F52.6 Дисмреунда неорганического происшдения

Диспареуния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть отнесена за счет местной патологии и тогда кодируется соответствую­щим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и важными могут быть эмоциональные факторы. Эта категория должна использоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, ванигизма или влагалищной сухости).

Диагностические критерии:

1) повторяющаяся или устойчивая боль в гениталиях либо у мужчин, либо у женщины перед, во время или после полового сношения;

2) нарушение не обусловлено исключительно отсутст­вием нормального увлажнения влагалища (любрикации) или вагинизмом.

Включается:

- психогенная диспареуния.

Исключаются:

- диспареуния (органическая) у женщин (N94.1);

- диспареуния (органическая) у мужчин (Н47-ШО).

Точных сведений о распространенности диспареунии нет, но известно, например, что при хирургических опера­циях на гениталиях она наступает в 30 % случаев, а среди женщин, которые находятся на лечении в клиниках сексо-терапии и предъявляют жалобы на боли при половом акте, в 30 - 40 % случаев имеет место патология тазовых органов (Г. Каплан; Б. Сэдок, 1994).

По данным опроса NHSLS (1994), болевые ощущения во время сексуальных контактов на протяжении несколь­ких месяцев или более в предыдущем году отметили у себя 14 % женщин и 3 % мужчин. В США диспареунические жа­лобы отмечаются у 46 % женщин в возрасте 18 - 45 лет, обра­щающихся к гинекологам и семейным врачам (D.J. Jamieson, J.F. Steege, 1996). В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30 % женщин, обращающихся за cексологической помощью (И.Р. Айриянц, 1999). По данным исследователей, у 48 % женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7 % на этом фоне проис­ходит нарушение взаимоотношений в семье. (A.E. Glatt, S.H. Zinnner, W.M. McCormic, 1990).

Женскую диспареунию чаще всего вызывают различ­ные органические факторы. Любая причина, приводящая к снижению любрикации, может вызвать дискомфорт во вре­мя коитуса. Так, сухость слизистой оболочки влагалища вызывают прием антигистаминных препаратов, некоторых транквилизаторов и трициклических антидепрессантов, ряд заболеваний (сахарный диабет, бактериальный вагинит и др.). К другим причинам женской диспареунии относятся:

поражение кожи (волдыри, сыпь, воспаление) вокруг входа во влагалище или на слизистой оболочке вульвы; раздраже­ние или воспалительные заболевания клитора; патология входа во влагалище вследствие рубцов после эпизиотомии; болезненные остатки девственной плевы; повреждения уретры или ануса; патология влагалища в результате ин­фекционных заболеваний, хирургических рубцов; атрофия стенок влагалища из-за эстрогенной недостаточности или использования химических местных контрацептивов; по­вреждения связочного аппарата матки; опухоли или воспа­лительные заболевания органов малого таза (У. Мастерс, В. Джонсон, 1983). Если боли при половом сношении име­ют соматическую основу, состояние классифицируется как диспареуния (органическая) у женщин (N94.1). Необ­ходимо учитывать, что первично возникший органический симптом может удерживаться по невротическому механиз­му вторичной выгоды, которым для женщины является воз­можность избегать нежелательной половой близости или по крайней мере ограничить ее (С. Кратохвил, 1982).

В основе диспареунии может лежать сильная не­приязнь или физическое отвращение к партнеру, кото­рый тем не менее настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвра­щение (F52.10).

Психогенная диспареуния возможна у женщин, кото­рые подвергались сексуальному насилию, в т. ч. и в детстве. Боль при коитусе может быть результатом эмоциональ­ного напряжения и тревоги относительно полового акта, которые заставляют женщину непроизвольно сокращать мышцы влагалища (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994). Обычно в таких случаях имеются серьезные проблемы во взаимоот­ношениях с актуальным партнером либо существует интрапсихический конфликт между сексуальным желанием и неприемлемостью его реализации в интимной связи с кон­кретным мужчиной (например, в ситуации супружеской измены одного или обоих партнеров, которая вызывает у женщины сильное чувство вины).

По мнению К. Имелинского (1986), диспареуния, воз­никшая при сексуальных контактах с одним партнером, может создать предрасположенность для появления ее и с

другим партнером. Длительная диспареуния является ис­ходным пунктом для развития вторичных невротических реакций и утраты интереса к половой жизни.

А.И. Федорова (2007) разработала клинико-патогенети­ческую классификацию женской диспареунии. Она выделяет три ее основные формы:

I. Органическая диспареуния, которая обусловлена структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологи­ческими процессами (воспалительными, атрофическими, рубцово-спаечными, эндометриоидными, травматически­ми и т. д.).

II. Психогенная диспареуния. Она является собствен­но сексуальной дисфункцией, при которой ведущей причи­ной болей, связанных с половым актом, является психоген­ный фактор.

