Нарушения зрительно-конструктивной деятельности

Наиболее высоким уровнем в иерархии перцептивных процессов выступает уровень пространственных представлений об объектах окружающего мира и их взаимодействии. В зрительно-перцептивных процессах он реализуется в зрительно-пространственном восприятии и зрительно-конструктивной деятельности.
В различных нейропсихологических исследованиях было показано, что так же, как и у взрослых, у детей нарушения пространственных представлений проявляются неодинаково при поражениях правого и левого полушарий.
На примере нарушений зрительно-конструктивной деятельности при очаговых поражениях мозга в детском возрасте можно выявить те же основные закономерности, которые наблюдаются и у взрослых, а также указать на специфику этих нарушений у детей (Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста, 2001; Манелис Н. Г., 1997, 1999; Семенович А. В., 2002; Семенович А. В., Умрихин С. О., 1998; Семенович А. В., Цыганок А. А., 1995; Ченцов Н. Ю., 1983).
При анализе нарушений зрительно-конструктивной деятельности принято учитывать ряд параметров: стратегию зрительно-пространственной деятельности, выраженность нарушений структурно-топологических, координатных, метрических и проекционных представлений.
Выделяют три основные стратегии копирования:

1) целостную;
2) поэлементную (фрагментарную);
3) хаотичную.

