Определение целей терапии и заключения терапевтического контракта

Практическое занятие №5

Тема: Изучение исторических параметров семьи (4 часа)

Вопросы темы:

1. Исторические параметры функционирования семейной системы: семейная история, семейный сценарий.

2. Исторические параметры функционирования семейной системы:семейный миф, семейная легенда

3. Методы диагностики семейной истории.

Практические задания:

1.Постройте генограмму своей семьи в трех поколениях. В парах (тройках) на занятии обсудите её и выясните следующие моменты:

- прослеживаются ли в семейной истории повторы (паттерны поведения, события в определённом возрасте, профессиональная деятельность и прочее);

- какие элементы семейных отношений отсутствуют (например, никто не разводился или нет бездетных семей).

2.В тройках проведите диагностическое интервью Черникова А.В. (см. приложение 3)

3.На примере уже изученной семьи заполните диагностическую карту, предложенную Хамитовой И.Ю. (см. приложение 4).

4.Прочитайте статью Олифирович Н.И. «Что прячется в семейном шкафу, или нежеланное наследство». Обсудите особенности работы с семейной историей, семейными мифами.

Литература:

1. Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. // Основные направления современной психотерапии. М.: Когито-Центр, 2000.

2. Олифирович, Н. И. Семейные кризисы: феноменология, диагностика, психологическая помощь / Н. И. Олифирович, Т. А. Зинкевич-Куземкина, Т. Ф. Велента. – СПб. : Издательство «Речь», 2005.

3. Олифирович, Н. И. Что прячется в семейном шкафу, или нежеланное наследство [Электронный ресурс] // Н.И. Олифирович / Режим доступа: http://www.b17.ru/article/nezhelannoe_nasledstvo/

4. Системная семейная психотерапия / Под. ред. Э. Г. Эйдемиллера. – СПб. : Питер, 2002.

5. Уорден, М. Основы семейной психотерапии / М. Уорден – 4-е междунар. изд. – СПб. : Прайм-ЕВРОЗНАК, 2005. – 256 с.

6. Хамитова, И.Ю. Диагностика семьи. Инструкция по применению // И.Ю. Хамитова / Журнал практической психологии и психоанализа. Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций.– 2004 г. – № 4.

7. Хамитова, И.Ю. Межпоколенные связи: влияние семейной истории на личную историю ребенка [Электронный ресурс] / И.Ю. Хамитова // Журн. практ. психологии и психоанализа. – 2003. – №4 – Режим доступа : http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2817.

8. Черников, А. В. Системная семейная терапия : Интегративная модель диагностики / А. В. Черников. – М. : «Класс», 2001.

9. Шутценбергер, А.А. Синдром предков / А.А. Шутценбергер. – М., 2001. – 240 с.

Приложение 3.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ СОСТОИТ ИЗ ТРЕХ СТАДИЙ (ЧЕРНИКОВ, 1997):

1. Социальная стадия (терапевт встречается с семьей, создает ей комфортную обстановку в кабинете, устанавливает контакт с каждым членом семьи).

2. Проблемная стадия (семья рассказывает о своих проблемах):

• каждый член семьи высказывает свою точку зрения;

• групповая дискуссия между членами семьи;

• выяснение подробностей, касающихся проблемы.

3. Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта.

Рассмотрим более подробно задачи, встающие перед терапевтом на каждой из стадий оценочного интервью.

Социальная стадия

На всех стадиях интервью важно, чтобы присутствующие члены семьи были вовлечены в общую работу, особенно это касается социальной стадии, где терапевт должен установить контакт с каждым членом семьи и начать формирование терапевтических отношений с семьей.

Когда члены семьи входят в кабинет терапевта, важно, чтобы они имели возможность спонтанно рассесться, как каждый из них хочет. Порядок, в котором они садятся, представляет собой своеобразный мини-тест на структуру семьи и может быть использован при создании терапевтических гипотез.

Обычно в начале встречи терапевт представляется и просит каждого назвать свое имя. При этом лучше, если терапевт получит ответ от каждого члена семьи: таким образом он определяет терапевтические взаимоотношения как ситуацию, в которую вовлекаются все, где важно участие всех без исключения.

