Типы взаимоотношения врача и больного
Ведущую роль во взаимоотношениях врача и больного, как свидетельствуют многочисленные работы, посвященные изучению данной проблемы, играют личностные и характерологические качества, определяющие их поведение, мотивации деятельности врача, ожидания пациента. Многие качества, необходимые для успешной работы врача, включаются в понятие «профессионализма». Обращение больного к врачу обусловлено стремлением получить качественную медицинскую помощь. При выборе врача он имеет определенную свободу (за исключением ургентных случаев, когда тяжелое общее состояние не дает ему такой возможности) и опирается при этом на свои представления об «идеальном враче», сведения о конкретном враче, полученные из различных источников (реклама, советы родных, знакомых и т.д.), профессиональный статус врача (заведующий отделением, профессор, врач высшей категории). Известный французский психоаналитик Ж.Лакан выделил пять характеристик врача, влияющих на выбор его пациентом и взаимоотношения между врачом и пациентом: 1) пол; 2) возраст; 3) национальность (раса); 4) вероисповедание; 5) сексуальная ориентация. Чаще всего «идеальный врач» для пациента — это врач старше его по возрасту, одного с ним пола и одной сексуальной ориентации. Факторы национальности и вероисповедания имеют меньшее значение.
Как при свободном выборе врача, так и при отсутствии такой возможности, отношение к врачу пациента во многом определяется психологической установкой последнего, которая может быть адекватной, позитивной и негативной.
Адекватная установка основана на принятии пациентом личности врача, включая как положительные, так и отрицательные качества.
Позитивная установка выражается в полном доверии врачу, готовности выполнять все его назначения и рекомендации и отрицании у него каких-либо недостатков. Примерами такого отношения могут служить популярные, на основании общественного мнения, врачи и так называемые народные целители, создавшие себе рекламу при помощи средств массовой информации.
Негативная установка выражается в неприятии личности врача, недоверии к нему и нередко в отказе от дальнейшего сотрудничества при проведении лечебно-диагностических мероприятий.
Психологом и психотерапевтом В.А.Ташлыковым были систематизированы качества, которые пациенты наиболее часто включают в «образ идеального врача»: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее — чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Им же описаны четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: сопереживающий — эмоционально «нейтральный»;директивный — недирективный.
Сопереживающего врача отличают наличие эмпатии, способность сопереживать, разделять психологические проблемы пациента. Врача такого типа предпочитают больные с гипертимными чертами характера, эмоционально неустойчивые, сенситивные. Издержкой контакта подобных личностей может стать эмоциональное влияние больного, который навязывает врачу свою концепцию болезни.
Эмоционально-нейтральный врач дистанцирован от глубинных переживаний пациента, ориентирован на симптомы болезни и предпочитает технократический подход к лечению больного. Наиболее приемлемым подобный тип врачебного подхода является для интравертированных личностей и шизоидов.
Директивный тип отношений основан на авторитарно-директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию. Директивный врач не допускает дискуссий с пациентом по поводу диагноза и методов лечения, исключает сомнения в своих профессиональных возможностях, склонен давать реакции раздражения в ответ на критику пациентом его действий. Уверенность врача в своих действиях повышает его рейтинг в глазах больного. Особенно это важно для больных с психастеническими чертами, которым свойственны тревожная мнительность и педантизм. Четко расписанные назначения и рекомендации, график приема лекарств, сроки лечения, дозировки помогают таким больным приобрести веру в эффективность лечения и благоприятный исход заболевания. Доминирование врача надэмоционально незрелыми, инфантильными, внушаемыми пациентами приводит к их пассивности, зависимости от врача. Уверенность врача в своих действиях не должна перерастать в самоуверенность. Врач должен быть готов признать свои ошибки и скорректировать, при необходимости, свои действия. Замечено, что хороший врач чаще, чем плохой, сомневается и прибегает к совету коллег или консультантов.
Недопустимо принуждение больного к согласию на то или иное лечение, включая хирургические вмешательства, даже если врач совершенно уверен в его необходимости. Больной имеет право определять свою собственную судьбу. Отказ больного от предлагаемого метода лечения, зафиксированный в письменной форме, освобождает врача от юридической ответственности за неоказание помощи. Однако многие специалисты относятся к подобным случаям как к врачебным ошибкам, ценой которых является человеческая жизнь. Как показывает практика, отказы больных от лечения, как правило, не являются категорически окончательными. Многие больные меняют первоначальное решение и соглашаются на предлагаемую врачом терапию. В таких случаях задача врача — по возможности, убедить пациента согласиться на необходимую терапию, предоставив ему истинную информацию о сути лечебных мероприятий, шансах на улучшение, риске осложнений и т.д.
Взаимоотношения с больным врача недирективного психологического типа основаны на принципе партнерства. Уважая личность пациента, врач стремится помочь последнему реализовать все свои возможности в борьбе с болезнью, побуждая его к активности и нейтрализуя негативные эмоциональные проявления. При этом лечебные установки больному даются не в виде руководящих указаний или «лобовых» рекомендаций, а косвенно, не игнорируя точку зрения больного. Но, помогая больному, поддерживая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, необходимо быть осторожным
в беседах, пояснениях, прогностических суждениях и рекомендациях, чтобы исключить ятрогению.