III. Смешанная диспареунияявляется следствием со­четания первично развившейся органической диспареунии с различными психогенными факторами, влияющими на восприятие боли, формирование болевого и сексуального поведения и поддерживающими и усиливающими диспареуничес-кие жалобы.

Согласно А.И. Федоровой, психогенная диспареуния, в свою очередь, может быть подразделена на конверсион­ную и психосоматическую. Конверсионная психогенная диспареуния рассматривается ей как психогенное наруше­ние телесной функции в рамках истерических расстройств. Она имеет смысл непринятия имеющегося полового парт­нера, самого факта сексуальных отношений или их кон­кретного существующего стереотипа, воплощенный в бо­лях при половом акте. Психологический конфликт и его следствие (неадекватное восприятие полового акта) часто обусловлены иррациональными установками в отношении сексуальных аспектов жизни, сформированными в пери­од психосексуального развития. Болевая симптоматика является результатом объективной или субъективной не­возможности изменить сложившуюся ситуацию. Следует иметь в виду, что боли служат наиболее психологически и социально приемлемым поводом отказа женщины от не­желательной половой жизни. Это позволяет говорить об определенной «рентности» данной формы диспареунии

(А.М. Свядощ, 1974). Болевая симптоматика локализуется чаще в области входа во влагалище или в проекции матки. Поскольку задействованные конверсионные механизмы ограничены лишь чувственно-двигательной сферой и ведут, как правило, к обратимым функциональным расстройствам, морфологические изменения гениталий не выявляются или не соответствуют характеру и локализации болей.

Психосоматическая психогенная диспареуния являет­ся неспецифическим, не имеющим символического смысла ответом индивидуума на широкий диапазон стрессоров. Сопутствующие стрессу «негативные» эмоции вызывают нейродинамические изменения в вегетативной нервной системе, вподкорковых структурах головного мозга. Они способны приводить к изменениям проведения чувстви­тельной информации, нарушениям функции внутренних органов (нарушению микроциркуляции, венозному застою и даже дистрофическим процессам в гениталиях). Резуль­татом могут являться болезненные ощущения во время по­лового акта. Динамика психосоматического процесса обе­спечивает устойчивость патологического состояния и при отсутствии адекватной терапии может приводить к посте­пенной трансформации обратимых функциональных нару­шений в гениталиях в стойкие, трудно обратимые структур­ные изменения, что постулируется теорией патологических устойчивых состояний и матрицы долговременной памяти. Таким образом, возможность развития структурных изме­нений отличает психосоматическую форму диспареунии от конверсионной. Эта возможность на определенном этапе приближает клинические проявления психосоматической диспареунии к проявлениям органической диспареунии (А.И. Федорова, 2007).

Обе эти формы связаны с психотравмирующими фак­торами, однако их содержание и характер связи имеют определенные различия. Развитию конверсионной диспа­реунии в 100 % случаев предшествуют психотравмирую-щие события, ситуации и состояния, объединенные общим внутренним смыслом непринятия имеющихся партнерских и сексуальных отношений, либо женской роли с ее сек­суальной атрибутикой. При психосоматической диспа­реунии преобладают: изменение партнерских отношений (22 %), общее нарушение ситуации, перемены жизненной

обстановки, повышенные нагрузки (19,5 %). В 31,7 % случаев связь диспареунии с какими-либо событиями или пере­живаниями выявлялась только в процессе психотерапевти­ческой работы (А.И. Федорова, 2007).

Диспареуния редко встречается у мужчин и обычно имеет органическую основу. Так, при болезни Пейрони фиброзные бляшки в белочной оболочке и перегородке кавернозных тел полового члена нередко приводят к его деформации во время эрекции и болезненным ощущениям при коитусе.

Известен весьма редкий вариант диспареунии неор­ганического происхождения у мужчин - постэякуляторная боль. Данное расстройство вызвано непроизвольным сокращением эякуляторной мускулатуры и ряда других связанных с ней мышц, которое может иметь место как во время семяизвержения, так и сразу же после него. В ре­зультате мужчина начинает испытывать после эякуляции острую боль. Обычно она проходит в течение нескольких минут, но может продолжаться и дольше. Мужчины, ис­пытывающие постэякуляторную боль, часто начинают из­бегать сексуальных контактов. Поскольку сексуальная ак­тивность приносит им неприятные, болезненные ощущения, у них могут появиться проблемы с эрекцией или оргазмом (Г. Келли, 2000). Хотя непосредственной причиной боли яв­ляется мышечный спазм, это расстройство, по-видимому, имеет глубокие психологические корни. Считают, что муж­чины, страдающие от постэякуляторной боли, испытывают затаенное чувство вины, касающееся сексуального наслаж­дения, амбивалентные чувства по поводу своих отношений с партнершей, а также склонны подавлять чувство гнева и раздражения. Подобные внутренние конфликты могут усу­гублять беспокойство по поводу болезненных ощущений и привести к тому, что каждая эякуляция будет сопровож­даться болью (X. Каплан, 1993). Постэякуляторную боль следует отличать от болезненной эякуляции, обусловлен­ной воспалением семенного бугорка, находящегося в про­статической части мочеиспускательного канала (колликулит).