Далее терапевт задает «социальные» вопросы про семью, одновременно используя техники присоединения и установления контакта. Терапевт спрашивает, кто живет с ними вместе и, соответственно, все ли присутствуют на сессии; каков возраст членов семьи; стаж брака, область профессиональных занятий, учатся ли дети в школе и чем они увлекаются и т. д.

Иногда уже на социальной стадии полезно составить упрощенную генограмму трех поколений семьи, которую можно дополнять потом, в ходе терапии.

Уже на социальной стадии интервью, еще не задавая вопросов о том, что привело к нему семью, семейный терапевт начинает активно собирать информацию о проблемных зонах семьи, используя наблюдение.

Терапевт должен отметить настроение, с которым члены семьи входят к нему в кабинет. Важно замечать, кто в семье пытается привлечь его на свою сторону даже на стадии знакомства. Если один из членов семьи слишком дистантен, то, может быть, потребуется больше усилий, чтобы вовлечь его в работу.

Проблемная стадия

Проблемная стадия начинается тогда, когда терапевт задает вопрос о причине прихода на консультацию и просит обрисовать проблему. Опрос о проблемах имеет два важных аспекта:

а) кого терапевт спрашивает о проблеме;

б) как он это делает.

Когда терапевт переходит к проблемной стадии, он может обращаться к семье как к группе или вести разговор с каждым членом семьи поочередно. И тот и другой способ важен и служит определенной цели. Терапевт всегда стоит перед следующей дилеммой: ему важно дать высказаться каждому члену семьи, но, с другой стороны, ему также важно не передать семье контроль над встречей и выяснить все то, что его интересует.

Важное измерение, которое терапевт должен учитывать, — это семейная иерархия. Чтобы получить мандат на работу с семьей, терапевту необходимо заручиться согласием наиболее авторитетного члена семьи, иначе семья больше не придет к терапевту, как бы эффективно он ни работал с идентифицированным пациентом.

Терапевт выслушивает позицию каждого члена семьи без комментариев, интерпретаций и не стараясь на этой стадии переменить точку зрения на проблему. Он может задавать некоторые уточняющие вопросы, но в этой точке интервью терапевту, прежде всего, важно получить версии проблемы от самих членов семьи. Проблемную стадию оценочного интервью предлагается разделять на три этапа, каждому из которых соответствует свой способ сбора информации.

1. Каждый член семьи высказывает свою точку зрения

2. Групповая дискуссия между членами семьи

Когда члены семьи высказали свой взгляд на проблему, обычно выявляется несогласие между ними и спонтанно возникает групповая дискуссия. Терапевт на этой фазе отстраняется и дает им возможность поговорить друг с другом, продолжая нести в целом ответственность за сеанс. Для терапевта это удобная возможность выйти на короткое время из системы и понаблюдать за семейной коммуникацией со стороны: как члены семьи обсуждают проблему, кто кого поддерживает, кто кого прерывает и чье слово весомей.

3. Выяснение подробностей проблемы

В этой фазе проблемной стадии терапевт максимально активен. Он уже накопил некоторую информацию путем наблюдения и выслушивания членов семьи, теперь ему нужно исследовать проблему с разных сторон.

Терапевт в этой фазе использует больше закрытых вопросов, требующих короткого однозначного ответа. Он запрашивает дополнительную информацию по генограмме; прослеживает цепочки взаимодействий, поддерживающих проблему; пытается выяснить всевозможные расхождения в мнениях членов семьи.

Определение целей терапии и заключения терапевтического контракта

Терапевту важно не только расспросить семью о проблемах, но и узнать, какие особые цели семья ставит перед собой. Что члены семьи хотят изменить в первую очередь и какие минимальные сдвиги в решении проблемы они смогут заметить? Как будет выглядеть результат, когда терапия закончится?