Не следует идти на поводу у пациентов. Встречается пассивнооборонительная форма общения с пациентом, свойственная некоторым врачам с тормозимыми чертами характера, а также врачам, недостаточно заинтересованным в профессиональной деятельности. Она заключается в «соглашательстве» с больными, предлагающими назначить им то или иное обследование или терапевтическое средство. Подобная форма общения врача с пациентом не способствует эффективности медицинской помощи. При неблагоприятном течении заболевания или осложнениях доверие и уважение больного к такому врачу будут подорваны навсегда.
Л.Н.Лежепековой и Б.А.Якубовым (1977) была предпринята попытка установить связь между личностными реакциями пациентов на заболевание и отношением их к врачу. Они различают:
а) содружественную реакцию, когда больные с первых дней заболевания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное доверие лечащему врачу;
б) спокойную реакцию, при которой больные аккуратно выполняют все назначения врача и адекватно реагируют на все его указания;
в) неосознаваемую реакцию, которая в ряде случаев играет роль психологической защиты;
г) следовую реакцию: несмотря на благополучное разрешение заболевания, пациенты пребывают в состоянии болезненных сомнений, ожидания рецидива болезни;
д) негативную реакцию, характеризующуюся тем, что больные, находясь во власти предубеждений, тенденциозно относятся к лечащему врачу и медицинскому персоналу;
е) паническую реакцию, при которой пациенты охвачены страхом, легко внушаемы;
ж) разрушительную реакцию с неадекватным поведением, игнорированием всех указаний лечащего врача.
Наряду с образом «идеального врача» в представлении больных, проводилось изучение и образа «идеального пациента» в понимании врачей. Среди предпочтительных выделены следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в способностях и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблемы и жалобы, отсутствие ипохондрии. Несмотря на некоторую разнородность приведенных характеристик, они свидетельствуют о том, что многие врачи склонны к директивному стилю отношения к больному.
Особое место в клинической практике врача занимают случаи, когда пациентами являются его коллеги или родственники. Бытует мнение, основанное на опыте, что течение заболеваний у пациентов-врачей часто более тяжелое или атипичное, а также, что многие врачи умирают от «своих» болезней, т.е. от тех, которыми они занимаются в силу своей специальности.
Лечащие врачи не всегда задумываются о том, что у заболевшего врача такая же психология, как у всех больных. Поэтому меньше внимания уделяют психологической работе с ним, не всегда настойчиво придерживаются выбранной лечебной тактики, учитывая мнение и просьбы больного коллеги. Однако внутренняя картина болезни пациента-врача может существенно усложняться за счет переживаний, связанных с профессиональными знаниями, вследствие чего концепция болезни весьма далека от реальности. Нередко у больных врачей имеют место различные виды гипонозогнозии, вплоть до анозогнозии, обусловленные механизмами психологической защиты, реже встречается гипернозогнозия. Поэтому серьезно заболевшему врачу не следует заниматься самолечением, а необходимо обратиться к соответствующему специалисту и довериться ему. Лечащий же врач, даже если его пациентом является академик от медицины, должен всесторонне оценить соматическое и психологическое состояние больного, не идти у него на поводу, а действовать в соответствии с ситуацией, опираясь на свои знания и опыт.
В медицине существует неписанное правило: не лечить и не оперировать самому близких родственников (за исключением неотложных лечебных мероприятий и абсолютно ясных, легких случаев).
Это объясняется возможностью формирования ложной концепции болезни под влиянием эмоциональных переживаний и механизмов психологической защиты у самого врача, которые блокируют рациональный подход к диагностике и лечению, что может привести к нежелательным последствиям.
ЛИТЕРАТУРА
1.Андреева Г.М. – Социальная психология.- М.2004.
2.Введение в психологию / Под общ. ред. проф. Петровского А.В. – М., Изд. Центр «Академия»,1996.
3. Клиническая психология /Под ред. М.Перре, У. Бауманна. – СПб.:Питер, 2007.
4. Леонтьев А. А. Психология общения. М., 1997.
5. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. М., 1975.
6. Ломов Б.Ф. Общение и социальная регуляция поведения индивида // Психологические проблемы социальной регуляции поведения. М., 1976.
5. Лурия А.Р. Язык и мышление. – М., 1979.
6. Лакосина Н.Д.,Сергеев И.И., Панкова О. – Клиническая психология.- М.: МЕДпресс-информ, 2003.
7.Маклаков А.Г. – Общая психология. – СПб.: Питер, 2002.
8. Основы психологии: в помощь студентам – иностранцам: в 2-х ч., Ч.1. Краткий конспект лекций / сост. Лазуренко Е.А.. К.,2003.
9.Основы психологии: в помощь студентам – иностранцам: в 2-х ч., Ч.2. Практикум / сост. Лазуренко Е.А.. К.,2003.
10. Психология (словарь) / Под ред. Петровского, Ярошевского. – М., 1990.
11. Рубинштейн С.Л. – Основы общей психологии. – М., Педагогика,1989.