Обследование. У лиц обоего пола включает стандарт­ное сексологическое обследование. При диагностике дис­пареунии у женщин необходимо проведение следующих

исследований: тщательный гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, определение гормонального профи­ля пациентки (половые гормоны) и бактериологическое исследование влагалищного мазка (с целью исключить ор­ганическую основу болевых ощущений); урологическое и сексологическое обследование постоянного партнера па­циентки.

Дополнительно проводится экспериментально-психо­логическое исследование для всесторонней оценки лич­ностных особенностей и характера межличностного взаи­модействия с партнером.

Лечение ставит перед собой целью уменьшение либо полное устранение болезненных ощущений при кбитусе и повышение удовлетворения от половой жизни. При вы­явлении психопатологической симптоматики, а также при наличии устойчивых гениталий проводится фармакотера­пия с использованием антидепрессантов (миансерин, флувоксамин, кломипрамин, пиразидол), транквилизаторов (альпразолам, феназепам), нейролептиков (тиоридазина гидрохлорид, сульпирид, алимемазин).

Психотерапия: техники визуализации, направленные на работу с болью и дискомфортом; гипносуггестивная те­рапия и аутотреннинговые методики, супружеская терапия для улучшения взаимоотношений между партнерами; секс-терапия и др.

А.И. Федорова (2007) предложила дифференциро­ванный подход к выбору психотерапевтического лечения. При конверсионной диспарунии она рекомендует интегративную личностно-ориентированную терапию, направ-леннуя на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушения сексуальной функции и сексуальную терапию. Поскольку большая часть встречающихся кон­фликтов является результатом нарушений психосексуаль­ного развития, психотерапевтическая работа предполагает их коррекцию. Она проводится в виде информационно-разъяснительных и психотерапевтических бесед, а также путем формирования позитивного опыта при смодели­рованном прохождении пропущенных или искаженных стадий психосексуального развития, в том числе во время секстерапевтических упражнений. Должен учитываться часто встречающийся позитивный и противоречивый лич-

ностныи смысл диспареунии, определяющий низкую мотивацию к коррекции болезненных сексуальных контактов в связи с их «вторичной выгодой».

Основные цели сексуальной терапии: приобретение позитивного опыта сексуальных контактов, выработка оптимального стереотипа интимных отношений, принося­щих удовольствие, обучение партнеров выражению сексу­альных чувств и желаний, нахождению приемлемого для обоих компромисса. При первичной диспареунии (с самого начала половой жизни) у молодых женщин с задержками психосексуального развития сексуальная терапия должна носить максимально развернутый характер, включая ме­роприятия, направленные на ознакомление с функцией и строением гениталий, адаптацию к вагинальному проник­новению. У женщин старшей возрастной группы с диспареунией, развившейся на фоне неадекватной сексуальной техники, нарушений полового влечения, оргазмической дисфункции, чаще используются стандартные методики чувственного фокусирования, генитального услаждения, «необязывающего» коитуса (Х.С. Каплан, 1994; И. Кемпер, 1994). В случаях развития диспареунии на фоне абсолют­ной аноргазмии и связанного с ней неосознанного отказа от половой жизни, не вызывающей приятных ощущений, используется вибротерапия. Она демонстрирует пациент­кам их сексуальные возможности и создает мотивацию к терапии.

При психосоматической диспареунии, по мнению А.И. Федоровой (2007), ведущая роль принадлежит интегративной личностно-ориентирован-ной психотерапии, направленной на выявление связи между психическими факторами и диспареуническими болями, на укрепление уверенности в себе, восполнение женской идентичности, получение эмоциональной поддержки и выработку новых способов эмоциональных проявлений, а также включаю­щая в качестве компонентов телесно-ориентированную и сексуальную терапию. В случае выявления патологических изменений в гениталиях лечение проводится при совмест­ном участии сексолога и гинеколога. При проведении пси­хотерапии акцент делается на проблемах раннего детства, определенных аспектах взаимоотношений с родителями, повлиявших на характер психосексуального развития, от-

ношение к телесности, к сексуальным аспектам жизни и коммуникации с мужчинами. В поле внимания удержива­ют отношение к собственной женственности, к получению удовольствия вообще и в интимных контактах с партнером в частности и т. д. Целью такой работы является обеспе­чение восполнения развития женской идентичности, по­степенное приобретение более конструктивных и гибких форм обращения с собой и партнером, которые лишат диспареуническое поведение его функциональной ценно­сти. Эффективными путями терапевтической поддержки и восстановления контакта женщин, страдающих психосо­матической диспауренией со своим телом, трансформации болезненных телесных паттернов, знакомства с новыми способами эмоциональных проявлений являются телесно-ориентированная терапия и сексуальная терапия.