Заключается контракт на дальнейшую работу. Обговаривается примерное количество встреч и как часто они будут проходить, совместно обсуждаются и формулируются цели работы. Терапевт объясняет, как будут протекать совместные встречи, и продолжает повышать мотивацию семьи работать. Он должен также договориться, будет ли семья приходить вся целиком, или только супруги, или другие релевантные подсистемы. Иногда понадобится организовать индивидуальные консультации с какими-то членами семьи. Варианты могут быть самые разные, но приоритет остается за совместными встречами. На этой стадии обговаривается также, кто из отсутствующих членов семьи должен присутствовать в следующий раз. Основным правилом является, что на семейную терапию стараются пригласить всех проживающих вместе членов семьи или, по крайней мере, членов ядерной семьи. Иногда терапевт может решить, что необходимо присутствие и других людей, например разведенного супруга или бабушки, проживающей отдельно.

Диагностическая фаза терапии должна прояснить семейную структуру и обеспечить некоторые соглашения между терапевтом и семьей о природе проблем и целях терапии. Для терапевта важно понять проблему целостно и сформулировать ее так, чтобы с ней можно было что-то сделать.

Одним из вариантов окончания диагностической фазы является экспертное заключение терапевта о проблемах семьи. Это заключение формулируется в виде позитивной коннотации и включает положительную оценку действий всех членов семьи: эти действия направлены на выживание семьи, хотя, может быть, для этого используются не самые лучшие средства (. Особо переформулируется значение симптоматического поведения и рассматриваются его функции в семейной системе. Терапевт отмечает, что, если оно сразу прекратится, семья окажется в опасности, и потому важно найти другие, несимптоматические варианты решения задач жизненного цикла. Такое переопределение, если оно правильно выполняется и адресуется к реальности, уменьшает негативное восприятие семьи и создает более адекватное, в плане изменений, отношение к проблемам. На основе заключения терапевт может дать семье парадоксальное предписание не меняться до следующей встречи.

Другим вариантом окончания диагностической фазы может быть совместный контракт о дальнейшей работе. Терапевт может также убедить семью к следующему разу выполнить определенные задания. Как правило, в начале терапии предлагаются более простые задания, например, по наблюдению и регистрации времени возникновения симптома.

Информацию, полученную от семьи на первой встрече, удобно обрабатывать с помощью карты структурирования информации о семейной системе, выдвижения гипотез и планирования терапии (Черников, 1997).

На вторую встречу терапевт приходит уже с рядом гипотез о семейной системе, продумав возможные варианты развития терапевтических отношений. Второе интервью посвящено знакомству с другими членами семьи, организации групповой семейной дискуссии, дальнейшему выяснению подробностей проблемы в том порядке, как это описано.

Карта структурирования информации о семейной системе, выдвижения гипотез и планирования терапии

1. Повод обращения. Кто направил.

2. Описание проблемы и желаемых изменений словами клиентов (метафоры клиентов).

3. Генограмма семейной системы.

4. Данные из истории семьи.

А) Важные события, модели функционирования и взаимоотношений в семьях прародителей идентифицированного пациента (IP).

Б) Важнейшие события ядерной семьи IP. Структурирование ключевых событий вдоль временной оси.

5. Стадия жизненного цикла семьи. Важнейшие задачи и проблемы, стоящие перед семьей.

Гипотеза о том, почему семья пришла на прием к специалисту именно сейчас.

6. Структура семьи в настоящий момент (сплоченность, иерархия, границы).

A) Порядок рассаживания на приеме.

Б) Распределение по комнатам в квартире.

B) Данные тестов (если они проводились, см. главу 4), важная информация о семейной структуре из интервью и наблюдения за семьей.

Г) Терапевтическая гипотеза о структуре семьи/ включая возможное маневрирование семейной системы между состояниями.

7. Взаимодействие членов семьи.

A) Индивидуальные поведенческие паттерны и модели функционирования. Способы влияния членов семьи друг на друга.

Б) Взаимодействие на приеме.

B) Отмеченные семейные правила, регулирующие коммуникацию.

Г) Испробованные средства в решении проблемы.

Д) Найденные ранее решения проблемы, то есть то, что помогало. Исключения из проблемной ситуации.