Две первые стратегии считаются нормальными в любом возрасте, в том числе и у взрослых; а использование хаотичной стратегии нетипично для здоровых детей старше 5 лет. Известно, что различные виды распада нормативной стратегии копирования у взрослых говорят о дисфункции правого полушария. У взрослых нарушения стратегии выступают всегда в достаточно мягкой форме, только у незначительного числа больных они полностью дезорганизуют процесс. А у детей само формирование стратегии протекает до 10–12 лет. Это приводит к тому, что любое нарушение пространственных стратегических параметров полностью деформирует всю деятельность в целом. При оценке стратегии важно отметить ее направление. В норме у правшей оно зафиксировано в положении слева направо.
При дефиците структурно-топологических представлений разрушается целостный образ предмета, его части и целое смещаются относительно друг друга. У взрослых структурно-топологические ошибки возникают только при поражении правого полушария. Нарушения топологических представлений у детей (после 6–8 лет) так же, как и у взрослых больных, отмечаются преимущественно при поражениях правого полушария.
Координатные ошибки проявляются в неправильном верхне-нижнем и право-левом расположении объекта и его деталей в пространстве. Одна из наиболее характерных ошибок при этом – реверсия (зеркальное переворачивание стимула при рисовании, копировании, написании букв и цифр). У детей так же, как и у взрослых, координатные представления нарушаются при поражении и правого и левого полушария.
Метрические ошибки проявляются в неправильных оценках расстояний, углов и пропорций, в несоблюдении соответствия величин отдельных элементов рисунка или копируемого объекта, например, при изображении фигуры Тейлора, в нестыковке линий и точек пересечения. Метрические ошибки у взрослых говорят о поражении правого полушария. У детей после 8–9 лет они также свидетельствуют о недостаточности правого полушария.
Дефицит проекционных представлений проявляется в трудностях передачи трехмерности объекта на плоскости – изображение объектных пространственных свойств предмета заменяется рисунком его в ортогональной проекции; дефицит имеет место и при воспроизведении его невидимого контура. У детей, как и у взрослых, проекционные ошибки наблюдаются одинаково часто и при поражениях правого, и при поражениях левого полушария (необходимо учитывать, что у здоровых детей, по данным литературы, только к 10 годам появляются устойчивые проекционные представления при копировании, а в самостоятельном рисунке этот срок отодвигается до 12 лет). Но существует тип ошибок, связанных с недостаточностью проекционных представлений, специфичный для дисфункции правого полушария. Изображая и копируя трехмерные объекты, такие больные не используют общепринятые приемы передачи перспективы, но воспроизводят отдельные их стороны (грани) в развернутом виде, как бы «распластывая» объект на плоскости.
Нарушения в зрительно-конструктивной деятельности проявляются неодинаково при поражениях левого и правого полушарий (межполушарные различия) и при разных внутриполушарных локализациях очага повреждения.
При поражениях левого полушария рисунки детей отличаются схематичностью, недостатком конкретных деталей изображения, отдельными пространственными неточностями. При этом копирование выполняется лучше, чем самостоятельный рисунок.
Дети с поражениями правого полушария испытывают существенные трудности при воспроизведении пространственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его отдельных частей. Иногда их рисунки характеризуются разорванностью, образ фигуры распадается на отдельные фрагменты. Копирование нарушается так же, как и самостоятельный рисунок.
Нарушения рисунка зависят и от внутриполушарной локализации очага: в возрасте 5–7 лет поражения теменно-затылочных и лобно-височных систем левого полушария сопровождаются примерно равными по частоте и выраженности дефектами зрительно-конструктивной деятельности. На последующих возрастных этапах значение задних отделов левого полушария в организации этого вида деятельности увеличивается, а роль передних отделов – снижается. В старшей возрастной группе детей в организации оптико-конструктивных функций ведущая роль принадлежит теменно-затылочным зонам левого полушария.
По данным О. А. Красовской, нарушения рисунка в детском возрасте могут наблюдаться при поражениях не только кортикальных, но и глубинных структур мозга. Часто эти нарушения носят характер полного распада зрительно-конструктивной деятельности, невозможности выполнения даже простейших рисунков ни по инструкции, ни по образцу. При этом максимальной степени выраженности нарушения достигают у детей 5–7 лет. В более старшем возрасте (14–16 лет) поражения этих структур вызывают лишь очень незначительные зрительно-гностические расстройства (Красовская О. А., 1980).
Частота и степень выраженности нарушений рисунка у детей зависят не только от локализации патологического очага, но и от возраста ребенка. При поражениях левого полушария у детей 5–7 лет выраженность дефектов рисунка незначительна, но она увеличивается с возрастом и становится максимальной у больных 14–16 лет. При поражениях правого полушария, наоборот, наиболее грубые нарушения рисунка обнаруживаются в дошкольном возрасте. У 14-16-летних больных выраженность нарушений зрительно-конструктивных функций практически одинакова при поражении левого и правого полушарий мозга.
При наличии общих проявлений нарушения зрительно-конструктивной деятельности у детей и взрослых можно видеть и ряд различий. Это проявляется в неодинаковой степени включенности разных отделов мозга (левого и правого полушарий, передних и задних отделов) в осуществление зрительно-пространственной деятельности в разные возрастные периоды.
//-- * * * --//
Таким образом, нарушения перцептивных функций при очаговых поражениях мозга в детском возрасте проявляются достаточно отчетливо. По сравнению с нарушениями речевых функций выраженность этих расстройств является значительно более высокой.
Так же, как и у взрослых, нарушения зрительного восприятия и зрительно-пространственных функций у детей обнаруживаются при поражениях различных отделов мозга, но, в зависимости от межполушарной и внутриполушарной локализации патологического процесса, они носят качественно различный характер. При поражениях правого полушария эти нарушения выступают с большей частотой и имеют более отчетливую степень выраженности, чем при поражениях левого полушария.
Для поражений правого полушария в детском возрасте характерен более широкий спектр нарушений перцептивных процессов по сравнению с поражениями левого полушария. В частности, нарушения восприятия лиц, знакомой местности и другие расстройства у детей так же, как и у взрослых, обнаруживаются в основном только при правополушарных поражениях.
В сфере предметного гнозиса межполушарные различия нашли свое отражение в том, что при поражениях левого полушария преимущественно страдало восприятие схематических изображений, в то время как при правополушарных поражениях восприятие реалистических и схематических изображений нарушалось примерно в одинаковой степени.
Неравнозначная роль правого и левого полушарий в осуществлении зрительно-пространственных функций проявилась также в качественно различном характере нарушений пространственных представлений при поражениях каждого из полушарий.
Поражения правого полушария у детей, как и у взрослых, сопровождались отчетливыми нарушениями топологических пространственных представлений. В отличие от этого, при левополушарных очагах выполнение заданий, относящихся к классу топологических пространственных представлений, обычно не выходило за пределы возрастной нормы. Для поражений этого полушария у детей, как и у взрослых, были характерны нарушения не топологических, а проективных представлений и представлений о системе координат. Отличительная особенность проявления этих расстройств в детском возрасте состояла в их значительно меньшей частоте по сравнению с соответствующими показателями у взрослых больных.
В тех случаях, когда поражения правого полушария возникают на первом году жизни, они приводят к грубой патологии перцептивных процессов, которая незначительно регрессирует при дальнейшем развитии. Из этого следует, что ведущая роль правого полушария в обеспечении перцептивных процессов проявляется в онтогенезе очень рано. Это означает, что функциональная неравнозначность полушарий в обеспечении этих процессов имеет место не только у взрослых, но и у детей.
Стойкий и грубый характер нарушений зрительного восприятия, зрительно-пространственных расстройств, наблюдаемых при ранних правополушарных поражениях, свидетельствует о достаточно ограниченных возможностях левого полушария в их компенсации.
Нарушения перцептивных процессов в детском возрасте носят неодинаковый характер не только при поражениях правого и левого полушарий, но и при разных внутриполушарных локализациях повреждения мозга.
При анализе нарушений перцептивных, так же, как и речевых, функций отчетливо проявилась неодинаковая степень функциональной дифференцированности структур правого и левого полушарий. При поражениях правого полушария у детей нарушения зрительного восприятия, в частности предметного гнозиса, выступали практически равномерно независимо от внутриполушарной локализации патологического процесса. В отличие от этого, при поражениях левого полушария наличие этих расстройств достоверно коррелировало с заинтересованностью в процессе затылочной доли, зрительно-конструктивной деятельности – теменной области левого полушария.
В случае поражения правого полушария зависимость нарушения зрительно-конструктивной деятельности от внутриполушарной локализации патологического процесса проявилась у детей так же, как и у взрослых больных, но в то же время значительно менее отчетливо, чем при поражениях левого полушария головного мозга.
Наиболее выраженная особенность проявления нарушений зрительного восприятия и пространственных представлений в детском возрасте (в отличие от взрослых) состояла в том, что они отчетливо выступали не только при поражениях левого и правого полушарий, но и при поражениях срединных (диэнцефально-гипоталамических) структур. Более того, по некоторым показателям нарушения этих функций при поражениях диэнцефально-гипоталамической области выступали даже более отчетливо, чем при поражениях левого и правого полушарий.
В некоторых случаях нарушения перцептивных процессов при гипоталамо-диэнцефальных поражениях напоминали явления аномии, описанные в структуре синдрома расщепленного мозга. В тех случаях, где такие нарушения имели место, они носили характер нарушений межполушарного взаимодействия между зрительными «центрами», воспринимающими сенсорную информацию, и речевыми зонами, обеспечивающими ее вербальную оценку.
Данные о позднем созревании мозолистого тела, об отсутствии синдромов «расщепления» при ранних комиссуротомиях делают, по мнению Э. Г. Симерницкой, такую интерпретацию явлений аномии при гипоталамо-диэнцефальных поражениях в детском возрасте оправданной.
Результаты проведенного Э. Г. Симерницкой и другими авторами исследований подтверждают представление о том, что в ходе онтогенетического развития происходит изменение структуры психических функций за счет перестройки во взаимодействии различных компонентов их мозговой организации.