м поле. При астереогнозии нарушается способность воспринимать предметы на ощупь, невозможно интегрировать так­тильные ощущения, поступающие от объ­екта. Различают две формы этого наруше­ния:

• тактильная агнозия текстуры объек­та — трудность опознания самого мате­риала, из которого сделан объект;

• пальцевая агнозия — нарушение воз­можности называния пальцев рук.

Солштогнозия — расстройство узнава­ния «схемы тела». Соматогнозия возникает при поражениях верхней теменной области коры мозга.

Слуховая агнозия. Является результатом поражения вторичных корковых полей височной доли головного мозга. Пораже­ние височной коры правого полушария (у правшей) вызывает собственно слухо­вую агнозию — неспособность узнавания знакомых немузыкальных звуков и шумов (звук шагов, шум ветра и т. п.) или аму-зию — невозможность узнавания знакомых мелодий, расстройство музыкального слуха. При поражении височной коры левого полушария слуховая или слухоречевая агнозия проявляется в неспособности раз-

личать звуки речи, что ведет к нарушениям речи.

Апраксин. Возникает при поражении коркового уровня двигательных функцио­нальных систем, что проявляется в нару­шениях произвольных целенаправленных движений и действий.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов постцент­ральной области коры больших полуша­рий. При этой форме апраксии нет четких двигательных дефектов, однако страдает кинестетическая основа движений. Движе­ния становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). При сохранении внешней про­странственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестети­ческая афферентация двигательного акта.

Пространственная апраксия, или апрак-стоагпозия, возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на гра­нице 19-го и 39-го полей. В основе дан­ной формы апраксии — расстройство зри­тельно-пространственных синтезов, нару­шение пространственных представлений («верх—низ», «правое—левое» и т. п.). В этом случае страдает зрительно-прост­ранственная афферентация движений.

Кинестетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий. Про­текает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций (входит в премоторный синдром). Проявляется в виде нарушения последовательностей, вре­менной организации двигательных актов. Характерны персеверации.

Регуляторная апраксия возникает при поражениях конвекситальной префрон-тальной коры «кпереди» от премоторных отделов. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами, стереотипами. Характерны персеверации всей двигательной программы в целом, а не отдельных ее элементов (сис­темные персеверации).

Афазия. Системное расстройство раз­личных форм речевой деятельности, воз­никающих при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей). Она

7.3. Медицинская психология

выражается в виде нарушений фонемати­ческой, морфологической и синтаксичес­кой структуры речи, а также понимания обрашенной речи при сохранности эле­ментарных форм слуха и функций речевого аппарата. Лурия выделил семь форм афа­зий:

Сенсорная афазия (впервые описана К. Вернике, 1874) связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе ле­жит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой со­став слов. Для сенсорных афазий харак­терны «литеральные парафазии» (замена одного звука (или буквы) другим) — в большей степени и «вербальные парафазии» (замена одного слова другим) — в мень­шей степени.

Акустико-мнестическая афазия возни­кает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора. При акустико-мнестической афазии фоне­матический слух остается сохранным, од­нако теряется способность запоминания даже сравнительно небольшого речевого материала вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

Оптико-мнестическая афазия (номина­тивная амнестическая афазия) возникает при поражении задненижних отделов ви­сочной области (у правшей). В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестети­ческого афферентного звена речевой сис­темы и вызвана поражением нижних от­делов постцентральной коры левого полу­шария (у правшей). При этом нарушается произношение слов, происходит замена одних звуков другими.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны третичной коры теменно-височно-затылочных отделов (ТРО) левого полушария (у правшей), что проявляется в форме нарушений понимания логико-грамматических конструкций, отражаю­щих пространственные отношения.

Моторная эфферентная афазия (афазия Брока) возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полу-

шария мозга ( у правшей). При этой фор­ме афазии отсутствует четко выраженная оральная апраксия, страдает собственно двигательная (или кинестетическая) орга­низация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений.

Динамическая афазия связана с пораже­нием областей, расположенных вблизи зоны Брока. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организа­ции речевого высказывания. Нарушена способность дать развернутое речевое вы-сказываение (устное или письменное).

Амнезия.Нарушение памяти, вызванное различными локальными поражениями мозга. Выделяют две основные ее формы: ретрофадная амнезия — нарушения памяти на события, предшествующие заболеванию или травме, и антероградная амнезия, когда забываются события, происходившие по­сле начала заболевания. Грубые формы амнезии описаны С.С. Корсаковым и из­вестны под названием «корсаковский синдром». Выделяются также формы ам­незии, которые соответствуют функцио­нальным нарушениям памяти: постгипно­тическая амнезия — забывание («вытесне­ние») неприятного опыта. Описаны также псевдоамнезии, когда страдает главным образом память как мнестическая деятель­ность. Такого типа нарушения памяти характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга.

Выделяют два основных типа наруше­
ния памяти: модально-неспецифический и
модально-специфический, а также псевдо­
амнезии, , V >.:•••

Нарушения внимания ; - .

Модально-неспецифические нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, так­тильных и др.). Подобного рода наруше­ния внимания характерны для больных с поражениями неспецифических средин­ных структур мозга разных уровней.

Модально-специфические нарушения вни­мания проявляются только в одной сфере, например только в зрительной, слуховой,

7. ОСНОВНЫЕ ОТРАСЛИ ПСИХОЛОГИИ

тактильной или в сфере движений. Это особый тип нарушений внимания, кото­рый в клинике локальных поражений го­ловного мозга описывался клиницистами как явление игнорирования тех или иных стимулов.