Е) Составление поведенческих последовательностей. «Порочный круг», включающий симптоматическое поведение членов семьи. Циркулярные гипотезы.

8. Функции симптоматического поведения в семейной системе. Опасности изменений для членов семьи.

9. Дополнительные гипотезы.

10. Планирование терапии.

11. Цели терапии.

12. Возможные этапы терапии и промежуточные цели.

13. Возможные терапевтические процедуры, задания и упражнения.

Начало терапии. Окончание терапии

Приложение 4.

А. План сбора данных по семейной истории:

1. Состав ядерной семьи. Здесь указывается: пол, возраст, имена, профессии, места учебы членов семьи.

2. Взгляд членов семьи на предъявляемую проблему, в частности, их представление о времени начала текущих симптомов, а также об истории проблемы.

3. Сбор информации о ядерной эмоциональной системе:

• Когда, где и как состоялась встреча будущих супругов. Как они ухаживали друг за другом. Какие происходили значимые события в тот период;

• Кто был инициатором заключения брака. Когда, где и как состоялось заключение брака. Кто на нём присутствовал. Каковы были отношения членов родительских семей.

• Значимые события в ядерной семье со времени заключения брака: переезды, болезни, рождение детей, смерти, разводы, смены работы.

4. Затем переходим к выяснению состава расширенной семьи. Здесь отмечаются: пол, возраст, имена, профессии, места учебы членов расширенной семьи.

5. Сбор информации о расширенной семье:

• У каждого из супругов выясняется, какие существенные события произошли в период после оставления им родительского дома и до вступления в брак.

• Выясняются паттерны, характерные для личной жизни, профессионального развития, получения образования.

• Значимые события в обеих родительских семьях до и после ухода из дома члена рассматриваемой ядерной семьи.

• Семейные истории сиблингов.

• Отношения родителей - их встреча, брак, значимые события их жизни.

• Построение генограммы для родительских семей мужа и жены.

Б. Анализ собранной информации:

1. Развитие симптома в ядерной семье, его первое проявление и хронология. Кто является носителем симптома. Чувства и фантазии членов семьи, касающиеся начала проявления симптома. (Имейте в виду, что при быстром развитии симптомов вполне вероятно, что они есть реакции на некие нарушения в расширенной семье. В этом случае прогноз хороший. Если симптомы развиваются медленно, в течение долгого времени, они обычно происходят от дисфункции в ядерной семье, формировавшейся в течение долгого времени.)

2. На какой стадии жизненного цикла находится ядерная семья. Боуэн выделяет следующие стадии семейного цикла: брак; рождение ребенка; полная ядерная семья (когда все дети уже родились); стадия ухода детей из дома (от ухода первого ребенка до ухода последнего); старость; смерть. Для каждой стадии характерны свои значимые треугольники.

3. Эмоциональные процессы в ядерной семье. Опишите и проанализируйте отношения между членами семьи и какае способы защиты от близости они используют (дистанцирование, конфликт, проекции, гипер или гипофункционирование).

4. Стрессоры семьи. Узловые события (существенные для хода жизни межпоколенческой семейной системы - точки скопления феноменов, вследствие которых семейная система может стать более открытой, или более закрытой, или разрушиться), активизирующие тревогу в семейных полях (ядерной и расширенной эмоциональных системах). Возможные узловые события: рождение ребенка, поступление в школу, смена школы, переезд семьи, супружеская сепарация, развод, повторный брак, стресс на работе, безработица, физические травмы, болезнь, смерть.

5. Эмоциональная реактивность. Как семья реагирует на стрессоры, какое количество и интенсивность симптомов при этом присутствует.

6. Адаптивность семьи. Приспособляемость семьи напрямую связана со степенью дифференциации семьи. Здесь важно соотношение между стрессорами, действующими на семью, и реактивностью семьи. Например, если семья подвергалась большим стрессам, но имеет малую реактивность, то это говорит о высокой степени дифференциации. Если немного стрессоров, но большая реактивность, то это - низкий уровень дифференциации.

7. Стабильность и целостность расширенной семьи. Уровень функционирования расширенной семьи. Доступность расширенной семьи для ядерной семьи.