Нарушения мышления при локальных пораженияхмозга

Нейропсихология мышления относится к числу наименее разработанных разделов нейропсихологии. Опыт исследования на­рушения интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамичес­кой локализации функций показал, что нейропсихологические симптомы наруше­ния мышления имеют такое же локальное значение.

При поражении левой височной области нарушаются смысловые операции, кото­рые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Нарушается спо­собность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы.

Поражения теменно-затылочных отде­лов мозга связаны с выпадением (или ос­лаблением) оптико-пространственного фактора. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктив­ный интеллект» (типа складывания куба Линка или кубиков Кооса).

Поражение премоторных отделов левого полушария приводят к нарушениям мыш­ления, которые входят в состав премотор-ного синдрома, характеризующегося «сбоем» временной организации всех психических процессов, включая и интеллектуальные.

Поражение лобных префроиталъных от­делов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процес­сов, причем клиническая феноменология этих нарушений очень разнообразна: от грубых дефектов интеллектуальной деятель­ности до почти бессимптомных случаев.

За последние годы в нейропсихологии появилось еше одно новое направление в исследовании мозговой организации мыш­ления — изучение роли глубоких подкор­ковых структур мозга в интеллектуальной деятельности (Н.П.Бехтерева). Результаты

показали, что любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией ряда подкорковых структур. Работы по изучению влияния поражения той или иной подкорковой структуры на интеллек­туальную деятельность находятся еще в начальной стадии, однако уже получены данные о том, что подкорковые структуры также выполняют важную специфическую роль в мозговой организации интеллекту­альной деятельности.

Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга

В клинической нейропсихологической литературе, посвященной патологии лоб­ных долей мозга, эмоциональные (или эмоционально-личностные) нарушения входят как обязательный симптом в опи­сание «лобного синдрома». Нарушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный паралич».

Для гипофизарно-гипоталамическоп ло­кализации очага поражения характерно постепенное обеднение эмоций, исчезно­вение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом.

При височных пораженях наблюдаются устойчивые депрессии и яркие параксиз-мальные аффекты на фоне сохранных лич­ностных свойств.

Поражение диэнцефалъных отделов мозга, приводящее к особому нейропсихологи-ческому синдрому, сопровождается эмоцио­нальной нестабильностью, повышенной реактивностью.

При поражении медиальных отделов височных долей мозга возможна агрессив­ность, негативизм.

В ряде исследований уделено внимание анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарноп асимметрии мозга. Левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, депрессивным состоянием, подавленностью, При пора­жении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспеч­ности, отсутствие переживания своей бо­лезни.

7.3. Медицинская психология

Психосоматика

Появление термина «психосоматический» относится к 1818 г. (Хайнрот). В 1825 г. Якоби использовал родственное понятие «соматопсихика». Основной предметной областью, в рамках которой развивалась психосоматика как в западной, так и в оте­чественной науке, стала медицина. В центре внимания исследователей-клиницистов оказались: психогенные конверсионные расстройства, психовегетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий, заболевания психосоматической специфичности, вторичные психогенные нарушения телесных функций у людей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, а также изменения психики, отягчающие течение основного (сомати­ческого) заболевания. Условно можно вы­делить следующие направления психосо­матической медицины:

Психоаналитическое направление (Ф. Алек-сандер, Ф.Дойч, Ф.Данбар, Е. Френч, Э. Вейс, Э. Витковер и др.). Зарождение психосоматической медицины связывают с работами 3. Фрейда. Доминирующие концепции этого направления определены в истории болезни Анны О. Фрейд впер­вые описал возникновение физического симптома по механизму конверсии. Алек-сандер (1950) сделал важный шаг в сторону дифференциации психосоматических расстройств на явления конверсионной истерии и так называемые вегетативные неврозы. Большое значение в происхож­дении психосоматических расстройств он придавал вытесненной агрессии.

Экзистенциальное (антропологическое) направление. Болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека (Ф. Вейцакер). Задача представителей этого направления — понимание смысла болез­ненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного. Смысл симптомо-образования важнее, чем определенные соматические формы его проявления.

Теория стресса Г. Селье, исследования по проблемам стресса. В рамках этого подхода проведено множество исследований по изучению роли стрессоров различной

природы в происхождении соматических расстройств.

Кортико-висцеральная теория патоге­неза болезней внутренних органов. Создатели этой теории К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960) к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротичес­кого состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В отечественной психо­логии проблемы психосоматики до послед­него времени не становились предметом последовательной разработки. Научные исследования затрагивали, как правило, лишь отдельные стороны проблемы: образ тела, психовегетативные связи при сома-тоформных расстройствах, условия психо­логического риска психосоматической патологии.

Новый подход в рамках психосомати­ческой проблемы предлагают В.В. Нико­лаева и ГА. Арина. Авторы разрабатыва­ют концепцию «психологии телесности». Предметом этой психологии являются за­кономерности развития телесности чело­века на разных этапах онтогенеза, а также ее структура и психологические механизмы функционирования в качестве человечес­кого, т. е. культурно детерминированного феномена в норме и патологии; условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности.

Психологические основы психотерапии и реабилитации

Известный тезис «лечить не болезнь, а больного» в настоящее время трансфор­мировался в понимание необходимости использования системного подхода в лече­нии больного, что предполагает динами­ческую взаимосвязь биологической тера­пии, психо- и социотерапии (Б.Д. Карва-сарский, 1992). Психологические методы лечения представлены сегодня множест­вом теоретико-методических подходов, разнообразными психотерапевтическими техниками, создававшимися на основе тео­ретических направлений: гуманистичес-