8. Эмоциональные разрывы. Количество незавершённых эмоциональных привязанностей в ядерной и расширенной семьях. В каких формах (эмоциональное или физическое дистанцирование) выражается эмоциональный разрыв. Чем больше эмоциональный разрыв с родительской семьей, тем больше симптомов возникает в ядерной семье

9. Паттерны и темы, присутствующие в семейных полях. Паттерны и основные события в ядерной и расширенной семьях взаимосвязаны. Здесь анализируем, что общего существует в ядерной и расширенной семьях: типология симптомов, конфигурация слияний и эмоциональных разрывов, значимые треугольники, эмоциональные процессы, процессы проекции, корреляция значимых событий.

10. Уровень дифференциации семьи. (Имейте в виду, чем ниже общий уровень дифференцированности в семье, тем чаще и интенсивней проявляется феномен эмоциональных волн, то есть ряд тревожащих узловых событий, "пронизывающих" семейную систему).

11. Фокус в терапии. Существует две клинические цели:

• Снижение тревоги, ведущее к облегчению симптома. (Имейте в виду, чем ниже уровень дифференцированности, тем труднее мотивировать индивида к работе над базовым личностным изменением - он больше живет в мире чувств, чем в мире мыслей. У него выше эмоциональная зависимость от других и слабее способность пожертвовать сиюминутным комфортом ради достижения нового понимания).

• Долгосрочное стремление повысить базовый уровень дифференциации.

Определитесь, какой из этих фокусов вы выберете для этой семьи.

12. Прогноз. Основываясь на обследовании эмоциональных факторов, как вы оцениваете результат для денной семьи.

• Прогноз хуже всего, когда весь процесс проекции сосредоточен на одном ребенке или у одного из супругов развивается болезнь (это свидетельствует об интенсивности процесса проекции);

• Прогноз ухудшается в том случае, если семья выражает свою недифференцированность посредством лишь одного механизма;

• Если присутствуют все механизмы (эмоциональные процессы), и каждый из них не столь фиксирован, и это указывает на лучший прогноз изменений;

• Наилучший шанс радикальных изменений имеется при наличии потенциала открытой коммуникации и наличии отношений с родительской семьей.

Карта первичного приёма

Состав семьи (вся семья в целом) ____________________________________________________

_________________

Повод обращения__________________________________________________________________

Кто направил______

Описание проблемы (со слов клиентов)________________________________________________

__________________

__________________

Идентифицированный пациент_______________________________________________________

Структурные параметры

Характеристики подсистемы родителей________________________________________________

__________________

Характеристики детской подсистемы__________________________________________________

__________________

Семья с точки зрения сплоченности ____(подчеркнуть)__________________________________

_____________Разобщённая, Раздельная, Связанная, Запутанная__________________________

Семья с точки зрения гибкости ____(подчеркнуть)______________________________________

_____________Ригидная, Структурированная, Гибкая, Хаотичная_________________________

Особенности иерархия______________________________________________________________

__________________

Внешние границы__________________________________________________________________

__________________

Внутренние границы________________________________________________________________

__________________

Ролевая структура семьи____________________________________________________________

__________________

__________________

Стадия жизненного цикла и успешность её прохождения_________________________________

__________________

__________________

Характер структурных проблем ___________(подчеркнуть)_______________________________

_______________межпоколенные коалиции, реверсия иерархии___________________________

тип несбалансированности семейной структуры________________________________________

Динамические параметры

Особенности коммуникации членов семьи_____________________________________________

__________________

__________________

__________________

Способы, используемые идентифицированным пациентом для поддержания в семье

желательных паттернов взаимодействия_______________________________________________

__________________

__________________

Семейные правила_________________________________________________________________

__________________

Семейные мифы___________________________________________________________________

__________________

Стабилизаторы ____

__________________

История проблемы_________________________________________________________________

__________________

__________________

__________________

Предыдущие попытки решения_______________________________________________________

__________________

__________________

Определение целей психотерапии_____________________________________________________

__________________

__________________

__________________